針藥結合化瘀通絡治療腦卒中后構音障礙的理論和實踐

徐薇薇 王嘉麟

近年來，腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，其發病率不斷增加，而構音障礙是最常見的并發癥和后遺癥之一，其發生率為30%～40%[1]。主要表現為說話變得緩慢費力、對音量的控制力變差、語音語調不正常、鼻音重、說話時舌頭運動不靈活、舌唇運動不協調、軟腭上抬無力等[2-3]。構音障礙嚴重影響了患者的日常交流，久之可導致患者出現情緒低落、抑郁焦慮等心理障礙，降低了其康復療效的同時也影響了家人的生活質量[4]。因此，及時而有效地改善和解決患者的構音障礙是腦卒中后康復中需要攻克的一大難題。現代醫學研究中發現，腦卒中后構音障礙的發生是因其腦血管發病導致上運動神經元損傷[5]，從而導致構音肌肉群組織的肌張力升高或減退[1，6-7]，多為運動性構音障礙[8-11]。針灸作為傳統的中醫外治之法與現代神經解剖學知識相結合，對激發大腦的潛在可塑性[4]，改善抑制的神經通路，加快語言功能恢復具有事半功倍的效果。因此，通過充分運用傳統中醫和現代醫學治療理論的基礎上形成了“活血化瘀，通絡解喑”的獨特治療理念和針藥結合的治療方法。現對其治療理論和實踐經驗介紹如下。

1 從“標本”論證構音障礙

1.1 淺談構音障礙的“標”

中醫將腦卒中后出現的構音障礙多歸屬于“中風舌本病” “喑痱"和“喉痹”等疾病范疇之中。在治療中強調“標與本”的治療理念。所謂“在外為標，在內為本”，腦卒中后構音障礙的“標”即是指是臨床上常見的疾病癥狀。如《千金要方》中有過記載“風懿者，奄忽不知人，咽中塞窒窒然，舌強不能言，病在臟腑”；張仲景在《金匱要略》中提出“邪入于臟，舌即難言，口吐涎”的觀點。根據腦卒中后構音障礙的癥狀中醫學上多從“喑痱”論治。“喑痱”一般多是指舌體強而不能言語和足廢而不能用兩個方面，而腦卒中后構音障礙則多側重于前者“喑”癥。“喑”者，主要表現為舌強和語謇。舌強多是指舌體僵硬強直，活動不靈活，舌體伸縮不自然和談吐不利的情況；語謇是指因舌體強硬，活動不靈活所導致的說話時發音困難，不能清楚的用語言表達自己想法的癥狀[12]。現代醫學腦卒中后的構音障礙一般是指其發音、發聲、韻律以及共鳴等異常[2，7，13-14]，其常見的表現多為患者發聲困難，發音不準確，音調、聲響及說話的節律、速度等發生異常改變，或患者出現鼻音過重等言語聽覺特征的改變[15-18]。因此，不難發現古代的“喑痱”與現代構音障礙的臨床表現有著極為相似的地方，在臨床診斷上亦有著相互借鑒的價值，為臨床診斷腦卒中后構音障礙提供重要的意義。

1.2 論證構音障礙的“本”

中醫認為的“本”，即是疾病發生發展的根源所在。中醫強調“治病求本”。因此，論證腦卒中后構音障礙的“本”就要從其病因病機入手。傳統醫學認為，中風病多是在機體臟腑的功能失調，或平素氣血虛衰的基礎上，加之憂思惱怒、勞倦內傷、酒食不節或者氣候驟變等誘因觸發所致的，其病位主要在心和腦，與肝、腎等臟腑有著密切的關系。概而言之，構音障礙的發病機制主要是臟腑自我調節功能受損，痰、瘀、風、火等邪氣上擾于神明，阻滯心腎經絡，從而導致舌竅閉阻，咽喉失用，故而發為此病[19]。《素問·脈解篇》一書中亦有“喑”之名(即喑痱)的記載：“內奪而厥，則為喑痱，此腎虛也。”劉河間在《黃帝素問宜明論方》中曾提出“喑痱，腎氣虛弱厥逆，語聲不出，足廢不用”的理論。這些理論在歷代醫家中都得到了廣泛認可并為之應用，對診斷此病具有重要的參考價值。

