整體觀念在兒童腦性癱瘓康復中的應用探討

李海峰，邵鶴，都修波

中醫學理論體系有兩個基本特點：整體觀念和辨證論治[1-2]，這種理論體系是在古代樸素哲學思想的影響下，經過長期醫療實踐，并與其他學科互相滲透，逐漸形成和發展的。整體觀念在中醫藥理論研究和臨床疾病的診治、護理、養生等中有著肯定的指導意義[3-7]。現代醫學模式，即“生物-心理-社會-自然”模式，也體現了整體觀念，在疾病的認識和診治過程中，現代康復醫學也應從這個模式出發[8]。本文將探討兒童腦性癱瘓(簡稱腦癱)康復中的整體觀念，旨在發掘其指導意義和應用價值。

1 中醫的整體觀念

整體即完整性和統一性，整體觀念是中醫學關于人體自身的完整性及人與自然、人與社會的統一性的認識[9]，主要包括以下幾個方面。

1.1 人體自身的完整性 人體是有機的整體，是以心為主宰，五臟為中心，通過經絡內外聯系六腑、形體、官竅，通過氣、血、津、液的作用形成的有機整體，共同完成人體各種生命功能活動[10]。人體整體性主要表現在生理、病理和診治上的整體性，形成“五臟一體觀”和“形神一體觀”，臟腑及軀體狀況和精神活動密切相關，各系統、各臟腑之間生理功能上相互聯系，病理狀態下相互影響。在診查和治療疾病中，通過對外(內)在病理表現的觀察，“司外揣內，司內揣外”，“四診合參”，分析和推斷出內(外)在的病理變化，從而診斷和調整治療[11]。

1.2 人與自然的統一性 人與自然的整體聯系性和統一性，主要是指人與自然環境互相影響，正如《素問·八正神明論》所說：“是故天溫日明，則人血淖液而衛氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。”在生理、病理及疾病防治三方面形成“天人相應觀”和“天人合一觀”。如人類活動形成和增加了霧霾現象[12]，霧霾又反過來引起人類呼吸系統疾病的增加[13]。

1.3 人與社會的統一性 人生活于社會環境中，不同的社會地位和家庭經濟狀況，會造成心身機能上的差異，正如明代李中梓在《醫宗必讀·富貴貧賤治病有別論》所說：“大抵富貴之人多勞心，貧賤之人多勞力……故富貴之疾，宜于補正；貧賤之疾，利于攻邪。”社會環境還通過影響人體自身的精神活動，從而影響人體的生理與病理變化[11]。

2 兒童腦癱康復中的整體觀念

2.1 腦癱的發病與自然環境和社會環境的變化有關 現代社會經濟高速發展的同時，也帶來了很多環境問題，諸如水污染、空氣污染、土壤污染、輻射污染等，還有一些食品安全問題。研究發現，孕婦長期吸煙、酗酒，或接觸各種污染的環境會影響胎兒的腦發育，導致腦癱、小腦畸形和智力障礙。社會環境中，社會經濟地位也是腦癱的危險因素，農村低經濟收入家庭可能由于不能較好地預防高危因素和及時進行早期診斷、早期治療，腦癱發病率比高收入家庭高[14]。

2.2 腦癱的診斷整體觀 腦癱的診斷是從運動障礙、發育落后，運動姿勢和模式異常，肌力肌張力異常，反射發育異常4個必備條件，影像學和病因學證據2個參考條件整體綜合診斷[15]。這種診斷的全面性體現了整體觀念。

2.3 腦癱評估、治療整體觀

2.3.1 人體結構整體觀——筋膜理論 在美國Thomas Myers教授提出的筋膜理論中，描述了人體是由12條肌筋膜經線把骨骼、肌肉、神經、血管、淋巴相連形成一個張力均衡的張拉整體網狀結構，身體的穩定、張力、拉力、固定、回彈及姿勢代償都是通過這些經線來分配的[16]。這種肌筋膜理論與中醫學經絡經筋學說在實質、實際運用性、分部走行的整體性上都非常相似[17]，而基于肌筋膜鏈理論的肌筋膜結構整合療法，應用于痙攣型腦癱患兒的康復治療中，可以放松肌肉和筋膜，提高其運動功能水平、改善步態及糾正異常姿勢[15]。

