直腸前切除術后吻合口漏的高危因素及預防現狀

胡 燕， 閆亞敏， 劉鳳林

1. 復旦大學附屬中山醫院護理部，上海 200032 2. 復旦大學附屬中山醫院普通外科，上海 200032

直腸癌是常見的惡性腫瘤之一，其發病率占全球范圍內的第三位，病死率高居第二位[1]，且有年輕化的趨勢。一項澳大利亞的調查[2]顯示，1990年以來，直腸癌在50歲以下人群中的發病率以每年0.9%～7.1%的速度增長。隨著發展中國家飲食結構和生活方式的改變，直腸癌的發病率逐年增加，我國也從低發國一躍成為發病速度上升最快的國家之一[3-4]。

手術治療是直腸癌首選的治療方法。由于外科手術技術及器械的進步、全腸系膜切除手術的普及和術前新輔助放化療的應用，直腸癌術后保肛的概率大大提高。然而，吻合口漏(anastomotic leakage, AL)仍是術后常見的嚴重并發癥，發生率高達3%～19%[5]，AL不僅易引發盆腹腔嚴重感染、腸梗阻等嚴重并發癥，而且增加患者的痛苦，延長住院時間，提高患者的死亡率和非計劃再次手術率，影響長期治療效果[6]。如何降低直腸癌術后AL的發生是中低位直腸癌術后研究的重點和難點。本文就直腸癌術后AL的危險因素及預防措施作一綜述，為臨床提供參考。

1 AL的概念界定及分級

關于AL的記載，可追溯到19世紀末期，當時文獻[7]報道部分患者死于腹膜炎和膿腫，但并未意識到是AL引發的后果，也沒有對其進行專門的命名。隨著研究的深入，尤其是經腹直腸癌切除術的推廣，臨床醫生對AL逐漸有了新的認識。2010年，國際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer，ISREC)將AL定義為腸壁吻合口處的缺損(包括腸殘端的縫合處、吻合器釘合處以及儲袋重建的吻合處)，導致腸腔內和腔外發生異常的交通，緊靠吻合口處的盆腔膿腫也應被認為是AL[8]。

目前國際普遍使用的AL分級方法是2010年ISREC提出的A、B、C三級分法[8]。A級：亞臨床AL，也稱作影像學AL，無臨床癥狀；無須特殊治療。B級：表現為腹痛、發熱，膿性或糞渣樣引流物自肛門、引流管或陰道流出(直腸陰道瘺)，白細胞及C-反應蛋白升高；可保守治療。C級：表現為腹膜炎、膿毒癥，及其他B級AL的臨床表現；須二次手術治療。

2 AL的危險因素

2.1 患者相關因素 與患者相關的危險因素主要包括：(1)男性患者，主要與男性骨盆狹窄導致手術難度大、吻合困難相關；(2)ASA全身狀況分級≥Ⅱ級或Ⅲ級；(3)體質指數(body mass index，BMI)≥30 kg/m2；(4)合并癥，如糖尿病、腎功能不全、營養不良、低蛋白血癥等，可影響組織血供，從而影響吻合口的愈合情況；(5)吸煙和酗酒，吸煙相關的微血管疾病可能影響吻合口血供，酗酒患者術后容易發生心功能不全及凝血功能障礙，是發生AL的可能機制[9-10]。

2.2 醫療相關因素 采用激素類/非激素類消炎藥、放療、新輔助化療、輸血、低位直腸癌、急診手術等均會增加AL的風險[11-12]。就腫瘤本身而言，分期和直徑的增加，往往意味著患者的全身狀態較差，手術操作的困難也增加。研究[13]顯示，腫瘤直徑≥5 cm的患者，AL的發生率增加4倍。

機械性腸道準備與AL發生的關系仍不確定。國外學者Slim及團隊最早納入7項隨機對照試驗(level 1A)進行meta分析[14]，探討結直腸手術前行機械性腸道準備對AL的影響發現，機械性腸道準備會增加AL的發生率。這一結果得到另一學者的支持，在一項納入36項研究的meta分析[15]中發現，結直腸術前進行機械性腸道準備并沒有降低AL的發生率。但目前的研究仍缺乏足夠的證據來支持機械性腸道準備與AL發生的相關性。但有研究[16]表明，機械性腸道準備聯合術前口服非腸道吸收性抗生素，可明顯降低AL的發生率。

2.3 麻醉與手術相關因素 外科醫生與麻醉師的完美配合可促進直腸癌患者的術后結局。術中麻醉相關因素疑似是AL的危險因素。國外學者Vasiliu等[17]認為，術中輸血可以提高AL的發生率，而多模式鎮痛、優化術中灌注、使用血管活性藥物和氧療能促進患者術后結局，但對AL的發生沒有明顯影響[18]。

