老年慢性便秘臨床治療研究進展

史勇 董巖

(長春大學特殊教育學院，吉林 長春 130022)

老年慢性便秘分為原發性與繼發性，主要表現為排便困難和(或)排便次數減少、每周排便少于3次、糞便干硬。排便困難包括排便費力、排出困難、排便不盡感、肛門直腸堵塞感、排便費時和需輔助排便，慢性便秘的病程至少為6個月〔1〕。流行病學調查顯示，60歲以上患病率達15%～20%，84歲以上為20.0%～37.3%，而在長期臥床護理中的老年人可高達80%〔2〕。慢性便秘很大程度影響著老年人的生活質量，并且嚴重危害了老年人的身心健康〔3〕。在以往的治療中，為求快速緩解便秘癥狀，常采用刺激性瀉劑或灌腸治療，但不宜長期使用。而隨著醫學技術的不斷發展，治療方式也逐漸多樣化。本文就國內近些年的老年原發性便秘臨床治療進行綜述。

1 現代醫學治療

1.1藥物治療

1.1.1瀉劑 瀉劑治療便秘通常起效較快，但不易長期使用。沈根明等〔4〕研究中指出，乳果糖可維持腸腔內高滲透壓，增加糞便含水量，其分解產物可加快腸蠕動，軟化糞便，縮短結腸轉運時間等，進而對排便起到促進作用，實驗結果也表明患者服用乳果糖治療后相比治療前，便秘評分降低，胃腸道生活質量指數(GIQLI)升高，總有效率為81.54%，但會出現胃腸脹氣等不良反應，發生率為16.92%。李梅英等〔5〕研究也表明了乳果糖可改善首次排便性狀分型，縮短首次排便時間及提高排便頻率，但不良反應發生率較高。在徐俊麗等〔6〕研究中顯示，經聚乙二醇治療后，患者便秘評分量表(Wexner)評分明顯下降，生活質量自評量表(PAC-QOL)、社會心理評分、擔憂度等評分也顯著降低，每周排便次數顯著增加，治療期間未出現不良反應。而李竹林等〔7〕在對老年便秘患者分組治療研究時則發現，經聚乙二醇4000干預后，患者C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6等炎癥因子水平明顯降低，但有腹部不適、惡心、心悸、皮疹等并發癥出現，治療總有效率為76.74%。

1.1.2促動力劑 促動力劑是臨床治療中較為常用的藥物之一。黃海輝等〔8〕將普蘆卡必利、莫沙必利用于老年便秘患者的比較研究發現，兩者對主要癥狀、排便困難程度、自發排便次數等均有明顯改善，其中普蘆卡必利效果更優，同時兩者均存在不良反應，普蘆卡必利組多為腹痛，原因可能為胃腸蠕動加速引起的痙攣性疼痛，而莫沙必利組則腹脹惡心較多。兩藥同為促胃腸動力藥，但從不良反應結果推測，莫沙必利的促胃腸動力作用可能弱于普蘆卡必利。陳巧玲〔9〕在研究中指出，莫沙必利可提高結腸鋇劑排出率，并且對排便耗時、排便順暢度、便后不盡等評分降低明顯，治療總有效率為60%。姜紀華等〔10〕研究顯示，給予38例患者普蘆卡必利干預后，大便性狀、排便頻率、困難程度及其他不適感等評分均有所降低，血清一氧化氮(NO)、血管活性腸肽(VIP)、褪黑素(MT)含量下降，而胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)、P物質(SP)含量升高，檢測肛門直腸動力學指標時發現，肛管靜息壓(ARP)與肛門括約肌靜息壓(RPSA)無明顯變化，但最大縮榨壓(MSP)升高，差異有統計學意義(P<0.05)，隨訪停藥2個月后復發率為63.16%。

