經心尖導管主動脈瓣置換術的圍術期護理及應用觀察

歐陽芬，吳荷玉，余文靜，趙雅楠，辜 潔，黃 穎

經導管主動脈瓣置換(TAVR)是治療主動脈瓣狹窄的微創手段，具有不停跳、創傷小、失血少等特點，已經成為極高危或無法耐受經胸主動脈瓣置換術(SAVR)病人的公認替代治療[1]。眾所周知，主動脈瓣置換是治療主動脈瓣狹窄的金標準[2]。但是隨著物質生活水平的提高和人口老年化的加重，近30%的老齡病人因高齡、心功能差或合并癥等原因不能耐受開胸手術[3]。病人若不及時進行外科手術治療，死亡率很高，1年和5年的生存率分別是60%和32%[4]。經導管主動脈瓣置換術是治療主動脈瓣狹窄的新技術，治療主動脈瓣重度狹窄安全有效[5]。對于老年病人或者合并其他慢性病不能耐受開胸手術的病人，可以滿足其需求，現將我院治療TAVR病人的治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院行TAVR手術的15例病人。根據TAVR手術團隊的評估，此團隊由我院心外科主刀教授、超聲科教授、麻醉科教授和康復科醫生組成，手術室護士配合執行。納入手術治療的標準：①癥狀性的主動脈瓣重度狹窄，平均跨瓣壓差>40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②病人有主動脈瓣狹窄(AS)導致的癥狀，且心功能分級Ⅱ級以上；③經全科醫生討論為外科開胸手術高危或禁忌；④解剖學結構適合；⑤三葉式主動瓣；⑥預期壽命超過1年；⑦外科術后人工生物瓣衰敗；⑧相對適應證：二葉式主動脈瓣伴重度鈣化性狹窄。排除標準：①病人合并急性心內膜炎或血栓；②未經處理的冠狀動脈重度狹窄；③預期壽命<12個月；④合并梗阻肥厚性心臟病。從上述要求中篩選出10例符合TAVR指證的病人，所有入選病人術前嚴格遵醫囑服藥，調整心功能和超聲心動圖，并簽署介入知情同意書。

1.2 方法 所有手術均在全身麻醉氣管插管、超聲心動圖及DSA引導下完成。病人入手術室后降將病人安全移至DSA手術床上，雙手固定于身體兩側的擱手板上，在病人雙手肘關節處建立兩條粗直靜脈通路。配合麻醉醫生穿刺橈動脈和中心靜脈，用于術中監測動脈壓、血氣分析、ACT和監測中心靜脈壓。術中常規選擇穿刺病人股動脈，在DSA造影劑的顯示下置入穿刺針和導絲，再使用合適型號的球囊擴張器對狹窄的主動脈瓣膜進行擴張，最后釋放瓣膜。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前APP移動信息訪視 隨著外科手術的發展，儀器設備的不斷更新。醫生根據病人的病情和發病特征制定符合病人的個性化手術方案，病人往往對術式缺乏了解。有研究顯示，術前訪視能在一定程度上減輕病人的心理應激反應[6]。經導管主動脈瓣置換是一種新型的微創手術治療方式，對術者的操作要求高，它不同于傳統的開胸手術，病人和家屬心理負擔重。我院采用獨特的APP移動信息術前訪視方法，在常規術前訪視的基礎上，通過觀看照片、小視頻、卡通、三維模型以及手術成功病人的案例等向病人展示手術的過程，再結合心外介入的專科特色，提高了病人對手術過程的認知能力和主觀參與性，從而增進病人對手術的理解程度，減輕病人的焦慮。

2.1.2 物品準備 需常規按照開胸手術主動脈瓣置換術準備，以防術中緊急開胸做好準備，備體外循環機和轉流人員。布類：雙夾大×3，體孔×1，大孔×1，手術衣×3。一次性用物：單極電刀、吸引器、成人套管、縫針、刀片、4、7、10號絲線、A-P膜2張、2-0上海藍8根、洗創器、注射器等。特殊縫線：0#PDS線、1-0、4-0可吸收縫線、3-0prolen線3根、6-0prolen線。提前準備好術中所需冰鹽水、一次性使用介入包和造影劑。

