基于“肺熱論”辨治特發性肺纖維化

黃瀟雅 劉榮奎 李雯 邊富華

特發性肺間質纖維化(idiopathic pulmonary interstitial fibrosis,IPF)是源于肺泡上皮反復微小損傷后的異常修復,以成纖維細胞增生,大量細胞外基質沉積,肺組織結構破壞為特征的慢性、進行性、纖維化性間質性肺炎[1]。本病臨床特征是呼吸困難呈進行性加重,且常伴有干咳,檢測肺功能多提示肺通氣功能障礙和肺彌散功能降低,嚴重時可伴低氧血癥甚至呼吸衰竭。

中醫學雖未明確記載特發性肺纖維化的病名,但據其臨床特征,現代中醫多從“肺痿”“肺痹”等對其進行辨證論治。肺痿是指肺葉萎弱不用,肺功能處于低下狀態的虛損性疾患。肺痿病名首見于《金匱要略》:“寸口脈數,其人咳,口中反有濁唾涎沫。”此所述肺痿之病理狀態與IPF患者氣短、咯吐白色泡沫痰、脈數,及多數患者后期胸部X線有肺容積減少表現極其吻合[2]。肺痹名出于《內經》中的“五臟痹”。顧名思義,“痹”即閉塞不通,肺痹即指肺“失其清肅降令,遂痹塞不通爽”,這與IPF患者肺通氣、彌散功能障礙相應。“肺痿”“肺痹”分別代表了本病的不同階段和(或)不同證候特點[3]。筆者通過臨床觀察發現,本病患者熱證居多,本病病因及病機轉化均與熱邪密切相關,故基于“肺熱論”總結肺熱貫穿本病疾病發展。治療本病要抓主要矛盾,多從“熱者寒之”為著手點,治以“清”法,臨床取得了確切療效。

1 “肺熱論”概述

肺之病證,臨床以肺熱為主。肺熱為邪熱壅滯于肺所致,是臨床上常見的病機和證候,有虛、實之分。肺實熱證,為肺經邪熱熾盛的病證。肺虛熱證,屬于勞熱之一,多為肺臟陰津不足,虛熱內生[4]。肺以氣為本,而氣屬陽;肺五行屬金,最怕火刑;火性炎上,最易傷最高位之肺;肺為華蓋,易受外邪侵襲,邪氣化熱,首犯肺臟;其他臟腑之熱,均可上炎灼肺;肺為嬌臟,易受火熱所擾,肺熱已成,宣發肅降失常,病癥叢生。《醫學心悟》言:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風寒暑濕燥火六淫之邪,自外擊之則鳴;勞欲情志,飲食炙博之火,自內攻之則亦鳴。”故臨床辨證,以“肺熱”為綱,并且按照肺熱表里、輕重程度的不同,以“溫、熱、火、炎、毒”為要素[5]。清代尤在涇《金匱要略心典·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》云“蓋肺為嬌臟,熱則氣灼,故不用而痿”,可見IPF性還從“肺熱”論。

2 肺熱貫穿于IPF發展

本病病因病機及病位復雜,現代各醫家對疾病的認識、理解不同,故辨證思路也繁雜多樣,多認為病因為素體稟賦不足、飲食勞倦、情志內傷,外邪侵襲或久病失治誤治,病機主要有虛、痰、瘀、毒之論,其中痰、瘀、毒既是基本病理產物,又是主要發病因素,亦有提及肺絡痹阻、伏邪致病者,病位主要涉及肺、腎等臟[6-7]。然本病始發及病機轉變均與熱邪相關,以下將分別進行闡述。