1.1.3微生態制劑 近些年，微生態制劑受到了更多的關注，在應用中大多作為輔助手段進行治療。張旭等〔11〕通過比較PAC-QOL、便秘嚴重程度(CSI)評分及臨床療效等指標證實了微生態制劑對老年便秘確有療效且不良反應輕微，總有效率79.1%，但與膳食纖維組相比無明顯差異。馬紅丹等〔12 〕研究表示，給予活菌片輔助治療可糾正腸道菌群紊亂，使雙歧桿菌及乳桿菌等有益菌活菌數增多，酵母菌與腸桿菌等致病菌活菌數減小，并可提高臨床療效。唐與濃等〔13〕將121例患者分為乳果糖參照組60例與雙歧桿菌三聯活菌膠囊聯合乳果糖實驗組61例，治療后PAC-QOL評分實驗組〔(51.39±2.94)分〕低于參照組〔(60.94±2.37)分〕，癥狀改善時間實驗組〔(1.63±0.44)d〕短于參照組〔(2.39±0.78)d〕，實驗組未發生不良反應且治療總有效率明顯高于參照組，指出補充腸道內有益菌不僅可以抑制致病菌，還可以產生大量有機酸對腸腔酸堿值(pH)進行調節，既改善了腸道不良環境，又修復了腸道功能，進而對老年便秘起到治療作用。

1.2物理治療

1.2.1生物反饋療法 生物反饋技術是通過訓練矯正盆底肌、肛門括約肌等與便秘有關的神經肌肉來促進排便〔14〕。李剛等〔15〕研究顯示，生物反饋訓練可以提升肛門外括約肌肌電中3 s收縮幅度與10 s收縮幅度，并且降低10 s松弛壓力，同時也可有效降低肛門靜息壓、力排直腸壓、力排肛門壓等水平，對老年便秘的治療具有良好作用。鄧罡等〔16〕對50例老年便秘患者行生物反饋治療，結果顯示，治療后患者盆底表面肌電不同收縮階段波幅均有升高，而耐久收縮階段變異系數及中值頻率有明顯降低，表明生物反饋治療可以加強盆底肌收縮功能，改善其運動協調性從而促進排便且總有效率達78%。而在鄧罡等〔17〕的研究中則將老年患者分為高齡組與非高齡組，兩組經生物反饋治療后便秘癥狀自評量表評分均顯著降低，兩組肛門直腸測壓比較存在差異，高齡組肛門松弛率較非高齡組降低，而直腸排便感閾值及最大耐受容量則增高，高齡組排便障礙分型以Ⅳ型居多，非高齡組則以Ⅲ型居多，治療有效率分別為66.67%與71.88%，指出應根據老年人便秘分型及側重點的不同而制定個性化及更有效的生物反饋治療方案。

1.2.2超聲音頻電療法 董璐等〔18〕在研究中給予23例患者超聲中頻同步電療時發現，患者每周排便頻率明顯上升，每次排便時間明顯縮短，PAC-QOL評分也下降顯著，指出中頻治療可以刺激胃腸交感、副交感神經及腸道肌肉，促進胃腸分泌、吸收功能，加速腸蠕動，進而糾正胃腸功能紊亂，其產生的多種波形波幅效應也可松散便團，而超聲治療則可使腸神經與平滑肌細胞的胞質流動，使細胞產生震蕩達到“內按摩”作用，低能量超聲還可刺激腸道壁內及肌間神經叢，促進平滑肌細胞運動，兩者效應疊加可增強平滑肌收縮功能對便秘起到治療作用。蔣雅媛等〔19〕研究表明，在藥物對照組基礎上加入中頻電刺激后，患者便秘癥狀積分總分〔(4.78±1.25)分〕低于單純藥物對照組〔(6.20±1.75)〕分，總有效率(91.90%)也明顯高于對照組(75.68%)。王宇〔20〕在治療老年便秘的研究中也顯示，聯合中頻電治療儀治療4 w后，患者滿意度提升且總有效率高達98%。

