鍥而不舍轉變臨床研究思維努力規范臨床診療行為

范琳

具有一定工作經驗的同道們都有相似的體會，臨床診治及防治工作越來越簡單、越來越游刃有余，可做研究、發表論文卻猶如天上的星星般遙不可及，尤其在基層單位，發表高質量、具有臨床價值的優秀論文愈發困難。在“以論文論英雄”的當今，被“卡”在論文這一道關口的臨床醫師不在少數。事實卻是許多受困于此的同道們將做研究、寫論文過分妖魔化了。筆者也曾在基層醫院工作，深知其中的變化及緣由，故將在本文中以該主題展開論述，旨在為困擾于此的同道提供借鑒。

一、在臨床工作中勤思、多問，凝練焦點

臨床同道們在繁忙的學習中，不僅需要大量、精準地記住需要掌握的知識點，還需要多角度地展開思索。所有的培訓教材均不是最終版本，會隨著研究的深入不斷更新。因此，在學習中不是“填鴨式”“狼吞虎咽式”地接納，而是需要在學習的過程中展開深入地思索，多提出問題。在此過程中不但可更加深刻地掌握知識點，也可為無法回答的問題留下研究任務。臨床工作中碰到的都是表面上瑣碎的、無明顯關聯的“事件”，比如發熱、疑難雜癥、混合感染、診斷不明、表現不典型、療效欠佳、耐藥、治療失敗等，實則可能蘊藏著寶貴的、豐富的信息及目前尚無法解決的瓶頸問題。臨床醫生要學會將這些問題進行“分類管理”，按照類別羅列，為將來“回答”此類問題奠定基礎。其次，臨床研究的切入點實際就蘊藏在工作的細節中，并非“高、精、尖”，善于思考就能捕捉到精彩的研究切入點。

比如，臨床收治1例肺部陰影、診斷未明的患者，為了明確肺部病灶是否為肺結核，我們給予痰抗酸桿菌涂片、痰分枝桿菌培養、結核抗體檢測、γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、胸部CT掃描等檢查。隨后檢測報告提示痰檢測結果均陰性、血檢測結果均陽性，是否就能診斷為肺結核呢？臨床誤診率有多大？現存的問題在哪里？如何提高肺結核的確診率？假如該患者能得到痰結核分枝桿菌(MTB)檢測陽性的結果，按照診斷標準該患者即為確診患者，臨床誤診的可能性則能降到零。那該如何減少臨床對涂陰或者菌陰肺結核的過診及誤診呢？實際上，這是長期以來結核病臨床診療方面懸而未決的難題。MTB的傳統涂片法及培養法的檢測陽性率僅12%和15%～22%，如何提高標本中MTB的病原學陽性率是臨床亟待解決的問題。因此，分子生物學診斷技術的問世，尤其是GeneXpert MTB/RIF的研發及應用很快在2011年得到世界衛生組織(WHO)的認可及推薦，其診斷結核病的敏感度及特異度可分別達到85%(95%CI：82%～88%)及98%(95%CI：97%～98%)，其第二代產品GeneXpert MTB/RIF ultra技術進一步將敏感度提高到88%(95%CI：85%～91%)。GeneXpert MTB系列診斷技術不僅能快速提升臨床標本中MTB的病原學檢出率，還能一步法快速確定是否存在利福平耐藥，為盡早啟動利福平耐藥結核病的治療贏得時間。

再如耐多藥肺結核的治療。我們發現患者在進行長療程、高費用、藥物不良反應大的化學治療中，承受著經濟上、心理上的壓力。盡管經過醫患之間的共同努力治愈了大批患者，但如何能縮短治療療程、減少藥物不良反應、提高療效是迫切需要解決的問題。尋找到有效解決這一問題的方法，則成為提高臨床治療能力的行之有效的研究內容。可見，諸如此類大量的問題均來自臨床一線工作，而缺乏思索、缺乏提高診治水平的愿望，則就失去了發現問題的良機。在結核病的預防、大樣本的調查、診斷及各種類型患者的治療方面，均存在各種亟需研究及觀察的焦點問題。圍繞著感興趣的焦點問題發表獨到的見解并不是件困難的事，而其前提就是要慧于心、勤于思、敏于行。