2.1 病位主要在肺,與腎相關

IPF病位在肺,并與腎相關聯。本病典型臨床表現為咳嗽,喘息,動則甚。此正如清代王九峰云:“咳為肺病,喘為腎病。”肺為氣之本,腎為氣之根,肺主氣而司呼吸,腎藏精主納氣以維持呼吸深度。肺主氣、腎納氣的共同作用維持著人體正常的呼吸功能,即“陰陽相交,呼吸乃和”。且IPF多發生在中老年人,隨著年齡增長,腎氣漸衰,腎不納氣,則致呼吸表淺,動則加重[8]。且腎精匱乏,不能上滋于肺,肺體失于濡潤,進而可導致肺葉痿弱不用。依《醫門法律》言:“肺痿者……總由腎中津液不輸于肺,肺失所養,轉枯轉燥,然后成之。”現代研究亦表明,中醫的腎與人體生殖系統、內分泌(下丘腦—垂體—腎上腺軸)、免疫調節機制等相關。有學者研究發現,腎虛時下丘腦—垂體—腎上腺軸呈多水平紊亂及免疫平衡被打破,能夠刺激成纖維細胞增殖和分化,促進肺纖維化發生[9]。

2.2 病因之發始于肺熱

《黃帝內經》在痿證的發病上提出:“五臟因肺熱葉焦,發為痿。”明代張景岳《類經》研究《素問·痿論篇》總結出:“肺痿者,皮毛痿也。蓋熱乘肺金,在內則為葉焦,在外則皮毛虛弱而為急薄。”此言熱淫于內,煎灼肺之津液或迫津外泄,而致肺津耗損,肺葉失于濡養,故葉焦不用而痿。而又肺主一身之皮毛,肺熱津虧,肌膚皮毛失潤,則皮毛先痿而為肺鳴。《醫宗金鑒》曰:“肺熱而干痿,則清肅之令不行,水精四布失度,脾氣雖散精,精液上歸于肺,而肺不能自滋其干,亦不能內灑陳于臟腑,外輸精于皮毛也。其精液留存胸中,得熱煎熬,變為涎沫,侵肺作咳,唾而不已,故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。”此指出肺熱而津傷,津亡而損肺,肺失于宣發肅降,津液失布則肺痿自成。

翟華強等[10]認為本病病機可概括為“火毒傷氣于前,痰瘀阻絡在后”,虛、熱、痰、瘀四種致病因素在疾病的發生、發展過程中均起著重要作用,病理演變為熱→虛→痰→瘀。呂曉東等[11]認為本病總以陰虛為本,且貫穿疾病始終,素體陰虛,感邪易化肺熱,其中肺熱有陰虛、燥熱、痰熱、毒熱和肺冷陰虛之別。殷明偉等[12]概括IPF病機以火熱為標,肺腎陰虛為本,且屬本虛標實證,其病位在肺,并與腎關系密切。蘇鳳哲[13]認為肺熱陰傷為肺痿發病的主要病機,素體陰虛或熱病疾患、久病傷陰,可致肺陰虛,發為虛熱肺痿。

2.3 病機之變在于肺熱

基于“肺熱論”及本病病理機制表現,本病病機可從“熱(火)、炎、毒”論,且代表了肺熱的各個不同程度。

2.3.1 從“熱(火)”論 肺熱陰虛是本病的始發病機。在《中醫基礎理論》中,火熱之邪是同時論述的,“熱”是指肺熱不甚,“火”指肺熱較甚,二者存在程度輕重上的區別,熱邪可聚而成火,使熱更甚。當今環境下,引發患者外感或內發之熱的因素有很多,主要為素體虧虛,或起居不慎,復感外邪,外邪入里化熱;或由于全球氣溫變暖,則熱淫所勝,易夾他邪侵犯于人;或臨床上激素等屬溫燥之品的濫用;或中老年人基于對養生的追求,選擇進補以求養身體、除病恙、抗衰老,然補亦化火生熱;或情志不舒,氣郁化火,他臟之熱上蒸于肺。在本病病因上,已闡明肺臟被熱所擾,熱邪損及陰液,漸致肺葉如草木之萎而不榮,發而為痿,亦如《素問·痿論篇》言“肺者,臟之長也,為心之蓋也,有所失亡,所求不得,則發肺鳴,鳴則肺熱葉焦”。

