基于流程重組理論的頭頸頜面創傷患者急救流程構建研究

【摘要】 目的 基于流程重組理論，遵循以患者為中心、診療流程最優化、人員作用最大化的原則，構建頭頸頜面創傷患者急救管理流程。方法 基于現場調研和質性訪談，采用文獻研究和專家函詢，構建以頭頸頜面急救護士為紐帶的多學科協作流程。結果 對頭頸頜面創傷患者急救相關核心環節進行流程重組，形成院前院內無縫隙聯動、院內救治一站式服務、流程事件及各時間節點實現模塊化記錄分析的多學科聯動信息化急救管理流程。結論 信息化急救管理流程的構建，充分發揮了頭頸頜面急救護士的紐帶作用，引導多學科團隊預警協調、全流程標準化質量控制，縮短急救和等待時間，為保障創傷患者安全高效、專業系統救治奠定基礎。

【關鍵詞】 創傷；頭頸頜面；急救；多學科協作；信息化；流程重組

【中圖分類號】 R 641 【文獻標識碼】 A

Research on the construction of emergency procedures for patients with head，neck and maxillofacial trauma based on the theory of process reorganization ZHANG Biaoxin，HU Shaohua*，FANG Changjun，WANG Lulu，WANG Yichun，ZHAO Dejuan，SUN Qinzhi

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022

*Corresponding author：HU Shaohua，Chief nurse；E-mail：532611328@qq.com

【Abstract】 Objective Based on the theory of process reorganization and following the principles of patient-centered，optimized diagnosis and treatment process，and maximized personnel role，construct the emergency management process for patients with head，neck and maxillofacial trauma. Methods Based on on-site investigations and qualitative interviews，literature research and expert correspondence are used to build a multidisciplinary collaborative process with head，neck and maxillofacial emergency nurses as the link. Results Reorganize the core procedures of first aid related to patients with head，neck and maxillofacial trauma，and form a multi-disciplinary information-based emergency management process with seamless linkage in the pre-hospital and hospital，one-stop service for in-hospital treatment，process events and various time nodes to achieve modular record analysis. Conclusion The construction of the information-based emergency management process gives full play to the role of the head，neck and maxillofacial emergency nurses，guides multi-disciplinary team early warning and coordination，and standardizes the quality control of the whole process，shortens first aid and waiting time，and lays a foundation for ensuring the safety and efficiency of trauma patients and professional and systematic treatment.

【Key words】 Traumas；Head，neck and maxillofacial；First aid；Multidisciplinary collaboration；Informatization；Process reengineering

創傷一直是危害世界的公共健康問題，其防護與救治是目前研究的重點。伴隨經濟社會的發展，創傷發病率逐年上升［1-2］。研究表明，35歲以下人群中創傷已成為第一位死因，頭頸頜面創傷占全身創傷患者總數的34%［3-4］，其中頸部開放性損傷的死亡率占其中的17%。頭頸頜面部創傷由于其解剖結構復雜、發生率高、創傷多樣、風險高且與多個學科交叉等特點，對急救的時間性和專業性均有較高要求，已然是國際性難題［5-7］。研究表明，目前尚缺乏針對頭頸頜面創傷急救的規范制度，現有創傷急救流程多學科協作人員職責不明確，流程管理存在信息滯后及環節繁瑣等問題［8-10］。流程重組PR是堅持以服務對象為中心，注重流程重組與優化，并重視每個人在流程重組中的作用的一種新的管理思想［11］。實施業務流程重組一般包括調查現有流程，設計新流程、對新流程進行評價等階段，從而獲得成本、質量、服務和速度等方面的改善［12-13］。本研究借鑒流程重組理論，審視梳理頭頸頜面創傷原急救流程中的不合理和需要改進的環節，本著患者優先、效率優先的原則，實現合理的資源調配，形成具有特色的頭頸頜面創傷患者多學科協作信息化急救管理流程。

1 頭頸頜面創傷患者急救流程現況調查

1.1 現場調研 采用便利抽樣方法，抽取20例安徽某三甲醫院頭頸頜面創傷患者為研究對象。納入標準：頭頸頜面有一定程度的損傷，知情同意自愿參與本次研究的患者。排除標準：不能溝通并伴有其他重大疾患者。自制《頭頸頜面創傷急救流程記錄單》，現場追蹤每個患者的救治流程，并記錄各環節存在的問題。