2.1.3 器械準備 成人體外包、冰體盆、電鋸、微創小切口拉勾、夾層小件、洗瓣專用盆。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 ①將病人平臥于DSA手術床上，左側胸部墊高約30°左右，雙手平放于身體兩側的擱手板上，并不影響術中C臂機的來回移動。分別在左右手肘關節處建立兩條18G粗而直的靜脈通路，保暖，將室溫調至22～24 ℃，床墊上墊水溫毯。檢查病人全身皮膚情況，做好壓瘡防護，在小腿處貼好負極板和體外除顫電極。 查看病人實驗室檢查結果、出凝血時間、有無貧血等，根據病人病情，遵醫囑做好血制品的準備。常規備藥，術前預防性使用抗生素及地塞米松預防感染，并根據病人體重配制肝素，遵醫囑給藥，進行全身肝素化,術中需隨時監測ACT，并告知手術醫生出凝血時間，以便及時調整肝素用量。術畢用合適劑量的魚精蛋白進行中和。②做好人員防護工作，此手術方式術中需不斷透視和造影，手術人員需全程穿鉛衣配合，因此巡回護士應提前準備好鉛衣，含鉛圍脖及鉛帽，約10件左右，并檢查手術間門處于關閉狀態，非手術相關人員禁止進入。③準備冰水、無菌生理鹽水及顯微眼科器械進行Venus瓣膜的清洗。另鋪置無菌器械臺，打開洗瓣專用盆和碗，小碗倒常溫生理鹽水，盆里倒冰生理鹽水，用顯微剪刀、顯微鑷子進行微創瓣膜的清洗。

2.2.2 器械護士配合 提前30 min洗手上臺，按照開胸手術準備用物，備好皮鉗3把，梭子、軟管以便術中緊急插管轉流，并按照規范清點器械。 配合手術醫生消毒鋪巾，沿右側腹股溝切開皮膚，顯露股動脈，6-0滑線荷包縫合，束管備用。沿左側肋緣切開皮膚，逐層暴露，用2-0上海藍懸吊胸膜，大約8針左右，暴露心臟包膜，用3-0滑線穿絨墊片荷包縫合，并束長軟管。在食管超聲和 造影的指導下配合手術醫生置入導絲，經導絲放入14F的鞘，沿導絲經血管鞘將球囊放置目標位置。 此操作過程中需另一名手術醫生在臺下同時調整起搏器，進行快速心室起搏，此操作可以使左室收縮幅度變小，跨瓣血流減少，有利于球囊放置位置的準確性。球囊放置目標位置后，將其擴張到最大值，回抽，取出球囊，再將清洗完成后的微創瓣膜植入。術畢，與巡回護士清點器械，0#PDS線關閉胸膜，1-0可吸收線縫合肌肉，4-0可吸收線皮內縫合。

2.3 Venus-A瓣膜 Venus-A瓣膜是杭州啟明醫療器械公司研發的自膨脹瓣膜，是臨床使用例數最多的國產瓣膜。該瓣膜的最大特點是可以在釋放后回收，在搭配其瓣膜遞送裝置植入瓣膜的過程中，可以將釋放的瓣膜再回收，此時相當于回收了50%已經展開的設備，故大大降低了瓣膜植入的容錯率和手術成本[7]。有研究顯示，使用Venus-A瓣膜的TAVR病人，其術后60 d的累計生存率高達95%，而隨后的持續隨訪顯示，術后60～360 d，病人的術后累計生存率可穩定保持在94.1%的水平。同時針對二葉瓣、三葉瓣的病人，相應隨訪數據顯示，其術后累計生存率可高達90%以上水平[8]。隨著國家大力推廣國產器械，Venus-A以獨特的定位架設計[9]；可擴張性良好，獨特的縫線設計，在多個方面體現出創新和優勢[10]。我院行TAVR手術10例病人均使用Venus-A自膨脹式瓣膜，術中無一例病人出現瓣周和術中緊急開胸情況，術后病人均安全返回心外ICU病房。

