推拿與常規治療改善中風后遺癥及下肢深靜脈血栓有效性的Meta分析*

劉蘭椿，毛啟遠，劉吉祥，張羽墨，魯夢倩

（北京中醫藥大學針灸推拿學院，北京 100029）

血栓性疾病分為動脈血栓性疾病和靜脈血栓性疾病，主要包括深靜脈血栓（DVT）、腦血栓、周圍動脈血栓、肺栓塞、心肌梗死等一系列栓塞性疾病。血栓由形成部位脫落，在血液流動期間使血管部分或完全閉塞[1]，是患者死亡和殘疾的直接原因。使用推拿手法等護理手段可有效預防骨科手術后患者深靜脈血栓形成，并可以改善腦栓塞患者肢體不利等后遺癥。故本研究進行Meta分析，對推拿的有效性進行評價，為血栓性疾病的預防和后期調護提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 1）符合卒中后遺癥及高危深靜脈血栓診斷。2）干預措施為推拿聯合常規治療。3）對比措施為單純常規治療，包括通過運動訓練、進食訓練等。4）結局指標包含有效率、運動功能（FMA評分）、日常自理能力（Barthel index，Barthel指數）、洼田飲水試驗、匹茲堡睡眠量表評分（PSQI）、首次排便時間、靜脈平均血流速度等。5）隨機對照試驗。

1.2 排除標準 1）入組方式為就診順序、病例號等的對照試驗。2）綜述或述評。3）重復文獻。4）存在研究設計的缺陷。5）數據不完整、結局效應不明確、統計方法錯誤且無法修正，計量資料無法提供均數和標準差。

1.3 檢索及篩選 計算機檢索中國知網、萬方數據庫、中國科技期刊全文數據庫、PubMed、Cochrane Library從建庫到2019年4月1日的文獻。檢索詞包括推拿、按摩、手法、血栓、腦梗死、后遺癥、卒中、隨機、對照等。兩名研究者獨立篩選所有檢索記錄的標題和摘要，排除不相關的研究。閱讀全文評估剩余的研究，任何分歧都是通過協商一致或通過仲裁者來解決的。隨后，對納入的文獻進行信息提取，包括文獻的作者及發表年份、研究對象的納入數量、基線水平、干預方法、治療方案、結果例數等。

1.4 偏倚風險評價 根據Cochrane 5．3偏倚風險評估表對納入的文獻進行質量評價，根據文獻的內容，每個指標都是通過“低偏倚風險”“不確定的偏倚風險”和“高偏倚風險”來判斷的。

1.5 統計分析 計量資料采用均數差（MD）為效應指標，計數資料采用比值比（OR）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。采用χ2檢驗評估各研究結果間的統計學異質性，同時結合I2定量判斷異質性的大小，其檢驗水平設定為50%，若P＜0．1，I2≥50%時，即可認為納入的文獻之間具有異質性，采取隨機效應模型進行薈萃分析。Meta分析的檢驗水準設為 α=0．05，當 P＜0．05 時，兩組之間的差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索相關文章1 466篇，中國知網（CNKI）424篇，萬方數據庫575篇，中國科技期刊全文數據庫（VIP）中18篇，PubMed數據庫440篇，Cochrane Library 9篇。去除了147個重復研究，對剩余1 319篇文獻閱讀標題和摘要進行初步篩選，刪除了1 252篇不符合納入標準的研究，對剩余的67篇文章進行了篩選全文后，排除46篇文章，其中17項非隨機對照試驗，1項綜述，2項重復研究，7項存在研究設計缺陷，19項臨床數據不全或統計指標不一致。最終共納入21項研究進行定性定量分析[2-22]，篩選過程如圖1所示。

圖1 文獻篩選流程Fig.1 Literature screening flow diagram

2.2 納入研究的一般情況 21篇文獻中包括2篇研究推拿預防深靜脈血栓發生[19-20]，19篇研究推拿治療卒中后遺癥，分別包括卒中后肢體運動不利[2-13]、卒中后便秘[14-15]、卒中后失眠[16-18]、卒中后吞咽困難[21-22]這4個方面。21個隨機對照試驗（RCT）總共1 667例患者，納入文獻基本信息見表1。

表1 納入研究一般情況特征表Tab.1 Characteristics of general information of included studies

2.3 納入文獻質量評價 納入的21篇文獻中，7篇文獻[6，9-11，13，20-21]未明確隨機方法，14 篇文獻[2-5，7-8，12，14-19，22]提及采用隨機數字表法，5 篇文獻[3，5，7，12，19]在實施過程使用了盲法，1篇文獻[10]明確表示由同一醫師同時評估治療前后的結果，屬于“高風險”。8篇文獻[3，5-7，12-13，18，20]在結果評價時使用了盲法，2 篇文獻[8，15]缺失隨訪或干預頻率，2篇文獻[8-9]缺少對干預時長的描述。納入文獻的質量評價見圖2。