1.2 半結構訪談 選取醫院頭頸頜面創傷救治相關科室管理者、急救醫生、急救護士等三類人群為訪談對象。訪談內容為［14］：（1）請您談一下您在頭頸頜面創傷急救中的作用是什么？您覺得醫院目前頭頸頜面創傷急救流程有什么不完善或者亟待改善的地方？（2）您覺得頭頸頜面創傷急救過程中醫生和護士的角色分工是什么？（3）您覺得在頭頸頜面創傷急救流程的探索過程中，醫生和護士可以起到什么樣的作用？

1.3 調研結果 經過現場調研得出我院現有頭頸頜面轉診急救處理措施不完善；轉診機制不完善；頭頸頜面患者急救-轉診-手術時間較長等現狀。半結構訪談中頭頸頜面創傷救治團隊中的管理者、一線醫生、急救護士均表示應該組建專業的頭頸頜面創傷急救團隊，明確各人員職責，并要加強護士在急救團隊中的作用。

2 頭頸頜面創傷患者多學科協作急救流程的構建

2.1 組建團隊

2.1.1 成立頭頸頜面創傷急救團隊和研究小組 基于醫院耳鼻咽喉科護理亞專科及五官修復特色專業小組平臺，經醫務處、護理部、信息中心等技術部門、相關科室科主任、護士長協同支持，組建頭頸頜面創傷急救多學科協作團隊。團隊涉及醫院急救中心（急診科、急診ICU）；頭頸頜面轉診病房（耳鼻咽喉頭頸外科、口腔頜面外科、眼科、整形科、重癥醫學科、神經外科、燒傷科、麻醉科）以及手術室等多個科室。其中研究小組中有頭頸頜面創傷急救相關經驗的醫生15名，護士20名，同時具備頭頸頜面創傷急救相關工作經驗的護理研究生2名［15］。

2.1.2 明確職責 以頭頸頜面創傷急救護士為主導的團隊職責為：接待頭頸頜面創傷患者；參與頭頸頜面創傷患者搶救與救治；溝通與協調多學科協作會診；聯系相關檢查、輔助科室；聯系手術室做好手術準備；與患者進行溝通并進行相關宣教；記錄跟蹤患者救治情況并及時反饋等。

頭頸頜面創傷急救醫療團隊：負責接診頭頸頜面創傷患者，對傷情進行評估、診斷并及時救治；對有手術需要的患者及時進行手術；協助頭頸頜面創傷急救護士做好轉運、記錄等工作。

輔助科室團隊：管理人員負責頭頸頜面創傷急救的管理；檢驗、影像等科室負責及時檢查并出具結果；網絡中心人員負責頭頸頜面創傷急救信息系統的支持與維護；物業中心負責患者轉運、保證急救順利進行。

頭頸頜面創傷急救流程研究小組團隊：負責文獻檢索、現場調研、半結構式訪談、兩輪專家咨詢，并對材料進行整理分析，制定頭頸頜面創傷急救流程，對流程進行優化等。

2.2 文獻檢索 檢索時間為建庫至2020年12月。以 “頜面”“顱頜面部”“耳鼻咽喉頭頸”“頭頸頜面”“創傷/創傷”“急救”為檢索詞檢索中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網；以“Maxillofacial”“craniomaxillofacial”“Otorhinolaryngology，head and neck”“head，neck and maxillofacial”“trauma /trauma”“first aid”為檢索詞，檢索PubMed、CINAHL、The Cochrane Library等外文數據庫。研究小組采用Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛生保健中心的評價工具對所檢索到的文獻進行質量評鑒。根據文獻檢索結果、通過研究小組2輪討論并結合臨床實際情況初步制定頭頸頜面創傷患者急救流程內容。