AL的發生與手術方式有關，手術切除范圍越廣，吻合口的位置越接近肛門，導致吻合口張力較大，增加術后AL的風險。據報道，吻合口與肛緣距離<5 cm時，AL的風險會提高8倍[19]。雖然腹腔鏡手術已常規應用于各種腫瘤的治療，但就直腸手術而言，腹腔鏡重建手術理論上會增加AL的發生率，特別是在肥胖患者群體中[20]。其可能原因在于腔鏡器械的角度有限和吻合操作空間比較狹窄。但最近一項對29項隨機對照試驗(level 1A)進行的meta分析[21]表明，對行低位直腸癌手術的患者來說，腹腔鏡和開腹2種手術方式對AL的發生率并沒有明顯影響。灌注紊亂和技術缺陷是導致AL的主要因素。因此，血管結扎的部位會影響吻合口處的血流狀況及愈合程度。這一現象在乙狀結腸和直腸腫瘤中尤為明顯，因為腸系膜下動脈的高位結扎會阻礙吻合口近端的血管生成[9]。

手術時間和術中出血量在一定程度上可以反映手術難度與安全性，但與AL的發生并無相關性。國內學者孔杰等[22]對446例中低位直腸癌術后患者進行觀察發現，手術時間>140 min時AL的發生率為8.4%，≤140 min時AL的發生率為7.7%，2組間差異并無統計學意義。這一結論得到另一學者[23]的支持：手術時間≥4 h和<4h、術中出血量≥300 mL和<300 mL，AL的發生率差異均無統計學意義。

3 AL的預防

3.1 術中檢查吻合情況 手術過程中確認吻合情況至關重要。常用的吻合口檢查方法有漏氣檢查和術中內鏡檢查2種。識別出AL高危患者，并采取額外的預防措施，如縫合修補吻合口或做保護性造口，可有效避免AL的發生。2016年，國內學者進行了一項meta分析[24]評估結直腸漏氣檢測的應用效果，結果表明，這一操作并不能降低AL的風險，但能鑒別AL高風險患者，及早給予干預措施。術中內鏡檢查可直視吻合口的缺陷或出血情況、吻合腸壁有無醫源性損傷、吻合口血供情況，并且能發現術前評估中尚未發現的病變[25]，但這一操作必須由內鏡專家執行。

2010年，國外學者Kudszus等[26]首次將吲哚菁綠(indocyanine green, ICG)應用于結直腸手術中吻合口血供的評估。ICG是一種無菌的三羰花青分子，在近紅外激發下具有發熒光的能力。經過10年的發展，ICG熒光顯像已被證實是一種安全、可靠的方法，可在離斷腸管前，判斷腸管血運情況；吻合完成后，判斷吻合口血運情況[27]。ICG熒光顯像技術有助于外科醫生根據吻合口血運情況實施外科決策，降低AL的發生率[28-29]。雖然近年來有關ICG熒光顯像技術的研究不斷增加，但仍缺乏多中心、大樣本的隨機對照試驗，且對熒光強度的判斷多基于外科醫生的主觀感覺，缺乏定量、客觀分析。因此，仍需要進行大樣本、高質量的臨床試驗，以制定ICG熒光顯像的標準和選擇定量分析方法，減少AL的發生，改善患者預后。

3.2 腹/盆腔引流 在結直腸手術中，對腹腔引流能否早期發現并發癥、防止吻合口裂開仍存在爭議。2006年，國外學者Karliczek等[30]的一項meta分析(level 1A)得出的高級別證據表明，結腸術后放置腹腔引流管對降低AL的發生率無明顯效果，但對直腸前切術后是否放置腹腔引流管仍存在爭議。直腸癌全系膜切除術后，傷口間隙容易產生血腫，有利于細菌繁殖，而吻合口處的細菌易位容易誘發AL。然而，最近的一次隨機試驗(level 1B)[31]表明，在直腸癌前切除術患者中，腹腔引流組與非腹腔引流組盆腔膿毒癥的發生率、早期拔除組(5 d內)和晚期拔除組(5 d后)盆腔膿毒癥的發生率差異均無統計學意義。

2014年，Rondelli學者團隊[32]通過對3項隨機研究和2 277例患者的系統綜述和meta分析發現，盆腔引流降低了直腸癌前切除術行腹膜外吻合患者的吻合口裂開率和再手術率。這一結論得到另一項meta分析(level 2A)[33]的證實。盆腔引流可通過減少盆腔血腫和感染的發生，減輕AL的臨床癥狀。

