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羅鑫，?？?，孫香娟，馮丹丹

咳嗽是兒童時期的常見癥狀，亦是兒童時期最常見的疾病之一。教材常常強調外感咳嗽與內傷咳嗽，虛與實、寒與熱涇渭分明，并因此分類。譬如風寒咳嗽、風熱咳嗽從痰的色質、鼻涕的色質、發(fā)汗情況及舌脈上不難鑒別。但臨床實踐中常存在辨證時既不屬于風寒，亦不屬于風熱的棘手情況，這時單用散寒或解熱的治法，可能取效不佳。這時取寒熱并用法，可有效指導小兒咳嗽的治療。

1 病因病機

中醫(yī)因其癥狀命名咳嗽?？扰c嗽因其咳聲、咳痰的有無而區(qū)別開來，既有痰又有聲稱為咳嗽。現(xiàn)代醫(yī)學中的急慢性支氣管炎或其他以咳嗽為主癥的疾病均可歸屬于中醫(yī)“咳嗽”范圍。經(jīng)曰：“肺之令人咳[1]”。肺位在人體五臟位置最高，在體合皮毛通口鼻，氣機于肺臟升降出入，因此肺專主于氣。經(jīng)曰：“形寒飲冷則傷肺[1]”。因小兒天寒時不知添加衣物，或貪涼戲水喜食冷飲，被寒邪所傷。經(jīng)又曰：“熱傷肺[1]”。因小兒陽盛好動之軀，熱時不知脫減衣物，家長養(yǎng)護過度，反被熱邪所傷。經(jīng)曰：“皮毛者，肺之合也[1]。”皮膚乃人體面積最大之器官，皮毛先受邪，邪氣合于肺臟，氣機上逆不收，升降失司，而生咳嗽。此言咳嗽與肺臟的關系，且指出寒邪、熱邪與咳嗽關系密切。

外邪是引起咳嗽發(fā)作的重要病因[2]，歷代兒科醫(yī)籍中有頗多記載。《太平圣惠方》：“夫小兒咳嗽者，由風寒傷于肺也[3]。”《太平惠民和劑局方》記載以潤肺散治療小兒寒壅相交，咳嗽喘急；以惺惺散治療小兒風熱瘡疹，咳嗽喘粗?！豆P花醫(yī)鏡》：“小兒咳嗽，半由于風寒[4]?！敝赋鲂嚎人耘c成人異也，外感多于內傷?！逗喢麽t(yī)縠》(幼科·咳嗽)云：“小兒之嗽，多因感冒風邪，傷于肺經(jīng)?；蛞蛞卖捞瘢渭役諢帷；蛞蜻^食咸酸而致。受病不外此三種，最宜慎之[5]?！敝赋鲂簝葌人圆煌诔扇耍倚簝葌人远鄠陲嬍?。

小兒咳嗽臨床上通常新病外感咳嗽較多見?！队子仔聲罚河涊d傷寒得嗽、寒熱咳逆，膈中有寒、驚膈嗽、傷風嗽、痰嗽、寒嗽、熱嗽、久嗽、疳嗽等?！睂τ谥委煟X乙在《小兒要證直訣》中提出：“治嗽大法：盛即下之，久即補之，更量虛實，以意增損[6]。”實證者以麻黃湯、葶藶子等瀉之，虛證者以阿膠散等補之。筆者于臨床觀察到臨床高于教材，證型千變萬化，可見到寒熱辨無可辨等其他復雜證型。仲景立方以和解法解之。

2 寒熱并用法的臨床應用

寒熱并用法用于臨床首見于《傷寒雜病論》，以“和”為主導，調整陰陽，在后世醫(yī)家中不斷發(fā)展完善，在臨床上廣泛應用。有瀉心湯類方辛開苦降治療寒熱錯雜、脾胃不和之心下痞證；有黃連湯、烏梅丸等清上溫下治療上熱下寒證；有大青龍湯、麻黃連翹赤小豆湯解表清里治療表熱里寒證；有小柴胡湯暢達樞機治療邪犯少陽，樞機不利證[7]。崔正昱[8]以定喘湯治療兒童哮喘寒熱錯雜證；魏馨莉等[9]以千金葦莖湯合半夏瀉心湯治療支氣管擴張癥穩(wěn)定期寒熱錯雜證；段金宏等[10]以銀翹散合白虎湯治療寒熱錯雜型小兒感冒；羅芯怡等[11]以小寒熱方治療外寒內熱型小兒哮喘等。

3 寒熱并用法與小兒咳嗽

肺為華蓋，居五臟六腑至高之處，主持氣機運行往復，清虛覆蓋五臟，外合腠理毫毛?？人园l(fā)病，一則外感，一則內傷?！夺t(yī)門法律》：“人身有外邪，有內邪，有外內合邪，有外邪已去，而內邪未解，有內邪已除，而外邪未盡[12]?！毙杭冴栔w，臟腑嬌嫩，新感風寒亦能迅速從寒化熱，就診之時可能出現(xiàn)化熱趨勢，部分化熱仍留有余寒，亦可能已完全轉為熱證。小兒臟器功能怯弱，形氣未充，肌膚毛竅全而未壯，客邪自外而入，已成里虛外實，寒熱夾雜。亦有小兒素體虛弱，反復咳嗽，病程日久，期間已使用清熱、解表、宣肺、化痰等治法，病情不得解，或病情好轉之時恰再被外邪入侵而加重病情。臨床上寒熱錯雜、上熱下寒、里寒外熱等病機常常存在，一般治療采取分論而治，見寒散寒，見熱清熱，見風祛風，見痰化痰等等。如此可能存在治療周期延長，或治療期間病情發(fā)展變化迅速，未能及時截斷病情而致病情遷延。常教授立足于臨床，以合治為立意，寒熱并用新治咳嗽。