腦癱患兒姿勢和體態異常不能只關注局部，更多從生物力學角度整體上去尋找問題的根源，比如頭頸的歪斜、高低肩、脊柱側彎、骨盆前后側傾或位移、X型或O型腿、足的內外翻、足弓的狀態等這些問題都是互相影響的，一個部位的異常可能導致身體連續的代償，從而繼發很多問題。在臨床康復治療中需要仔細分析，從整體去調整生物學力線，不能只“頭痛醫頭，腳痛醫腳”。

2.3.2 綜合性康復治療 腦癱兒童不僅有運動姿勢發育異常和活動、參與受限，其運動功能障礙常伴有感覺、知覺、認知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發性肌肉、骨骼問題[18]。中醫學認為小兒腦癱屬“五遲、五軟、五硬”范疇，其病機多為先天稟賦不足、后天臟腑虛虧或失調所致。以中醫學理論整體觀念、辨證論治為指導的各種中醫藥治療方法，在腦癱康復中的療效已經被證實并廣泛應用，對腦癱患兒整體能力的提高具有中醫獨到的優勢[19]。而且腦癱患兒尚普遍存在營養不良，體格發育不良，體質差，免疫低下，易感染等問題[20]。應用各種中醫藥方法如中藥、推拿、針灸等，可以促進患兒消化能力，增強體質，提高免疫力，避免因感染延誤康復治療，從而影響康復治療的效果[21]。

因此，腦癱的核心癥狀雖然是運動功能障礙，但是康復治療不能只關注運動功能障礙，還應關注其語言、智能發展、體格發育、性格成長、行為及社會適應性等。腦癱的治療需要整體醫療理念，即由醫生、護理團隊和各專業康復治療師組成康復治療小組[22]，全面運用中西醫結合的綜合康復治療，即“整體康復觀”，改善腦癱的各種癥狀，有利于患兒的預后[23-24]。

2.3.3 多感官刺激 研究發現，腦癱兒童運動、語言與其智力水平相互關聯、相互影響、相互促進[25-26]。這可能因為，大腦在發育早期，多個感覺皮質存在跨模態可塑性，傳統意義上的感覺皮質也可跨模態感覺信息，而豐富的環境、大量的感知覺刺激、更多的交流可以促進大腦的早期發育及腦損傷后的跨模態重塑[27-28]。這種跨模態可塑性現象提示我們在康復治療的過程中，需要提供給患兒更豐富的感知覺刺激以促進患兒的整體發育水平。

2.3.4 全人發展觀 2007年10月，國際功能、殘疾和健康分類(兒童和青少年版)即ICF-CY正式發布，并于2013年完成了中文版的翻譯與標準化。ICF-CY采用了生物-心理-社會的現代醫學模式，對腦癱患兒的健康狀況進行定義和分類，全面地反映了腦癱、腦癱患兒及其個人環境和社會環境，并從全人發展觀出發去看待腦癱及腦癱患兒的成長[29]。ICF-CY的理論與方法從患兒的身體結構和功能層面、活動和參與層面、個人因素和環境因素全面考慮，為腦癱患兒康復中的功能診斷、功能評估和功能干預提供了的方法和工具[30]。這種全人康復理念，較之既往康復治療理念，更多的考慮環境因素和個人因素對患兒的影響，通過環境的改造，從患兒的興趣出發，比如增加無障礙設施、輔助器具的使用等方法，使患兒主動積極參與，促進兒童全面發展，從而更好的適應和回歸社會。

3 討論與總結

中西醫對整體觀念的認識存在著差異，雖然有學者認為，中醫整體觀念更強調動態性和整體性，在內容和現實意義上較西醫的整體觀念更具優勢，但是隨著現代西醫學的發展，兩者越來越趨于融合[11，31]。總之不可否認的是，無論中醫西醫，整體觀念在實際意義上均囊括了人體自身的完整性，人與自然及人與社會的整體統一性。這就要求我們在腦癱臨床康復工作中，要以整體觀念為指導，正所謂“不謀全局者，不足某一域”，把整體觀念貫穿預防、診斷、評估、治療始終，以人為本，充分全盤考慮各種因素，應用全面的綜合康復治療方法，才能獲得滿意療效。