1.3護理干預 護理干預老年慢性便秘在臨床中應用也較為廣泛。袁惠平等〔21〕通過健康教育(包括發放老年便秘健康手冊、開展健康知識講座、及時答疑等)使患者了解便秘的發病因素、治療方式與治療程序，讓患者掌握對便秘的簡單應對方法，以此來提高患者對便秘的認知水平，增強患者在治療時的依從性；心理護理(包括談話、傾聽、分享治療成功案例等)使患者身心放松同時對治療建立信心，以緩解與便秘有關的不良情緒；飲食調理(包括清淡、易消化的高纖維食物、新鮮果蔬、蜂蜜水等)使患者養成良好的飲食習慣及有助胃腸道功能的營養成分攝入，以助促進腸道蠕動；運動護理及排便訓練(包括散步、打太極、抬腿、抬臀、腹式呼吸、晨起蹲坐如廁、吸氣-縮肛-排氣加壓排氣-呼氣-放松等)以促進胃腸蠕動，使患者順利排便；藥物指導以患者實際情況選擇刺激性小的藥物或不使用藥物，以免造成藥物過量而引起腸道功能紊亂。經過以上護理干預后患者的排便時間明顯縮短，周排便次數增加，癥狀積分顯著降低。表明護理干預對老年慢性便秘具有良好的治療效果。魯寧〔22〕在研究中采用同上護理方式對患者進行觀察，結果顯示，干預前癥狀積分為(10.35±2.07)分，生活質量量表(SF-36)評分為(85.34±3.11)分，干預后癥狀積分〔(3.12±0.78)分〕明顯降低，SF-36評分〔(95.44±2.05)分〕明顯升高，總有效率達96.67%。何俐等〔23〕則依據中醫辨證理論對老年便秘患者進行以上護理干預，并融入中藥、艾灸、按摩等護理措施，研究顯示，患者排便不盡與排便緊迫感癥候積分明顯低于干預前，腹脹持續時長及首次排便時間相比常規護理對照組明顯縮短，患者及家屬對宣教與操作滿意度評分均高于對照組。

1.4手術治療 一般情況下便秘患者在保守治療無效或造成危重并發癥時，可采取手術治療方案。楊陽等〔24〕研究表明，腹腔鏡次全結腸曠置造口逆蠕動盲直腸端側吻合術治療老年慢性便秘各項評分較好且安全有效。而莊建彬等〔25〕在對60例患者行全結腸曠置+回直逆蠕動側側吻合術后情況及為期12個月隨訪中發現，術后至出院期間患者無吻合口漏、小腸梗阻及心腦血管意外等并發癥，平均術中出血量(20.45±1.60)ml，首次肛門排氣時間(3.25±1.02)d，首次排便時間(4.74±1.36)d，術后6、12個月排便次數逐漸減少，接近1次/d，GIQLI評分逐漸升高，PAC-QOL及Wexner便秘評分逐漸降低，但出現嚴重腹瀉3例，盲袢綜合征14例，其中5例因引起腹脹腹痛不能耐受又行末端回腸造口術。陳鈺等〔26〕以同上手術方式對67例患者進行回顧性分析，術后排便情況良好，在長期隨訪中GIQLI與Wexner便秘評分均得到有效改善，但出現2例切口感染，14例盲袢綜合征，其中2例因反復惡心、腹脹、腹痛又行末端回腸造口術。由于術后并發癥的出現及嚴重程度的不同，其遠期療效仍待研究。

1.5糞菌移植治療 糞菌移植作為目前一種新型治療方式，是將功能菌群處理后植入患者腸道，使腸道內菌群重建而促進腸道功能。杜三軍等〔27〕采用隨機數字表法將86例患者分為乳果糖對照組與糞菌移植聯合乳果糖實驗組，在經糞菌移植干預后患者氧菌群酵母菌、腸桿菌相對減少，雙歧桿菌及乳桿菌水平相對增高，并且可提高乙酰膽堿(ACH)、c-kit原癌基因(C-KIT)蛋白水平，同時降低VIP水平，指出糞菌移植可以調控腸道菌群環境及相關神經遞質來改善胃腸道動力，此外，實驗中Bristol糞便性狀評分(BSFS)、Wexner便秘評分及PAC-QOL評分也表明糞菌移植對患者的便秘困難程度、大便性狀均起到較好療效并且提高了患者生活質量，兩組都有不良反應發生，對照組3例輕微腹痛，實驗組1例腹脹，兩組均未做處理而自行緩解。杜三軍等〔28〕在另一項研究中還觀察到，糞菌移植除了對上述物質和指征的改變外，還可降低腸道中殘留標記物數量，并且直腸順應性、直腸最低敏感量、最大耐受量等指標也下降明顯，在提高血漿胃動素、SP水平同時又降低了NO水平。在葉潔桐〔29〕的研究中也證實了糞菌移植可以提高老年便秘患者的治療總有效率。