2.4 配合要點

2.4.1 術中嚴密監測病人生命體征及尿量 手術過程中要嚴密監測病人的生命體征，監測血氣分析和尿量，保證水、電解質、酸堿平衡。手術過程中若出血，會導致全身血流灌注減少，尿量減少，嚴重者會出現急性腎損傷。若手術過程中大量出血，介入手術無法徹底止血，應緊急行胸骨正中開胸手術。

2.4.2 注意血管保護 手術者在穿刺時要選擇直徑較大、粗直的血管入路，如股動脈，避免來回穿刺血管造成血腫的發生。另有文獻報告，血管并發癥的發生還與穿刺鞘管的大小相關，鞘管越細，將顯著降低血管并發癥的發生[11]。

2.4.3 瓣周漏 TAVR術后常見的并發癥之一是瓣周漏。預防方法主要是術前要嚴格篩查合適的病人。發生瓣周漏的主要原因是瓣膜安置位置不合適、自身瓣膜瓣環鈣化嚴重、選擇瓣膜與瓣環不匹配等因素導致瓣膜不能有效貼合主動脈瓣環有關[12]。因此手術者必須精準測量主動脈根部及瓣環的大小，術中采用球囊擴張瓣環時要充分貼合主動脈根部，保證測量的準確性，從而降低瓣周漏的發生率。

2.4.4 冠狀動脈阻塞及心梗的預防 冠狀動脈阻塞及心梗是TAVR最嚴重并發癥，處理不及時，甚至可危及病人生命安全[12]。主要原因是瓣膜植入后自身鈣化瓣膜上翻堵塞了冠狀動脈開口，為了避免冠狀動脈開口堵塞，術中應嚴密觀察顯示器上造影結果，發現細小冠狀動脈堵塞應及時提醒手術醫生，進行球囊擴張或支架植入，經過及時發現，往往能很好地解決該問題。

3 術后管理

病人在心外ICU病情平穩后轉入普通病房，進行循環容量、抗感染、呼吸系統、消化系統的綜合調理，手術醫生根據病人術前的健康狀況及術中的手術情況完成病人綜合評估：包括肢體運動活動度、關節伸展程度、肌力、感知功能、語言及吞咽、日常生活能力等方面進行評估。情況良好的病人可于術后1周左右出院，并于術后30 d、半年及1年進行常規門診復查，完成實驗室及影像學檢查。其中半年及1年復查病人，建議做主動脈增強CT評估人工瓣膜形態位置及亞臨床血栓情況[13]。根據檢查結果合理的抗栓治療，將病人的凝血功能調至理想狀態。通過門診隨訪、電話、微信等方式為病人建立健康檔案，及時了解病人的動態，及時發現和處理并發癥，指導病人合理用藥，不適隨診。在飲食上要注意避免辛辣刺激，低鹽、低脂、高纖維飲食，注意保持大便通暢。保證每日8 h睡眠，切勿疲勞過度，保持心情愉悅。可以在身體能承受的范圍內進行適量運動，增強機體抵抗力，避免感冒。

4 小結

經導管主動脈瓣置換是近些年快速發展的手術方式，具有創傷小、恢復快等優勢。隨著人口老年化的發展，退行性瓣膜病病人與日增長，人們對于物質精神生活的不斷追求，TAVR將會成為其主流的手術方式，會有越來越多的病人選擇微創手術方式。隨著醫學科技的發展，TAVR團隊將會不斷優化病人選擇、評估手段、器械的選擇以及并發癥的防治方面會有更大突破。在守護病人的道路上我們會更加努力，更加專業，為病人提供更高質量、更安全的護理，為病人的健康保駕護航。