ALND術結合EC方案、3D-CRT對初診時淋巴結轉移乳腺癌患者的療效及生存期的logistics分析

周 宇 楊秀秀

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤疾病之一，流行病學調查顯示[1]，乳腺癌的發病率已經居于女性惡性腫瘤的首位，嚴重影響患者的生命安全，隨著患者對于術后美觀的需求越來越高，保乳術已經成為臨床治療乳腺癌的首選[2]，腋窩淋巴結清掃(axillary lymph node dissection,ALND)是目前對乳腺癌患者治療的重要措施之一。術后對患者進行EC方案化療，主要對患者進行術后進行表阿霉素聯合環磷酰胺治療，但是在術后單獨采取化療方案，患者的復發風險較高，在臨床治療中，及時對患者采取三維適形放療(3-dimensional conformal radiation therapy， 3D-CRT)治療[3]，對于患者的局部病灶部位的腫瘤細胞進行有效殺滅，對于患者的預后具有積極的意義。本研究通過對ALND術結合EC方案、3D-CRT對初診為淋巴結轉移乳腺癌患者療效的影響及影響患者生存期的logistics分析，為臨床診斷以及治療效果評價提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 基本資料

以2016年6月至2018年4月于我院初診時淋巴結轉移乳腺癌患者60例為研究對象，平均年齡為(42.88±2.33)歲，體重指數平均為(23.69±2.95)kg/cm2，其中，浸潤性小葉癌患者8例，浸潤性導管癌患者45例，粘液腺癌患者7例，腫瘤最大直徑平均為(2.56±0.98)cm。按照隨機分組原則分為兩組，兩組患者一般資料具有臨床可比性(P<0.05)，見表1，并經倫理委員會論證通過。

納入標準：①符合中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2015版)[4]中關于乳腺癌的診斷標準；②均為首次發??；③乳腺癌患者的病理分期為Ⅱ～Ⅲ期。排除標準：①復發轉移的乳腺癌患者；②乳腺急性炎癥期患者；③具有精神疾病或存在認知功能障礙者；④合并其它類型惡性腫瘤者等。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 研究方法

所有患者均采取ALND術結合EC方案治療，觀察組在此基礎上聯合采取3D-CRT治療。

ALND術治療：所有患者完成全身麻醉后，采取仰臥位，充分暴露患者的腋窩后，及時對患者采取吸脂法進行乳腔鏡治療空間預留，同時對患者的胸長神經、胸背神經的淋巴結和脂肪組織進行清除，隨后依次對患者的胸小肌后方淋巴結進行清除。

EC方案治療：在對患者完成手術后，術后2周開始化療?；煹谝惶觳捎铆h磷酰胺(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：20170219)600 mg/m2進行治療，第1～2天采用表阿霉素(浙江海正藥業股份有限公司，生產批號20170526)80 mg/m2進行治療，14天為1個周期，共計治療4個周期。

3D-CRT：患者第1個周期化療第14天開始給予3D-CRT治療，放療期間按期行同步PC方案化療。治療前，首先對患者進行CT螺旋掃描，確定患者的腫瘤位置；同時，臨床醫生在CT圖像上對臨床靶區、計劃治療靶區以及危及器官進行勾畫。將原發灶定義為大體腫瘤區1(GTV1)，將腋下轉移淋巴結定義為大體腫瘤區2(GTV2)。原發病灶根據病理類型不同對GTV1進行不同外放形成臨床靶區1(CTV1)。計劃靶區考慮到患者自主呼吸及擺位誤差，在臨床靶區的相對位置為XY兩軸外放0.7 cm，Z軸外放1 cm。對以上患者的各部位進行常規分割照射，放療劑量為60～70 Gy，6～7周完成[5]。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者的治療效果比較 術后1年對患者的治療效果進行評價。評價標準為實體瘤療效評價標準(RECIST)[6]。完全緩解(CR)：所有患者靶病灶完全消失；部分緩解(PR)：相比剛入組時，患者靶病灶最長直徑減少20%～30%；疾病進展(PD)：相比剛入組時，患者靶病灶最長直徑增加20%～30%；疾病穩定(SD)：患者情況在PR和PD之間。腫瘤控制率=(CR+PR)/總例數×100%。

1.3.2 兩組患者的圍手術期指標比較 分別對兩組患者的手術時間、淋巴結清除數目、術中出血量、術后引流量以及住院時間進行比較。

1.3.3 兩組患者的術后生存期比較 分別對所有患者開展為期3年隨訪，分別對患者的總生存期(OS)以及無進展生存期(PFS)進行記錄，以患者的死亡作為觀察重點。

1.3.4 兩組患者的不良反應比較 分別對兩組患者治療期間的上肢疼痛、上肢水腫、皮膚感覺遲鈍等情況進行比較。

1.3.5 不同病理狀態患者生存狀態分析 分別對不同年齡、腫瘤最大徑、TNM分期、ER狀態情況的生存狀態進行比較。

1.3.6 多因素分析 應用logistics多因素分析，對影響患者生存時間的因素進行分析。

1.4 統計學方法

所有數據應用SPSS 19.0統計軟件進行分析,計量資料的采用均數±標準差表示,組間比較采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的治療效果比較