1.6其他治療 李國波等〔30〕用隨機數字表法將84例老年便秘患者分為對照組與研究組，對照組采用低聚果糖+腹式呼吸法治療，研究組在對照組基礎上加入乳酸菌，觀察發現，兩組對比治療前便秘癥狀積分均顯著降低，MTL含量均升高，血清神經肽Y(NPY)與生長抑素(SS)含量下降明顯，菌群豐度指數(Ace指數)與菌群多樣性指數(Shamnon指數)均升高，且研究組以上指標改善情況均優于對照組，同時兩組均存在不良反應，發生率為9.52%和11.90%。而鄧罡等〔31〕在治療老年便秘時采用經皮穴位電刺激聯合結腸起搏方法，從主要癥狀評分、癥狀自評量表、治療有效率等觀察，同樣療效顯著，且無不良反應發生。翟棟等〔32〕則通過在八髎穴(骶神經出口處)采用埋線法刺激骶神經來觀察老年便秘患者改善情況，結果顯示，治療后患者便秘臨床評分量表(BSFS)評分升高，排便困難程度評分降低，每周自發完全排便(SCBM)≥3次的患者比例明顯增多，總有效率為84%。徐國會等〔33〕研究指出，垂直律動療法可以改善腸道動力平衡，調節腸道壓力，促進便秘相關肌肉的協調性，從而對慢性便秘起到治療作用，并且由于其對心血管及神經系統等器官影響較小又具備便捷性和舒適性，老年人更易接受，同時研究結果也顯示，經治療后，患者每周排便次數明顯增多，排便時間顯著縮短，BSFS評分高于治療前，PAC-QOL評分則低于治療前，治療中無不良反應發生。以上研究表明，老年慢性便秘有多種治療方式可對其產生作用，但相關研究較少，還需更深入的研究來證明其療效作用。

2 傳統醫學治療

2.1中藥療法 眾多研究已證實中藥組方治療老年慢性便秘療效確切。滿如等〔34〕比較化瘀通便湯與莫沙必利片治療老年慢性便秘的臨床研究表示，化瘀通便湯能有助改善患者的主要癥狀、生活質量，提高療效。但根據疾病證型不同，中藥組方也各不相同。黃兵等〔35〕治療老年便秘則從脾、肺、肝臟等功能失調的角度出發，給予患者加味六磨湯觀察發現，其排便間隔、排便困難等評分明顯下降，情緒狀態明顯好轉，治療總有效率93.33%。劉芳等〔36〕研究指出老年慢性便秘以年老體虛，脾胃功能失調為主，并采用加味枳術湯對癥治療，結果顯示，患者完全自主排便次數接近正常，排便時間、糞便性狀、腹脹等癥狀評分顯著降低，肛管靜息壓和肛管最大收縮壓增高，初始感閾值、排便感閾值及最大耐受容量降低，并且可以有效調控胃動素、SS與SP、VIP等物質水平，總有效率為95.08%。雖然中藥的配伍方式多變，但其根本都基于中醫學辯證理論，在治療中卻有異曲同工之效。