然《金匱要略》亦提出“重亡津液”的虛熱致痿論,一切可致肺陰虧損的病因,均可致虛熱熏蒸肺臟,肺燥津枯,如“問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿。肺痿之病,從何得之?師曰:或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液,故得之”。陰虛則內熱,熱必傷陰,故肺熱與陰虛相間而現,相互影響。陰愈虛而火愈旺,熏灼肺臟,化生一派肺熱津虧之象。可見肺熱陰虛是本病的始發病機,此也正依《醫宗金鑒》概括肺痿病機病性為:“肺痿得之于熱亡津液,虛邪也,故脈數而虛。”

痰濁、瘀血是本病重要病理產物。本病在慢性遷移期,往往兼夾痰濁、瘀血,痰濁、瘀血既是本病基本病理產物,又是促使本病加重的致病因素。而肺熱陰虛又直接或間接導致了二者的形成。熱邪煎灼津液結聚成痰,或津虧漸致氣虛,肺氣虛無力推動津液運行,則津停而成痰。因“肺為儲痰之器”,故痰一旦生成便會停滯于肺臟之中,肺系疾病大多可生痰濁,而IPF產生的痰濁可深伏凝結痹阻于肺絡之中。瘀血是IPF發展過程中的必然結果。肺朝百脈主治節,又“氣為血之帥”,肺氣虛則運血無力而致瘀血;或“伏火郁蒸血液,血被煎熬成瘀”,又因津血同源,津液耗損致血液濃稠,血行失于流暢,瘀血內生。痰瘀乘肺,壅塞氣道,則發咳逆喘促,且痰瘀互結于肺,也可加重肺熱病機格局,使得疾病纏綿難愈或惡化。

2.3.2 從“炎”論 本病急性加重期多從“炎”論。“炎”,火盛陽也,指肺熱熾盛。在現代醫學中指炎癥,是人體對各種刺激產生的局部紅、腫、熱、痛和功能障礙的病理反應,也是損傷、抗損傷和修復的動態過程。IPF呈隱匿起病,漸進性加重,屬慢性炎癥,故其修復過程有較明顯的成纖維細胞增生[14]。而肺泡上皮的反復微小損傷又可促進成纖維細胞增殖和遷移,直接推動了肺纖維化的進程。當機體免疫功能下降,不足以抵御外邪時,則可導致本病的急性加重,如《素問遺篇·刺法論》言:“真氣不正,故有邪干。”《醫法圓通》曰:“人不能保全身內之真氣,則疾病叢生。疾病者何?邪為之也。邪氣之來,無論內邪外邪,皆是阻隔天地之真氣,不與人身之真氣相合,身即不安,故曰病。”有醫者指出,IPF患者乃陰虛之體,故本病患者素體有虛熱潛伏,一遇外感六淫,易從陽絡中虛熱而火化。因此在急性發作期,患者臨床可見氣逆喘促、干咳無痰、口干咽燥、形體消瘦、皮毛干枯、舌紅乏津、脈虛數等肺熱陰傷之象;亦可見咳吐濁唾涎沫、痰黃、舌紅、苔黃膩、脈滑數等痰熱陰傷之象;還可見高熱喘息、干咳無痰、舌紅苔燥、脈洪數等毒熱陰傷之象[11]。