在臨床診斷治療過程中，腦卒中后構音障礙的病因病機可從“標和本”兩個方面分析，即概括為肝腎虧虛為之本，痰瘀阻絡為之標。一者因其腎脈向上通于舌本，年老者腎元多虛憊，腎精則不能向上榮養于舌體；二者因其腎陽不足，不能蒸化體內水濕，水濕內停則易泛而為痰，痰濁上阻于心竅，而心開竅于舌，則舌體失用。三者則多見于肝腎陰虛，陰虛久之則陽亢，從而出現氣機的逆亂，風火夾痰，阻滯氣血經絡，使之不能正常運行，導致舌本失用。臨床診斷構音障礙要從“標”與“本”兩個方面共同出發，在認識其外在表現之后，要進一步深入掌握其內在機理，才能真正的診斷本病。

正確辨證基礎上才能合理的論治，從而及時有效地改善其臨床癥狀，提高生活質量[19-20]。現代醫學治療方法需要較長的恢復期，在取得治療效果的同時也打擊了患者康復治療的積極性，導致其依從性差，進而影響其治療效果。隨著國內外醫學界對中醫學的認識及肯定，針灸治療手段的應用開辟了一條腦卒中后構音障礙治療的新途徑，其嚴謹的科學性和治療的有效性得到廣大患者和臨床醫生的肯定[21-25]。結合腦卒中后構音障礙的病因病機和中醫辨證理論，筆者認為活血化瘀通絡治療腦卒中后構音障礙是有其物質基礎的，對臨床治療有了重要的借鑒意義。

2 巧用針法以“治標”

“活血化瘀，通絡解喑”治療原則在針刺治療腦卒中后構音障礙的過程中，不僅合理地運用了中醫針灸治療中近部選穴和遠部選穴的選穴原則，更結合現代醫學理論與經絡穴位之間的聯系，將經絡穴位與神經解剖系統有效地結合，在治療中充分體現了“活血化瘀，通絡解喑”和“中西結合”的治療原則。

2.1 “近部選穴”治本病

咽喉是腦卒中后構音障礙的主要病位所在，所謂“腧穴所在，主治所在”。“近部選穴”的取穴原則即是直接針刺病變部位的穴位以達到事半功倍的治療效果，因此在臨床治療中多取咽喉部的廉泉、金津玉液等穴位。

廉泉又名舌本，《素問·刺瘧篇》中說道:“舌下兩脈者，廉泉穴也”，廉泉穴位于咽喉附近，是陰維脈與任脈的交會穴，具有調節周身陰經之氣的作用，多作為臨床治療咽部疾病的主要穴位之一。《針灸甲乙經·卷十二》中曾載:“舌下腫，難以言，舌縱，涎出，廉泉主之”；《靈樞·根結》中也提及：“少陰結于廉泉”；《醫學綱目》中提出：“舌下腫言語不利、口掩，舌根急縮，針刺廉泉穴，得氣即泄”。因此，針刺廉泉穴具有和氣血、祛風痰、利咽、開舌竅、通絡的功效。臨床多認為廉泉穴是治療言語不清的要穴。金津、玉液穴分別位于舌下系帶兩側的靜脈上，左稱金津，右稱玉液，是經外奇穴。在《備急千金要方》中曾提及到:“治舌卒腫，滿口溢出如吹豬胞，氣息不得通，須臾不治殺人：刺舌下兩邊大脈出血”。在生理解剖上，舌與臟腑直接相連接。《靈樞·經脈篇》中記載：“腎足少陰之脈……其直者循喉嚨，夾舌本、手少陰之別，循經入于心中，系舌本”。該穴能與腎水互濟，引腎水上抑心火，合脾土同養肺金，系于肺而根于腎。腦卒中后構音障礙在中醫辨病中多屬于中風病的中臟之證，臨床上與痰火、風邪、腎虛等有著密切的關系。針刺金津玉液具有消痰通絡、開喑利竅、清腦醒神的作用，點刺放血可加強通經活絡、活血開竅之功[26-29]，故臨床上多用之。