2.2推拿治療 推拿可以促進胃腸蠕動，加速腸道內容物排泄，并通過神經傳導反射作用增加消化道液分泌，改善糞便性狀〔37〕。王巧雀等〔38〕在腹部及相應經絡與穴位施以按、揉等手法，治療后患者便秘癥狀明顯改善，有效率達92%，并且睡眠質量顯著提高，但由于手法不當有3例患者出現腰背部疼痛，后對手法進行調整未再發生不良反應。在陳思嬌等〔39〕研究中也表明，推拿可以有效改善便秘患者生活質量，降低擔心、焦慮及軀體不適和心理社會不適等表現，同時治療有效率高達100%，并指出推拿手法操作可促進腦腸反射，協調盆底肌功能，降低胃泌素含量等，進而調節胃腸功能，糾正便秘。王棟良等〔40〕通過動物實驗研究也證實了推拿對腦腸肽物質確有良好的調控作用，并影響便秘的轉歸。王小云等〔41〕研究也說明推拿治療老年慢性便秘具有療效好且便捷的優點，但操作的嫻熟程度會影響治療效果，并且由于老年人生理病理因素，也很難達到自我治療的標準要求。

2.3針刺治療 針刺作為治療便秘的有效手段之一，通過刺激特定穴位來調節胃腸功能及影響便秘的有關物質表達。張思斌等〔42〕在研究中表明，辨證取穴進行針刺能有效調控血清NO、NO合酶(NOS)與VIP水平，增加自主排便次數，改善便秘癥狀，對老年慢性便秘療效優異。段亞平〔43〕在研究中也指出，經過針刺治療后，患者MTL水平提升明顯，SS與VIP水平下降顯著，同時對便秘疼痛、排便時間過長等癥狀起到有效緩解，觀察還發現炎癥因子TNF-α、IL-6和γ干擾素(IFN-γ)水平明顯降低，提示針刺可以調控多機制水平，對便秘患者恢復具有積極的促進作用。曹俏蓉等〔44〕則對36例患者采用穴位埋線法治療，與對照組相比，其癥狀積分更低，而5-羥色胺水平顯著升高，兩組在2 w內的完全排便次數及有效率方面無明顯差異，但4 w后差異顯著，治療組有效率可達到94.44%，并且隨訪3個月后兩組復發率分別為，治療組5.56%，對照組27.78%，說明穴位埋線治療療效相對持久穩定，但是過敏體質者禁用。

2.4敷貼治療 羅琴等〔45〕認為在神闕穴給予中藥組方外敷可以加速藥物吸收，提高臨床療效，并且實驗結果也表明，患者加入敷貼后Wexner便秘評分明顯降低，乳酸桿菌數量對數值顯著增加，療效較對照組提升明顯，但治療中出現2例嘔吐，未經特殊處理自行好轉。寧余音等〔46〕研究對不同穴位使用不同藥物敷貼比較發現，兩組均能改善便秘癥狀，療效顯著，且都未出現不良反應，但組間比較存在差異。孫翔云等〔47〕采用雙盲對照法將大黃芒硝貼敷于神闕穴外加熱敷同乳果糖對照組進行觀察，治療后實驗組相比對照組便秘癥狀評分更低，SP水平升高更明顯，VIP水平下降顯著，生活質量評分下降明顯，2 w后隨訪發現，與治療結束時各項指標比較，實驗組排便時間和糞便性狀評分無明顯變化，而對照組僅排便次數評分無明顯變化，兩組其余指標及生活質量評分均有所下降，兩組神經遞質水平無明顯差異，但組間比較實驗組始終優于對照組。以上研究可以證實穴位敷貼對老年慢性便秘確有其效，但臨床中多與其他治療方式配合應用，敷貼治療的臨床療效及不良反應等情況，還需更進一步的研究。