4 方解分析及隨癥加減

新麻湯由炙麻黃、杏仁、陳皮、半夏、桑白皮、川射干、牛蒡子、紫菀、款冬花、旋覆花、炙枇杷葉、桔梗、枳殼、黃芩組成[13]。該方善用對藥，力求面面俱到，以復肺之升降功能。方中以炙麻黃、杏仁為君，麻黃辛、微苦、性溫，是手太陰肺經(jīng)藥，善于升散，蜜炙后發(fā)汗之力減弱，可增強潤肺止咳之效?，F(xiàn)代藥理研究表明麻黃可有效減輕支氣管平滑肌痙攣[14]。杏仁苦溫，色白入肺經(jīng)，泄肺而利氣，無論寒熱虛實、新久咳嗽均能應用。二藥一升一降，通調肺氣，并溫散在體表皮毛之寒；陳皮、半夏為臣藥，陳皮、半夏辛溫，燥濕化痰能降逆，君臣四藥共達宣肺化痰之主旨；桑白皮甘寒性緩，重在清肺化痰，黃芩尤善清肺熱，二者共同清肺解熱；川射干苦寒，清熱解毒，化痰利咽，降肺氣，現(xiàn)代藥理學研究表明射干可清除上呼吸道炎癥的滲出物[15]。且射干與麻黃同用，一宣一降，相得益彰；旋覆花辛溫開肺宜宣，枇杷葉降肺，宣降氣機，祛痰寧嗽；牛蒡子消腫敗毒，清利咽喉；紫菀、款冬花疏風散寒，化痰止嗽；桔梗、枳殼升降相因，調理肺氣，共為佐藥。該方寒熱同調，散寒的同時予以清熱，不至于閉門留寇，亦不會過于削弱人體正氣，全方宣肅肺氣以復肺之功能。臨床應用靈活兼容性好，若清涕、噴嚏較重，加蟬蛻、僵蠶等祛風散邪；若夜咳不安，加隔山撬、焦神曲、炒山楂、馬鞭草等消食助運化積；若大便不通加熟大黃、芒硝、檳榔等清熱通腑；若大便稀溏，加豬苓、茯苓等運脾利水等。

5 病案舉隅

案1：患兒，女，4歲，2018年11月8日因“反復咳嗽2月余”于門診就診。2月前患兒不慎外感風寒而出現(xiàn)咳嗽，期間以“止咳化痰藥”治療(具體不詳)?？滔掳Y見：家長訴陣發(fā)性咳嗽，咳聲不劇，上半夜咳嗽較多，喉中有痰聲，痰量不多，偶有清涕，鼻塞，頭項部汗較多，納眠可，大便日一行，偏干，舌淡紅，苔白黃不膩，脈弦數(shù)。查體：雙肺呼吸音稍粗，咽后壁色偏紅，未見扁桃體腫大，余無特殊。中醫(yī)診斷：咳嗽，辨證為寒熱錯雜證。治療以宣肺化痰，清熱養(yǎng)陰，散寒調肺為主。方用：新麻湯加味。蜜麻黃3 g，苦杏仁、法半夏、陳皮、黃芩、桑白皮、連翹、蒲公英、知母各5 g，蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷葉、桔梗、枳殼各6 g，炒牛蒡子、川射干各4 g。6劑，水煎服，一日一劑，每日3次。二診：咳嗽明顯好轉。

案2：患兒男，2歲10個月，2019年11月23日因“咳嗽8天”就診。8 d前正值降溫，外出時保暖工作欠佳，開始出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽。發(fā)熱間斷持續(xù)4 d，最高體溫達40 ℃，家屬自行予以“泰諾”退熱。熱退后患兒仍咳嗽。刻下癥見：無發(fā)熱，咳嗽，喉中有痰，難咯，流清涕，無鼻塞，納眠較差，小便調，大便不成形，日一次，舌淡紅，苔白中部稍黃。查體：體溫36.6 ℃，咽后壁色紅，未見扁桃體腫大，雙肺呼吸音稍粗，余無特殊。中醫(yī)診斷：咳嗽(寒熱痰氣交阻證)。治療以清肺解熱，疏風散寒，止咳化痰為主。方選新麻湯加味。蜜麻黃、苦杏仁、桔梗、枳殼、川射干各3 g，法半夏、陳皮、炒牛蒡子各4 g，黃芩、桑白皮、蜜紫菀、款冬花、旋覆花、蜜枇杷葉、海浮石、連翹、蒲公英、知母各5 g。免煎劑4劑，水沖服，每日3次，每次1格。

按語：以上病例均由外感風寒而變生為寒熱交錯證。病程有長有短，共同都有咳嗽但咳不劇烈，寒熱不顯，咽紅不腫，舌紅苔白黃，脈不虛。治療上以平衡寒熱為法，調和陰陽盛衰。

6 結論

小兒咳嗽病因繁雜較多，但發(fā)病機制統(tǒng)一，均是由于肺之宣發(fā)肅降功能失常所致。治療以恢復肺臟的正常功能為準繩，臨床中寒熱不顯，辨無可辨，寒熱錯雜時，可予合治法治療。新麻湯對于小兒咳嗽寒熱錯雜證的治療有一定指導意義。