乳腺癌復發了怎么辦

●中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤內科副主任醫師 李俏

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率位居我國女性惡性腫瘤的第1位。值得慶幸的是，隨著診療技術的進步和公眾早診早篩意識的提高，相對其它癌種，乳腺癌治愈率較高，整體預后較好。但仍有部分患者出現復發或轉移。如何早期發現乳腺癌復發？乳腺癌復發如何治療？希望本文能幫助到更多的患友。

乳腺癌復發有哪些癥狀

乳腺癌的復發或轉移分2 種情況：即局部復發與遠處轉移。其中局部復發是指保乳術后同側乳腺內，或乳腺癌根治術后同側胸壁再次出現腫瘤或同側腋窩區域淋巴結有新的增大，癥狀主要表現為患處乳房結節、皮膚發紅潰爛、淋巴結腫大等。

遠處轉移，顧名思義是與局部不相干的其它部位，比較遠的，包括對側的乳腺、對側的淋巴結、對側的腋窩、對側鎖骨上這些位置，甚至更遠的肺、肝、骨、腦等，乳腺癌細胞往往可能會隨著循環游走在全身系統中，因轉移部位的不同而有不同的癥狀。比如，骨轉移在病灶部位表現出逐漸加重的局限性疼痛，神經壓迫所致的肢體活動受限，肺轉移可能出現的咳嗽、胸痛甚至咯血等，肝轉移可能出現的消瘦、厭食、肝區脹痛、乏力、低熱、黃疸等，腦轉移可能出現惡心、嘔吐、頭暈等。

但這些癥狀并不是主要的，比如乳腺的癥狀，疼痛并不是主要的，最主要的還是硬的腫塊。有些患者在復查時常說乳腺疼痛，其實疼痛大多是增生引起，除非有結節、腫塊或破潰的情況，才有可能是出現復發。

乳腺癌復發是通過定期隨訪復查來預防的。目前推薦的隨訪頻率是術后2年內，每3個月1次；術后3～5年，每6個月1次；術后5年至終身，每年1次。如有異常，需及時就診。這主要是因為，術后前3年是乳腺癌的一個復發高峰，越往后復發風險越低。癌友們一定要堅持定期隨訪復查，才能更好的預防復發。

乳腺癌復發后，全身系統治療為主

乳腺癌出現復發或轉移，為晚期（Ⅳ期）乳腺癌，雖然通常很難治愈，但合理的治療還是能夠緩解癥狀，改善生活質量，并明顯延長生存時間，部分患者可長期帶瘤生存。

所以，對于晚期乳腺癌的治療，往往需要在治療的強度和副作用之間進行權衡，綜合評價患者的身體狀況，考慮患者意愿，以及能不能耐受一定程度的治療，盡可能鼓勵患者與親屬一同商討治療決定，遵循個體化原則，選擇一個既能獲得最長生存，又能保證有比較好的生活質量的最佳方案，達到長期帶瘤生存的目的。

乳腺癌是一種以局部臨床表現為主的全身系統性疾病。乳腺癌復發或轉移后，以全身系統治療為主，在此基礎上考慮局部治療。

全身治療是重點，治療手段包括化療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療等。具體方案的選擇，要考慮激素受體HR和HER2 狀態、既往治療情況（療效、不良反應、耐受性等）、無病間期、腫瘤負荷、年齡、一般狀態、月經狀況、合并癥等因素，在相關靶向藥物臨床可及的情況下，明確PI3K、PD-L1、BRCA 狀態以指導治療。

局部治療包括手術和放療，雖然無法達到治本的效果，但可以提升患者的生活質量，尤其是對于一些比較淺表的復發病灶，比如胸壁的復發、乳腺局部的復發、淺表淋巴結的復發、內臟孤立的結節等，都可以考慮局部治療。對于孤立性的肝、肺轉移病灶，同樣可以通過局部治療，如手術切除、局部放療、射頻消融治療等，把局部的小病灶、孤立病灶去除，從而獲得長期無瘤生存的機會。即使是多發轉移的情況，如轉移部位癥狀明顯時，也可能需要局部治療減輕癥狀，從而更好的配合全身性藥物治療，達到更好的抗腫瘤治療療效。

需關注的是，如果復發轉移后開始治療，一般建議每2～3月做一次療效評價。如果進展相對緩慢，可以延長療效評價的周期，3個月甚至5～6個月做一次評價。如果懷疑疾病進展或出現癥狀，無論是否到了計劃的檢查時間，都應迅速給予檢查。

各型乳腺癌治療詳解

對于激素受體陽性、HER2陰性的晚期乳腺癌患者，內分泌治療是一個高效低毒的選擇。尤其是對于腫瘤負荷不大，ER、PR 高表達的人群，內分泌治療往往可獲得較好的療效，是優先選擇的治療手段。

新型的靶向藥物，尤其是CDK4/6 抑制劑比如哌柏西利，與內分泌聯合治療可顯著提高療效，延長患者的無進展生存，被指南推薦為一線治療方案。此外，還有mTOR 抑制劑依維莫司、HDAC 抑制劑西達本胺等，與內分泌藥物聯合，可在一定程度提高內分泌治療的療效。

但對于腫瘤迅速進展、內臟轉移廣泛或癥狀明顯、存在內臟危象、需要快速減輕腫瘤負荷的患者，可能會優先考慮給予化療等起效更快、更有效的治療。

對于HER2陽性乳腺癌患者，如果出現復發或轉移，抗HER2治療可能要持續終身。目前已有多種不同作用機制的抗HER-2 靶向藥物可供選擇，如曲妥珠單抗、帕托珠單抗、吡咯替尼、拉帕替尼、奈拉替尼等，包括國產的伊尼妥單抗等，可能會進行交叉使用，或聯合使用，交替使用，根據它既往的敏感度選擇更換藥物方案。

此外，還有一些新的抗體偶聯藥物（ADC），包括國內的緯迪西妥單抗等，以及新藥T-DM1，DS8201 等可選擇。總之，治療方案很多，還有很多新藥的臨床研究可以考慮入組。

對于三陰性乳腺癌，大部分還是依賴于化療，有很多的化療藥物可以選擇，如紫杉醇類，蒽環類（表阿霉素、多柔比星、吡柔比星等）。這些藥物可能在早期階段大部分人都用過，到了晚期階段，除此之外，還有白蛋白紫杉醇、吉西他濱、長春瑞濱、卡培他濱、順鉑、卡鉑等各種鉑類，以及新的化療藥物艾力布林、UTD1等，在一些患者的治療中也顯示出不錯的效果。具體方案該怎么選擇，還需要醫生根據患者之前的治療情況做一個療效評價。另外三陰性乳腺癌可能會有一些新的靶點，比如PD-L1陽性的患者，還可以考慮免疫治療。