3.3 保護性造口 目前學術界對通過造口進行糞便轉流可保護吻合口已達成共識，但對其能否預防AL仍有爭議。在低位直腸癌行直腸前切患者群體中，保護性造口可明顯降低AL的發生率和再次手術率[34]，但對造口方式的選擇(回腸造口/結腸造口)仍有爭議。臨床研究[35]發現，橫結腸造口發生造口脫垂、回縮、壞死與造口旁疝概率較高，手術難度較回腸造口復雜且溢出物氣味大；回腸造口可降低腹膜炎性反應對低位吻合口的影響，減少AL發生率。這一結論得到另一學者的支持，在最近的一項meta分析中，國外學者Gavriilidis等[36]對10項研究(level 2A)的1 534例患者進行分析發現，結腸造口術后造口脫垂的發生率較高；回腸造口后腸腔內壓力減低，可減少排便時糞便對吻合口的擠壓作用，從而使糞便排出徹底，利于胃腸功能恢復。而在消化系統功能恢復后，結腸造口患者發生傷口感染和切口疝的概率高于回腸造口。然而，回腸造口患者群體中，與造口高流量相關的并發癥發生率較高。因此，相比結腸造口，臨床醫生更傾向行回腸造口。但納入該meta分析的不同研究之間的異質性較高，結果尚待驗證。行造口術的患者往往需要行二次手術還納造口，或因吻合口狹窄無法再行造口還納術而成為永久性造口，給患者帶來巨大的精神和心理壓力。這促使外科醫生不斷探索新的方法預防AL的發生。

2010年，國外學者Miccini等[37]報道了虛擬造口作為保護性造口的一種替代方法，應用于低位直腸癌根治術。該方法是用松緊帶穿過末端回腸腸系膜無血管區，從右髂窩的腹壁小切口穿出，在腹壁外松緊帶之間放紗布墊，避免松緊帶落入腹腔。如若未發生AL，剪斷松緊帶，回腸落入腹腔回位；如若發生AL，則須中轉行保護性回腸造口術。國外學者Palumbo等[38]研究發現，行虛擬造口術的患者中AL的發生率為9.38%，90.62%的患者避免了不必要的造口術，在這些患者群體中，平均術后8 d剪斷松緊帶，復位回腸。最近有學者對虛擬造口的安全性進行了評估，認為該技術是安全可行的，是可以替代保護性造口的一項操作技術。但這一技術不會降低吻合口裂開的風險，AL的發生率和中轉行造口術的概率分別為11.9%和10.46%[39]。

3.4 留置肛管 對外科醫生而言，在治愈疾病的前提下最大程度地減小創傷是目前治療的發展方向和趨勢。因此，留置肛管(transanal drainage tube, TDT)作為一種簡單、安全、無創的方法逐漸受到臨床的重視和廣泛應用。TDT可通過降低腸腔內壓力起到預防AL的作用[40-41]，同時兼具更好的引流效果，早期引流腸腔內殘余糞便和分泌物，保護吻合口免受糞便的污染和刺激、促進腸蠕動的作用[42]。與保護性造瘺相比，可以減輕患者心理負擔，提高生活質量，避免二次手術。一項對比研究[43]結果顯示，結直腸癌術后留置肛管組AL的發生率為2.6%，而未留置肛管組患者AL的發生率高達13.9%。這一結果得到大量研究報道[44-46]的證實：術后留置肛管可通過減輕肛門口內壓，降低AL的發生。考慮其機制可能與吻合口周圍腸腔內靜息壓力的降低有關[47]，但仍須進一步的臨床試驗來明確直腸癌術后留置肛管對降低吻合口附近腸腔內靜息壓力的作用。

越來越多的研究證實，留置肛管是一種預防AL的有效方法，可替代保護性造口，且能避免造口手術相關的并發癥。但仍需嚴格控制肛管留置時間，關注其帶來的護理問題，如肛門括約肌緊張、腫脹不適、便意頻繁、疼痛等，同時也需要關注對患者長期生活質量及心理彈性的作用，最大限度降低患者不良反應。

綜上所述，目前有關AL預防的研究報道多聚焦醫療層面，肯定了預防性造瘺和留置引流管對降低AL發生率的作用。但由此帶來的護理問題應如何解決、臨床如何系統實施護理操作仍缺乏實際指導意見。目前的主要矛盾在于：(1)隨著保肛術的普及，預防性造瘺和留置引流管所帶來的問題隨之增加，如造口脫垂、造口周圍炎、疼痛感、肛周皮膚破損、自我形象紊亂等，這些因素對患者參與社會活動和術后加速康復的意愿和行為產生了負面影響；(2)現有的護理實踐多為臨床經驗總結，目的是為保證醫療要求，仍缺乏循證依據。因此，多維度開展相關研究，減輕患者身體和心理的不適，預防和控制相關并發癥的發生，仍是臨床工作迫切需要解決的問題。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。