2.3 專家函詢

2.3.1 編制專家函詢表 初步擬訂專家咨詢問卷，問卷包括指導語、專家基本信息、專家函詢問卷正文以及專家自評量表4個方面。（1）指導語：包括介紹問卷基本情況、目的、填寫說明等。（2）專家基本信息：包括工作年限、職稱、學歷、工作領域等。（3）專家函詢問卷正文：包括頭頸頜面創傷院前出診、現場處理、院內轉運及救治以及頭頸頜面創傷就信息化管理等內容。采用Likert 5級評分標準對每個指標的重要性度進行評分：“很不重要”為1分；“不重要”為2分；“一般”為3分；“重要”為4分；“很重要”為5分。并設修改意見欄。（4）專家自評量表：包括專家判斷依據（Ca）和專家熟悉度（Cs）兩個部分。

2.3.2 選擇函詢專家 擬聘請院內外頭頸頜面創傷急救多個領域的專家，條件如下：（1）10年以上急救相關工作經歷；（2）醫療專業專家具有高級職稱或碩士以上學歷，護理專家具備中級職稱及本科及以上學歷；（3）對本研究感興趣并自愿參加。

2.3.3 實施專家函詢 通過線上發送或線下發放問卷的形式完成2輪專家函詢，兩輪函詢間隔6周。指標篩選須同時滿足重要性賦值均數≥4.00及變異系數≤0.25，并結合專家意見。

2.3.4 函詢結果統計 兩輪問卷咨詢專家相同，共10名，來自5所三甲醫院。采用SPSS 18.0統計學軟件對函詢結果進行數據處理與分析，結果顯示，（1）專家積極度：兩輪函詢10份問卷均回收，回收率100.0%，有效率分別為95.9%、100.0%；（2）專家權威度：兩輪專家權威系數分別為0.789、0.843，權威程度較高，具有可靠性。（3）專家意見協調度：兩輪函詢變異系數為0～0.2，專家意見協調系數分別為0.258（χ2=21.845，P=0.01）、0.412（χ2=25.311，P=0.01）。

第1輪專家函詢的主要修改意見為：（1）頭頸頜面創傷患者現場處理中缺少頭頸頜面創傷患者傷情評估內容，兩名專家建議增加相關創傷評估工具對傷情進行評估。（2）頭頸頜面創傷患者院內救治中同步患者信息與頭頸頜面創傷多學科急救信息化管理系統中患者信息傳輸有相似性，4名專家建議合并或者刪除該項。

修改第1輪專家函詢表后進行第2輪專家函詢，意見如下：（1）缺少頭頸頜面創傷患者入院后門診診療流程，兩名專家建議整合之前門診診療流程，優化頭頸頜面創傷患者就診流程。（2）頭頸頜面創傷多學科急救信息化管理系統內容較多，兩名專家建議頭頸頜面創傷急救信息化部分需重新整合闡述。經過兩個周期的函詢，專家意見逐漸統一，形成最終函詢結果。

2.4 確定方案內容 基于現場調研和質性訪談，對頭頸頜面創傷急救流程現狀進行梳理，兩輪專家函詢對頭頸頜面創傷急救流程進行優化，最終形成頭頸頜面創傷多學科急救流程（表1）。

3 頭頸頜面創傷患者多學科協作急救流程預試驗評價

3.1 研究對象 采用方便抽樣，選取2020年12月至2021年4月在安徽省某三甲醫院急診就診的20例頭頸頜面創傷患者為預試驗對象。納入標準：急診入院且初步診斷為頭頸頜面創傷；具備基本溝通能力且可積極配合完成研究者。排除標準：伴有其他重大疾患者；患有偏執狂、精神分裂癥等精神疾病者。本研究已通過某三甲醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

3.2 結果 20例患者年齡（45.2±6.6歲），其中男11例，女9例?；颊呷朐汉蠼涍^頭頸頜面創傷急救流程，轉診時間為（39.7±16.4）min；滿意度為（86.7±17.4）分；WHOQOL-BREF生活質量測評中患者自身健康狀況總體主觀感覺、生理領域、心理領域得分均高于流程改進前。