圖2 納入文獻的偏倚風險評估Fig.2 Bias risk assessment of included literature

2.4 Meta分析結果 本系統評價已經在PROSPERO平臺進行注冊（ID：CRD42019136966），并根據PRISMA聲明報告。

2.4.1 改善卒中后遺癥的有效率 共納入8個研究[2，13-17，21-22]。納入研究的同質性較好，采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，實施推拿治療組的有效率明顯高于常規治療組，其差異有統計學意義[OR=3．97，95%CI（2．41，6．53），P＜0．000 01]，見圖3。

圖3 推拿對比常規康復改善卒中后遺癥有效率的Meta分析Fig.3 Meta-analysis of the effectiveness of massage versus conventional rehabilitation in improving stroke sequelae

2.4.2 改善卒中后運動功能 共納入12個研究[2-13]。隨機效應模型進行Meta分析結果顯示，實施推拿治療組的運動功能改善率明顯高于常規治療組，其差異有統計學意義[OR=8．45，95%CI（5．52，11．38），P＜0．000 01]。

2.4.3 改善卒中后日常自理能力（Barthel指數）共納入 7 個研究[3-5，7-9，11]。隨機效應模型進行 Meta 分析結果顯示，實施推拿治療組的日常自理能力（Barthel指數）明顯高于常規治療組，其差異有統計學意義[OR=12．04，95%CI（4．66，19．42），P=0．001]。

2.4.4 改善卒中后匹茲堡睡眠量表評分（PSQI）共納入3個研究比較[16-18]。隨機效應模型進行Meta分析結果顯示，推拿組的卒中后睡眠質量與常規康復組比較差異無統計學意義[OR=-2．02，95%CI（-4．52，0．48），P=0．11]。其中陳前[17]的研究中治療組配合了經顱磁刺激治療，與其他2項[16，18]異質性較大，進行敏感性分析去除后I2=0%。固定效應模型進行Meta分析結果顯示，實施推拿治療組的卒中后匹茲堡睡眠量表評分明顯低于常規治療組，差異有統計學意義[OR=-3．23，95%CI（-4．10，-2．36），P＜0．000 01]。

2.4.5 改善卒中后洼田飲水試驗 洼田飲水試驗分5個等級，Meta分析中等級較少時可以將其轉化為二分類變量來進行合并。可近似的將Ⅰ級、Ⅱ級看為事件數（即為有效），Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級看為非事件（即為無效）。最終共納入2個研究比較[21-22]。隨機效應模型進行Meta分析結果顯示，推拿組的卒中后吞咽功能改善率與常規康復組比較差異無統計學意義[OR=1．56，95%CI（0．43，5．70），P=0．50]。

2.4.6 改善卒中后首次排便時間 共納入2個研究比較[14-15]。隨機效應模型進行Meta分析結果顯示，推拿組的卒中后首次排便時間改善率與常規康復組比較差異無統計學意義[OR=-15．97，95%CI（-34．09，2．14），P=0．08]。

2.4.7 預防深靜脈血栓發生率 共納入2個研究[19-20]。其中辛麗的研究中將患者按中、高危分層治療評估，結果彼此之間獨立不重復，故分別納入Meta分析中進行合并。納入研究的同質性較好，采用固定效應模型Meta分析結果顯示，實施推拿治療組的深靜脈血栓發生率低于常規治療組，差異有統計學意義[OR=0．16，95%CI（0．03，0．75），P=0．02]。

2.4.8 改善靜脈平均血流速度 共納入2個研究比較[19-20]。隨機效應模型進行Meta分析結果顯示，實施推拿治療組的靜脈平均血流速度明顯高于常規治療組，差異有統計學意義[OR=5．45，95%CI（1．80，9．09），P=0．003]。

2.4.9 漏斗圖分析 對主要結局指標，即卒中后遺癥康復有效率和靜脈血栓有效率[2，13-17，19-22]進行漏斗圖分析發現，所有的研究并未圍繞漏斗圖的中心線對稱排列，表明存在一定的發表偏倚，提示一些陰性結果未能發表。本結果顯示有1項研究[20]落于95%可信區間之外，說明漏斗圖的不對稱性可能由于研究間的異質性引起，見圖4。

圖4 推拿對比常規康復改善血栓性疾病有效率的Meta分析漏斗圖Fig.4 Meta-analysis funnel diagram of massage versus conventional rehabilitation to improve the efficiency of thrombotic diseases

3 討論

本研究較為全面地闡述了推拿干預血栓性疾病的有效性。結果顯示，在改善卒中后遺癥方面，常規康復配合推拿治療可以提高治療有效率，改善四肢的運動功能，提高患者生活自理能力，緩解卒中后失眠的情況，但對于卒中后吞咽障礙及排便障礙的改善作用不明顯。僅有1項研究[8]報道了試驗過程中肩手綜合征、肩關節半脫位等并發癥的情況，治療組并發癥的發生率顯著低于對照組。在預防深靜脈血栓事件方面，在常規護理中配合推拿治療可有效降低深靜脈血栓發生率，改善靜脈平均血流速度，這可能是因為推拿用于治療改善深靜脈血栓的手法要點為，從遠心端到近心端方向按摩擠壓肢體，將血液向心臟方向推進，有助于靜脈回流。綜上，推拿能顯著提高卒中后四肢運動能力，且預防手術后深靜脈血栓的療效肯定，上述結論仍需要通過更高質量的研究來驗證。