二、多讀文獻、尋找答案，發掘研究思路

除了從實際工作中發掘科研問題，還可在文獻閱讀過程中產生問題及尋找解決問題的辦法。閱讀文獻不但能提升對疾病的認識，還有可能在閱讀中發現問題并找到解決方案，而這個方案則可能成為研究計劃。因此，廣泛閱讀文獻非常重要，在學術期刊中閱讀感興趣的內容，既能提高臨床實踐能力，還能提高臨床研究能力。在閱讀文獻及進一步的研究探索中探尋并得到解決問題的答案即為自我能力提升的標志之一。例如，血清結核抗體檢測是臨床廣泛應用的診斷方法之一，可是臨床上經常見到血清結核抗體陰性的肺結核患者，也經常見到血清結核抗體陽性卻未在患者體內發現明顯的疑似結核病灶。那么，如何評價血清結核抗體診斷結核病的價值呢？我們通過文獻檢索發現已有大量文獻報道了基于多種標本進行結核抗體檢測用于結核病的試劑盒診斷價值。文獻雖多，數據差異卻非常大，其中一個共性問題是研究例數比較局限。為了回答血清結核抗體診斷結核病的實際價值，我們設計了一項比較簡單的臨床診斷性試驗，回顧性研究約5000例疑似肺結核患者的診斷情況。結果顯示，在臨床中廣泛使用的血清結核抗體診斷肺結核的敏感度僅為30.6%，臨床亟需新型的診斷試劑盒應用于結核病的診斷。問題的提出簡單且實用。對于臨床使用的常用診斷技術進行客觀地比較、得出客觀的結論，且在思考及數據分析的過程中，對提高診治水平、鍛煉科學思維大有裨益。再如，一項在基層醫院開展的比較痰涂片抗酸染色、培養法及MTB恒溫擴增技術的診斷效率的研究，發現三者未見差異，且恒溫擴增技術費用最高。該項研究肯定了傳統技術仍然在結核病臨床診療工作中發揮著重要的作用。可見，臨床研究設計是基于臨床工作中的問題提出，為了解決問題而來，只要用心思考，研究思路及設計并非難事。

三、無法解決的問題通過研究設計來獲得答案，切忌隨意診治

臨床診療工作中會遇到大大小小的問題。通過詢問高年資醫師獲得答案是最簡單，也是最行之有效的方法。可是對于臨床上碰到的找不到答案的“難題”，許多醫師可能會“拍腦袋”解決。例如，肺結核患者在抗結核治療的過程中發現肺部新增病灶，經詢問病史，患者并未出現典型的咳嗽、咳痰，甚至發熱癥狀。那么，新增病灶的原因何在？需要通過何種途徑、何種方法來解決這一問題？這是臨床上的常見現象。有些做法是將原有抗結核方案添加左氧氟沙星治療。這一方法看似簡單，容易操作，患者也容易接受，但是產生的后果將會是什么？診斷思路決定治療方法。在診斷思路未明朗化的情況下，隨意決定治療方案是不可取的。臨床上出現的診治疑問，其背后可能蘊藏著重要的信息，通過嚴密推敲，甚至可以依此設計入選標準進行臨床研究的設計，最后設計出臨床出現此類問題的診斷及處理流程絕非不可能。

耐藥結核病由于存在治療瓶頸，2019年及2020年WHO指南、國內指南中均推薦了數個短程化療方案。但是否能照搬國外指南推薦的方案用于中國患者，尚存在諸多的不確定性。因此，應結合國內的實情，設計合理、實用的短程化療方案，進行嚴謹、客觀的臨床試驗，最后可將成功的研究方案用于臨床患者。

四、規范臨床診治，結合研究結果，可大幅提高臨床診治水平

由上述闡述帶來的最后結論即為：規范臨床診治，認真學習已經發布的指南或共識，將其轉化為臨床工作中切實可行的規范，可杜絕許多臨床診治不規范的行為，大大提高診治水平，減少不必要的醫療資源浪費。按照規范指導臨床診治，可有效減少結核病的過診及誤診。通過研究深層次地掌握、理解結核病的發展演變規律，則能在規范診治下運用自如地提出合理的治療方法。比如，結核病的免疫治療、營養治療、中醫治療的指證。規范診治涉及各種類型結核病的診斷、鑒別診斷、耐藥結核病的治療、各類藥物的使用及方案的制定、藥物不良反應的規范化處理等。臨床工作應從規范入手，在診治中發現問題、尋找解決問題的答案、進行回顧性或前瞻性研究回答問題，在工作-研究-工作的循環中得到不斷提升，臨床診治能力方能穩步前進，不會停留在膚淺而局限的工作經驗中。

綜上，在工作中觀察、思考、凝練科學問題，通過廣泛閱讀與總結得到研究方法及研究思路，通過研究及診治的共識、指南來規范診治行為，并將研究結論用于臨床診治的實踐中，既能有效提升臨床醫師的診治能力，又能提升科研學術水平，真正做到將兩者合二為一。