4 小結及展望

頭頸頜面部由于其特殊的解剖和生理結構，在遭受損傷時不僅對咀嚼、吞咽等功能產生破壞，威脅生命，還會伴隨相應的社會心理障礙［16］。因此，構建頭頸頜面急救流程，建立頭頸頜面急救信息系統勢在必行。頭頸頜面急救流程的構建有助于優化多學科協作資源，提高急救護理工作效率［17-18］。頭頸頜面急救系統的建立有利于快速采集信息資源，節省不必要的人力成本，更有利于合理優化醫療資源，提高醫院及社會效益［19-20］。目前針對頭頸頜面創傷患者的急救流程研究較少，且本研究僅在1家醫院開展，預試驗結果與以往記錄比較顯示頭頸頜面創傷患者的急救流程對減少轉診時間和提高患者滿意度有一定的肯定，但對于縮短住院天數和降低住院費用的作用還有待驗證，因此還需要多中心、多樣本的試驗結果驗證。此外，頭頸頜面創傷多學科急救信息化系統的作用在本研究中的作用不明確，今后需要更細致的研究來驗證頭頸頜面創傷多學科急救信息化系統的作用。

參考文獻

SAHNI V. Psychological impact of facial trauma［J］. Craniomaxillofac Trauma Reconstr，2018，11（1）：15-20.

周曉莉. 創傷中心急救模式在嚴重創傷救治中的應用［J］. 中國繼續醫學教育，2020，12（32）：194-198.

LI Z L，JIN P，YUAN H H，et al. Regional whole-course trauma care-experiences from a county-level hospital［J］. 中華創傷雜志（英文版），2018，21（5）：250-255.

張麗麗，王丹. 基于修正創傷評分的一體化急救護理在多發傷患者急救中的應用效果［J］. 中國民康醫學，2020，32（23）：160-162.

PATEL A，SAADI R，LIGHTHALL J G. Securing the airway in maxillofacial trauma patients：a systematic review of techniques［J］. Craniomaxillofacial Trauma and Reconstruction，2020（3）：1943-1949.

STEHRER R，MALEK M，FELLNER F A. Cinematic rendering for virtual anatomy and pathoanatomy in cranio-maxillofacial trauma care［J］. Trauma and Emergency Care，2020（5）：13-17.

李燕，徐建樂，劉澤琴. 對嚴重開放性頜面耳鼻咽喉頭頸復合型創傷的護理［J］. 中國中西醫結合耳鼻咽喉科雜志，2015，23（3）：215-217.

王師婧. 優化創傷急救護理流程在創傷急救患者中的應用效果［J］. 中國當代醫藥，2020，27（14）：215-217.

張金燕，楊麗萍，彭慶榮. 基于多學科協作團隊的急救護理路徑在創傷性休克患者中的應用［J］. 中華現代護理雜志，2021，27（7）：948-951.

周輝，李偉才，凌偉，等. 建設一體化創傷救治模式對多發傷患者急救成功率的影響［J］. 中國農村衛生，2021，13（5）：20-22.

張揚. 基于價值共創理論的高校圖書館業務流程重組研究［D］. 大連：遼寧師范大學，2019.

李博，李莉，白冰，等. 基于流程重組建立一體化創傷急救流程［J］. 中華急診醫學雜志，2015，24（1）：105-107.

馬麗莉，江會. 流程再造理念在我國臨床護理中的研究與應用進展［J］. 中國護理管理，2017，17（4）：516-520.

程俊亞，居俏艷，劉學英，等. 急危重癥患者院際轉診規范化管理流程的應用［J］. 中華護理雜志，2020，55（12）：1791-1796.

初喆，李虹彥. 以護理平臺為基礎構建綠色通道管理5210急救模式［J］. 中國護理管理，2019，19（S1）：33-34.

DAS D，SALAZAR L. Maxillofacial trauma：managing potentially dangerous and disfiguring complex injuries［J］. Emerg Med Pract，2017，19（4）：19-24.

校愛芳，李玉鳳，李雨鳳，等. 院內一體化急救模式對急性缺血性腦卒中患者急救效果的探討［J］. 中華急診醫學雜志，2019（8）：1023-1025.

王軼寧，陳光，朱延安，等. 時間節點管理在嚴重創傷患者急診搶救流程中的應用［J］. 中國急救醫學，2021，41（2）：141-143.

夏志潔，冒山林，曹雋，等. 急診-綜合ICU一體化管理對急診醫療安全效果的評價［J］. 中華急診醫學雜志，2017，26（12）：1469-1471.

周書鐸，金音子，鄭志杰. 急救醫療體系運行機制優化研究進展及啟示［J］. 中國醫院管理，2020，40（11）：52-54.

（本文編輯：楊允利）