2.3.3 從“毒”論 毒邪引發本病,則病癥危重、遷延難愈。毒為邪之極,各種邪氣亢盛到極致,都可成毒邪[15],因而熱郁日久則成熱毒,“毒”指肺熱極盛,是肺纖維化生成的重要環節,如張從正《儒門事親》曰:“峻熱有毒之藥物,若服之,則形成肺痿。”毒熱壅盛,蔽肺氣,凝脈血,則津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀膠結,蘊結日久痰毒、瘀毒可成。盧緒香等[16]認為毒邪與痰、瘀相互搏結,致肺氣不足、氣機不利,發為本病。由于久病入絡,且肺絡細窄、數量繁多,易滯易瘀,故患病日久,遷延反復,痰、瘀、熱、毒阻于肺絡,肺絡運行功能障礙而痹塞不通。然痰瘀熱毒交阻,亦可使氣血運行失暢,從而反向促使痰熱瘀毒的生成,這種雙向的惡性循環無疑會加重本病的疾病進展。有研究表明,過量氧自由基可說是機體的“內源性之毒”,氧自由基增多,使機體內氧化/抗氧化體系失衡,誘發肺組織細胞膜脂質過氧化,致細胞損傷,從而啟動肺纖維化前的炎癥反應。且現代研究發現,氧自由基在激活中性粒細胞的同時,也可合成分泌炎性因子,激活成纖維細胞生成,使纖維沉積,最終導致肺纖維化形成[17]。

3 以“清熱”論治IPF

清者,即清其熱也,肺熱宜清,故本病治以“清”法為主。基于“肺熱”在本病病機轉變中長期存在,且熱傷津,故治療本病時清熱養陰需貫穿全過程,基本治療原則為清熱養陰,解毒通絡,筆者自擬清肺抗纖方用以治療本病。

3.1 清肺抗纖方的組成

生地黃30 g、敗醬草30 g、黃芩12 g、桑白皮9 g、地骨皮9 g、炙麻黃9 g、炒杏仁9 g、葶藶子18 g、陳皮12 g、浙貝母12 g、金銀花30 g、連翹9 g、地龍24 g、僵蠶18 g、生甘草6 g。本方以敗醬草[18]和生地黃為君藥,敗醬草始載于《神農本草經》,為黃花敗醬或白花敗醬的干燥全草[19]。其性微寒,味苦、辛,有清熱解毒、活血通絡的功效,可阻止熱毒與痰濁、瘀血的膠著。現代藥理研究發現,敗醬草不僅能抑制多種細菌的合成,并有抗病毒作用,能有效阻止病毒的蔓延,可治療感冒、流行性感冒、急性化膿性扁桃體炎、肺炎等呼吸道疾病[20]。亦有研究發現,白花敗醬和黃花敗醬提取物均可清除體內脂質過氧化物,減輕機體的過氧化損傷,具有明顯的抗氧化作用[21]。生地黃味甘苦而性寒,功能為清熱養陰,壯水生津。可用于治療陰虛內熱、虛熱煩渴、發斑發疹等多種熱性疾患。現代研究表明生地具有抑制體溫中樞,降低體溫的作用[22]。而且有研究發現生地黃的不同溶劑提取物均具有抗氧化活性,隨著質量濃度的增加,其抗氧化活性不斷增強,當質量濃度達到一定值時抗氧化活性趨于穩定[23]。黃芩、金銀花、連翹,清上焦肺熱為臣藥,且不少研究發現,黃芩、金銀花提取物中的黃酮類化合物,連翹提取物中的苯乙醇苷類化合物均為抗氧化活性成分之一,具有抗氧化應激作用[24-26]。君臣配合運用,有效切斷致病源頭,并從根本上阻斷痰熱和瘀血的形成。方中佐以麻黃瀉衛郁、去邪熱氣,止咳逆上氣;浙貝清熱化痰,桑白皮瀉肺熱而退火邪,還可增強葶藶子瀉肺平喘之功;地骨皮涼血、清肺火;地龍、僵蠶同用,具有通絡的功效,且地龍還可清熱平喘,僵蠶可用以化痰散結;杏仁降氣止咳,陳皮調理肺之氣機;甘草調和諸藥為使。在常規治療本病的基礎上用此方劑治療,患者的動脈血氣、肺功能、癥狀積分改善明顯優于單純常規治療,臨床療效確切。

