完全腹腔鏡三角吻合技術在結直腸癌手術消化道重建中的應用

張善忠 李進權

腹腔鏡下結直腸癌根治術作為一種治療結直腸癌的微創(chuàng)手術方式，其安全性和可靠性得到廣泛證實，被越來越多的術者和患者所接受；其中消化道的重建作為手術中的一個關鍵步驟，對于提高手術效果、減少術后并發(fā)癥及提高患者預后具有積極作用[1]。然而受限于腹腔鏡手術器械和手術技巧，傳統(tǒng)的腹腔鏡結直腸癌根治術消化道重建多于體外進行。近年來，完全腹腔鏡下三角吻合技術在胃癌中的應用得到了廣泛的研究，并取得了良好的治療效果[2-4]。本研究回顧性分析了行完全腹腔鏡下三角吻合的36例結直腸癌患者的病歷資料，以探討該消化道重建方式的可行性和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準:①腸鏡及病理確診為結直腸腺癌，分期為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；②增強CT檢查未見腫瘤轉移；③既往無腹部手術史；④無完全性腸梗阻。排除標準：①伴有嚴重的心、肺、腦、腎、肝等臟器嚴重病變；②伴有嚴重的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病；③伴有嚴重高血糖患者及營養(yǎng)不良患者。

選取2018年6月至2019年10月行完全腹腔鏡下三角吻合的36例結直腸癌患者，其中男性20例，女性16例；平均年齡(61±10.0)歲；回盲部2例，升結腸8例，橫結腸7例，降結腸5例，乙狀結腸5例，直腸9例；平均體重指數(shù)(body mass index，BMI)(24.4±2.4)kg/m2。

1.2 手術方法

術前準備與常規(guī)開腹手術相同，術前2天開始進食流質飲食，術前1天下午口服復方聚乙二醇電解質散及灌腸進行腸道準備。手術開始前30分鐘預防性地使用抗生素，如手術時間超過3 h，則術中追加一次抗生素。

采用全身麻醉，根據(jù)不同部位腫瘤選擇合適的體位，腫瘤的游離、切除和淋巴結清掃同常規(guī)的腹腔鏡下結直腸癌根治術的操作。腫瘤切除后，將兩腸管斷端結腸-回腸或結腸-結直腸的直徑修剪大致相當并使兩斷端對合避免扭轉，用腔鏡直線切割閉合器將兩腸管斷端后壁吻合，采用相同的方法閉合斷前壁，最后確認吻合口無出血后用同樣的方法閉合側壁，完成腔鏡下消化道重建，吻合口內部的縫釘線呈三角形。取小切口將標本取出，溫蒸餾水沖洗腹腔、盆腔，常規(guī)留置引流管。

術后予以抗生素預防感染及腸外營養(yǎng)治療，肛門排氣后開始流質飲食，逐步恢復正常飲食，盡早拔除引流管。術后門診及電話隨訪，術后每3個月隨訪一次，復查腫瘤標志物及彩超，半年復查一次全腹CT，如CEA等升高則做CT、腸鏡檢查。

1.3 觀察指標

①手術時間:從切開皮膚至縫合完畢;②重建時間:從切開腸管至關閉腸管完畢(巡回護士計時);③術中出血量;④病理分期和清掃淋巴結數(shù)目:⑤肛門排氣時間和進食流質時間;⑥術后住院時間;⑦術后并發(fā)癥，包括吻合口漏、出血、狹窄和梗阻等;⑧隨訪結果:短期內腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移，腹壁穿刺孔種植、死亡等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

36例患者均行標準的腹腔鏡下結腸直腸癌根治術并行全腹腔鏡下三角吻合完成消化道重建。術中行右半結腸癌根治術10例,行左半結腸癌根治術5例,行橫結腸癌根治術7例,行乙狀結腸癌根治術5例，行直腸癌根治術9例；腺癌35例，黏液腺癌1例。平均手術時間為(125.3±13.3 )min,消化道重建的時間為(15.4±1.1)min,術中出血量為(30±27.4) ml;術后病理TMN分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期14例，Ⅲ期20例；淋巴結清掃數(shù)目(25.3±8.4)枚；肛門排氣時間為(2.5±1.1)天，進食流質飲食時間為(3.5±1.2)天；術后住院時間為(8.5±1.5)天。術后1例患者出現(xiàn)吻合口瘺，通過充分引流、沖洗、腸外營養(yǎng)等治療后患者恢復良好出院，未出現(xiàn)吻合口狹窄及出血。隨訪3～18個月，隨訪期間內，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉移患者。

3 討論

自1991年美國Jacobs等[5]報道第1例腹腔鏡輔助結腸切除術后，腹腔鏡輔助手術以其手術切口小、術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，被廣泛應用于臨床。近年來，隨著微創(chuàng)外科及快速康復外科理念的深入，以及醫(yī)療機械的發(fā)展進步，完全腹腔鏡結直腸癌根治術應運而生，并且憑借其相比于腹腔鏡輔助結直腸癌根治術具有手術切口更短，切口更隱蔽、美觀，術后腸道功能恢復更快，止疼效果更好、住院時間更短等優(yōu)勢，被越來越多的醫(yī)生和患者所推薦和接受[6-8]。

完全腹腔鏡下的消化道重建作為完全腹腔鏡下結直腸癌根治術的關鍵步驟和重點難點，能夠直接影響患者的預后[1]。目前，三角吻合技術是完全腹腔鏡下結直腸癌根治術中消化道重建的主流方式。史磊等[9]認為三角吻合技術在完全腹腔鏡根治性右半結腸切除術中具有良好的可行性及安全性，是一種理想的消化道重建方式。廖梓群等[10]和包滿都拉等[11]在原有的三角吻合技術上進行了改良，并證實了三角吻合技術的安全性及可靠性。然而，上述的完全腹腔鏡下三角吻合技術實質上屬于腸管的側-側吻合，需要有足夠長度的腸管才能施行，應用受到限制。本研究為腸管的端-端吻合，對于腸管的長度要求更小，應用范圍更廣。

本研究結果顯示，手術時間、消化道重建的時間、肛門排氣時間、進食流質飲食時間、術后住院時間均較短，并且術中出血量少，以上表明三角吻合技術操作簡單、患者恢復快，體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢。而在淋巴結清掃數(shù)目上，平均清掃出(25.3±8.4)枚，達到結直腸癌根治術的清掃淋巴結要求，體現(xiàn)了可行性；術后雖然出現(xiàn)1例吻合口瘺，但主要與患者低蛋白血癥、營養(yǎng)狀態(tài)差有關，經保守治療后安全出院，隨訪3～18個月，未出現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉移患者，體現(xiàn)了安全性。本研究在三角吻合過程中，需要注意的事項總結如下：①修剪斷端腸管管徑,避免腸管管徑相差太大導致術后吻合口狹窄、吻合口瘺及腸套疊；②切割閉合時，應確保兩斷端腸管閉合整齊；③因為三角吻合理論上存在 3 個薄弱點[12-15]，在吻合器吻合的交匯處，行全層縫合加固預防吻合口出血及吻合口瘺；④在吻合腸管過程中，避免腸管扭轉；吻合腸管后,兩系膜斷端要縫閉,預防內疝及腸梗阻發(fā)生。

綜上所述，在完全腹腔鏡結直腸癌根治術中采用端-端的三角吻合技術進行消化道重建，操作簡單，手術安全，治療效果良好，充分體現(xiàn)了腹腔鏡的優(yōu)勢，是一種值得推廣的吻合技術。