2.5其他治療 陳凱旋等〔48〕在湯劑基礎上聯合百笑灸治療老年慢性便秘，通過穴位灸法加方劑的內調增進胃腸功能，調控腸神經遞質表達，進而改善便秘癥狀，提高患者生活質量及臨床療效，觀察疾病復發率為30.36%，低于酚酞片聯合莫沙必利片對照組。錢進麗等〔49〕研究發現，耳部全息銅砭刮痧聯合“認知-建構主義”心理干預在治療便秘的同時，對患者的睡眠質量也有顯著改善，提出耳穴猶如倒置的胚胎，依據生物全息律及辨證取穴理論使用黃銅刮痧可增強胃腸蠕動，促進糞便排出，緩解焦慮抑郁等情緒，再配合個性化心理干預可減輕患者心理負擔，提高治療依從性。張曉辰等〔50〕研究表示，給予耳穴貼壓干預后患者直腸感覺閾值、排便感覺閾值、最大耐受量以及直腸收縮壓和肛門殘余壓均下降明顯，便秘癥狀與生活質量也有顯著改善，臨床療效有所提升，不良反應發生率為3.85%，指出耳穴能夠抑制病理性神經沖動，對癥狀起到緩解作用。劉曉慧等〔51〕則通過八段錦與五禽戲治療老年便秘，研究顯示，在規范指導下患者經過9 w鍛煉后，28例患者治療顯效20例，有效3例，無效5例。唐穎麗〔52〕則將63例老年便秘患者分為穴位敷貼對照組30例與穴位敷貼聯合改良型熊戲操觀察組33例，研究表明，經熊戲操干預后患者便秘評分量表(CCS)及PAC-QOL評分明顯低于對照組，提示熊戲操作為有氧運動方式之一，通過腰腹帶動肢體運動配合調控呼吸的方式，能起到調理脾胃功能的作用，對老年便秘癥狀較輕者有較好的療效。

3 中西醫結合治療

中藥組方不僅可以調節胃腸功能，影響腸道激素水平，還可以協調臟腑整體機能，在對老年慢性便秘治療時聯合西藥聚乙二醇，可更好地調控腸道平滑肌運動，增加腸道有益菌水平并抑制致病菌，整體療效優異〔53〕。王大紅等〔54〕將患者隨機分為乳果糖+莫沙必利西藥組、中藥組及中西醫結合組各32例，觀察結果顯示，便秘癥狀評分相比治療前，3組均有明顯改善，組間比較，西藥組與中藥組無明顯差異，中西醫結合組則優于兩組，治療中西藥組有5例出現腸鳴、腹脹，中藥組出現4例腹瀉，中西醫結合組有1例腹瀉與1例腹脹，3組復發率分別為58.33%、52.00%、26.67%，總有效率中西醫結合組明顯高于另外兩組，推測由于便秘為全身性疾病，病因復雜，中西醫結合可以全方兼顧，增進胃腸蠕動以達療效穩定之功。李睿瑛等〔55〕認為在西藥聯合益腸通秘方基礎上加入生物反饋訓練可以提高直腸推進力，改善直腸肛管收縮障礙，進而緩解便秘癥狀，降低復發率，實驗數據也表明，治療后觀察組肛管靜息壓(58.44±5.18)mmHg、初始感覺(48.31±4.35)ml，低于對照組(69.80±5.23)mmHg、(55.46±4.98)ml，而肛管最大收縮壓(178.32±20.37)mmHg、直腸壓力(45.37±7.65)mmHg，及肛門松弛率(35.42±5.42)%明顯高于對照組(159.48±18.55)mmHg、(38.69±7.44)mmHg、(28.65±4.56)%，觀察組便秘癥狀積分也顯著低于對照組且復發率為9.4%。馮娟等〔56〕將胃腸起搏對照組與聯合大黃外敷神闕穴試驗組進行觀察，兩組治療前后肛管運動功能指標均有顯著變化，但試驗組收縮持續時間改善更明顯，且治療僅1例無效，指出大黃敷貼可以通過皮下脂肪組織使藥物快速吸收，刺激腸黏膜，增強腸蠕動，二者合用可縮短康復時間。

綜上，老年慢性便秘作為臨床常見疾病，病因復雜，在治療中需根據患者突出癥狀的差異性制定個體化治療方案。近些年，一些新興治療手段的出現，多靶點、綜合性治療已逐漸在臨床中展開研究并取得了較好療效，但仍然存在局限性，并且各種治療方式的遠期效果尚待確定。