3.2 臨證加減

伴有表證者,加荊芥、防風、蟬蛻等;久咳而干咳無痰者,去浙貝,加五味子、訶子等;痰多難咯者,浙貝加量,再加半夏、川貝、天竺黃等;伴有血瘀者,加丹參、牡丹皮、莪術等;口干明顯者,生地加量,再加沙參、百合等;伴心慌者,去麻黃;大便干結者,加石膏、玄參等。且臨床治療本病時,切忌見喘即補,因補易化火生熱,從而可加重肺熱陰虛的程度,使病情膠著不解,此時可加用蜜枇杷葉、蜜紫菀、蜜冬花等,以清肺止咳、潤肺平喘。同時治療本病,不可拘泥一方一藥,要根據患者臨床癥狀合理地辨證論治本病。

4 驗案舉隅

患者,男,62歲,2021年1月15日初診。主訴:反復咳嗽3年,加重伴憋喘1周。患者咳嗽反復發作3年,呈季節性發作,秋冬季加重。1周前無明顯誘因,咳嗽加重,伴憋喘,咯黃白痰,無發熱,于社區門診治療,上述癥狀未見明顯緩解。現癥見:咳嗽,憋喘,動則加重,痰多,色黃、白相間,質粘,不易咳出,咽部黏膩感,胸悶,無胸痛、心慌,納眠可,二便調。舌紅,苔薄黃,脈弦滑。既往慢性支氣管炎病史3年。輔助檢查:2021-01-15,胸部CT:雙肺纖維化并感染。診斷:肺間質纖維化;中醫診斷:肺痹(熱毒壅肺證)。治法:清熱解毒,化痰止咳平喘。處方:敗醬草30 g、生地黃30 g、金銀花30 g、連翹9 g、黃芩12 g、桑白皮6 g、地骨皮12 g、杏仁9 g、桔梗6 g、浙貝母12 g、天竺黃12 g、僵蠶18 g、炙麻黃9 g、葶藶子18 g、生甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎服,分早晚溫服。

二診:2021年1月22日。患者自訴咳嗽、憋喘減輕,痰量減少,仍咳少量白黏痰,口干渴,心慌、心煩,納眠可,二便調。舌紅,苔薄白,脈弦滑。予前方去麻黃,生地黃加量為36 g,加沙參12 g、麥冬15 g、百合24 g。7劑,每日1劑,水煎服,分早晚溫服。

三診:2021年1月29日。上述癥狀明顯緩解,暫無明顯不適。患者欲求調理,每7日規律于門診復診,繼以清熱解毒,養陰生津為治則治療。2021年10月10日患者復查胸部CT示肺纖維化基本逆轉。此實屬臨床罕見病例。

按 患者老年男性,既往慢性支氣管炎病史3年,平素咳嗽反復發作,久病多虛,且考慮患者年老,肺腎兩虛,外加起居不慎或過度疲勞,外邪侵襲,入里化熱,熱邪內干于肺,使肺失于宣降,肺臟祛邪外達發為咳嗽。熱灼津生痰,故患者痰多難咳、質黏、色黃白相間。痰熱郁阻肺絡、肺臟痹塞不通,而見憋喘、胸悶,又腎虛而不得納氣,故憋喘動則加重。舌紅、苔薄黃,脈弦滑亦為熱毒壅肺之象,此型多見于本病急性加重期,故治當清熱解毒、化痰止咳平喘,方用清肺抗纖方加減。諸藥共用,以清上焦肺熱,滋肺之陰津,解郁阻肺絡之痰濁、熱毒,以期除病邪、通肺痹、止喘嗽。因本病為慢性進展性疾病,故囑患者平素避風寒、調飲食、適勞逸、避免感染加重本病進程。

5 結語

IPF作為肺系難治性疾病之一,近些年一直是各醫家研究的熱門,中醫辨證論治本病取得了一定的成果,顯示出了良好的發展前景。本文認為肺熱在本病的病情進展中起著舉足輕重的作用,治療上巧妙應用敗醬草、生地黃等中藥,可抗炎、抗病毒、抗氧化應激,從源頭上阻斷肺纖維化的進程。且清肺抗纖方的運用,提高了患者的生存質量,延緩了病情的進展,值得臨床推廣運用。