觀察組腫瘤控制率顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的治療效果比較(例，%)

2.2 兩組患者的圍手術期指標比較

兩組患者的手術時間、淋巴結清掃數目、出血量、術后引流量以及住院時間比較無差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組圍手術期指標比較

2.3 兩組患者的生存情況比較

隨訪率為100%，觀察組患者的OS以及PFS顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者的生存情況比較

2.4 兩組患者不良反應比較

兩組患者出現上肢疼痛、上肢水腫、皮膚感覺遲鈍情況比較無差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者不良反應比較(例,%)

2.5 不同病理狀態患者生存狀態分析

不同年齡、腫瘤最大徑、TNM分期、ER狀態情況的生存狀態之間的差異存在統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 不同病理狀態患者生存狀態分析月)

2.6 多因素分析

通過對患者的總生存期的影響因素進行分析，腫瘤最大徑、淋巴結轉移數目在12以上，ER為陽性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術后未放療均為患者術后總生存期降低的獨立危險因素，見表7。

表7 乳腺癌患者總生存期的影響因素分析

3 討論

乳腺癌早期癥狀不典型，當患者因臨床癥狀就診時，多數已經失去最佳治療機會[7]，所以在乳腺癌患者的早期進行早期識別、早期干預、早期治療具有積極的意義，同時對于醫療機構而言，早期發現乳腺癌的惡變，對于患者的治愈具有積極的影響。早期對患者的良惡性乳腺癌進行識別干預，對于提升患者的生命質量具有積極的影響，顯著降低50～69歲女性患者的死亡率[8]。

在對初診為乳腺癌并伴有淋巴結患者的治療中，通過對患者的手術治療以及術后化療，對于患者的臨床收益并不理想。在本研究中，通過對患者的ALND術結合EC方案治療，術后1年，患者的腫瘤控制率為33.33%，而在對患者進行化療的同時，及時對患者開展術后放療，患者的腫瘤控制率可提升到60%。提示，術后對患者進行放療，有效對患者的術后殘留病灶進行清除，對于患者的術后的康復具有重要的意義。而在對患者的術后生存情況的分析中，觀察組患者的OS以及PFS顯著高于對照組，也進一步提示腫瘤控制率的提升，對于患者生存期具有重要的影響。張薇等通過對鎖骨上淋巴結清掃治療后，及時對患者采取術后放化療治療，患者的三年生存率達到了57.2%[9]，與本研究相互印證。

同時，通過對患者的不良反應進行分析，兩組患者在治療期間存在的上肢疼痛、水腫以及皮膚感覺障礙等情況之間的差異不存在統計學意義。分析認為，在對患者的手術治療后，觀察組患者在進行放療治療中，患者的可能存在的皮膚疼痛以及上肢組織的水腫情況較小，分析認為在對患者的治療中，本研究采用的是3D-CRT治療措施，通過對患者的影像學數據的分析，根據患者的病灶部位的情況，精準對患者的病灶部位進行放療治療，減少對周邊組織的損傷[10]，對于術后不良反應的降低具有積極的意義。

另外，通過對影響患者的術后生存期的因素進行分析，患者的腫瘤最大徑、淋巴結轉移數目在12以上，ER為陽性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術后不采用放療均為造成患者術后總生存期降低的獨立危險因素，分析認為，在對伴有淋巴結轉移的乳腺癌患者的治療中，患者的腫瘤直徑的增大，患者的淋巴結的轉移幾率以及向遠處傳播的幾率顯著升高，同時，患者的淋巴結轉移的數目顯著升高[11]，2003年的乳腺癌根治術的推薦指南中[12]，將伴有淋巴結轉移的患者統一歸納為N3C期，臨床TNM分期為Ⅲ期，而隨著患者的TNM分期的延長，患者的術后生存期顯著下降。而在對患者的ER分析中，ER為陽性的患者其腫瘤細胞的分化程度較高，對于患者的術后生存期具有負面影響[13]。

但是本研究還存在一定的局限性，由于樣本量較少，對于術后患者的生存期的影響研究存在局限性，有待日后的大樣本研究。

綜上所述，ALND術結合EC方案、3D-CRT對初診為淋巴結轉移乳腺癌患者療效顯著，患者的腫瘤最大徑、淋巴結轉移數目在12以上，ER為陽性、TNM分期在Ⅲ期以上以及術后不采用放療均為造成患者術后總生存期降低的獨立危險因素。