2.2 “舍近求遠”功亦彰

人體經絡內屬臟腑，外絡肢節，溝通人體上下經脈氣血的運行，因而遠處穴位對治療疾病也有著顯著的效果，“經脈所通，主治所及”的選穴理論在腦卒中后構音障礙的治療過程中亦有重要的指導意義。結合本病發病部位、涉及臟腑，提出針刺大椎、百會、風池、通里的“遠治”之法。在中醫傳統經絡理論中，督脈被稱為“陽脈之海”，既可上達于清陽之竅，又可下及元氣之根，具有統攝全身陽氣的作用。陰多主靜，陽多主動，故針刺督脈上的穴位可以達到疏通經絡、振奮機體陽氣的效果。如百會、大椎穴隸屬督脈，統稱“三陽五會”，針刺百會、大椎穴能疏通氣血經絡、平肝潛陽。其中百會穴亦為百脈之會，百病所主，位于腦部，腦為髓海，腦卒中的病位主要在腦，針刺該穴能通諸陽經之氣，連貫周身的氣血，可調節人體的陰陽平衡。風池是陽維脈與足少陽膽經的交會穴，張景岳在《類經圖施》中記載:“風池穴治中風不語，湯水不能入口”，且肝膽兩經互為表里經脈，肝經“循喉嚨之后上入頏顙"，故針刺風池可以起到祛痰利咽、調肝熄風的作用。此外，通里穴為手少陰心經的絡穴，位于腕掌側遠端橫紋上1寸，具有開通舌竅，通絡理血的作用。中醫認為，心竅為舌，舌為心之官，舌體的正常運動及言語的準確表達多依賴于心神的統攝。因此，心的失常可導致舌竅的失靈，從而出現構音障礙的癥狀；針刺心經絡穴，具有利舌啟閉的作用，臨床上多作為治療舌強不語、暴喑等病癥的常用穴之一。

臨床實踐發現，遠近穴位相結合應用的治療方法可以在治療腦卒中后構音障礙的過程中達到事半功倍的效果，其具有活血通絡、開竅醒神，平肝潛陽，清利咽喉、利喑開竅之功，從而起到調節機體陰陽平衡，改善構音障礙的效果。

2.3 “中西結合”妙用針

隨著中西醫的相互結合，臨床治療疾病不再追求單一的治療方案，而是逐漸形成了一種相互融合、資源共享的中西醫結合治療趨勢。因此，在穴位選擇上不僅要考慮其中醫理論基礎，同時也要從現代醫學理論治療腦卒中構音障礙的角度出發，做到“中西結合”，保證每一穴位的選擇在臨床治療中都要起到重要的作用。

臨床研究表明，構音障礙可能與其病灶處局部血液循環障礙和神經功能抑制有關，中醫針刺治療能夠增加大腦皮層神經細胞組織的活躍程度，改善大腦細胞的興奮性，使失去活力的大腦細胞重新激活[30]，同時也能夠改善缺血性半暗帶的神經元長期處于低氧化的狀態，改善腦部的微循環系統，降低其血液的黏稠度，增加缺血腦組織的血流量，促進受損神經功能的及時恢復。如風池穴位于枕骨大孔和延髓中樞體表處，其淺層有枕動靜脈，深層有椎動脈和椎靜脈。通過針刺風池穴能夠顯著地提高椎動脈的血流，增加缺血腦組織的血流量，從而改善腦組織的血氧供應，進一步促進病灶周圍側支循環的迅速形成，有利于咽反射弧的修復與重建；并且還可激活腦干的上行網狀系統，促進受損神經細胞的復蘇；同時，還可以激活后組顱神經，對上運動神經元延髓后組顱神經運動核的支配有重建作用，發揮神經的保護作用，最終促進構音功能的恢復[30-33]。金津、玉液穴位于舌系帶兩旁的靜脈上，其下有多條舌下神經的分布，針刺此穴位能夠溝通神經回路，促進引起語言中樞變性的細胞形成反射，進行調節。與此同時，點刺放血可增加其相應神經的刺激強度，改善局部的血液循環，在不同程度上縮小其病灶的范圍，激發腦神經細胞的神經活動功能，促進恢復舌肌的運動能力[33]，通過刺激末梢神經可以增強中樞神經系統的興奮性，促進神經反射的形成，重建語言活動的神經環路。

臨床研究亦發現，針刺頭部相應的運動區及感覺區能夠很好地激發雙側大腦皮層的興奮性，促進雙側皮質腦干束傳導功能的恢復，促進神經內分泌網絡系統，有利于調節血管的舒縮功能，從而有效地改善大腦病灶處局部血液循環，使腦細胞在一定程度上恢復其正常功能[34]。如針刺患者的大椎和百會等穴位，能夠有效改善患者的神經功能缺損評分[35]。研究發現，對翳明、廉泉、風池及金津玉液等穴位的聯合針刺治療，在預防和緩解患者腦水腫的癥狀上有一定的療效，并且能有效地縮小腦梗死的范圍，降低腦細胞超微結構的損害程度，對提高患者生活質量具有重要意義[36]。

由此可見，針刺治療構音障礙主要是通過激發病灶周圍的神經反射，改善周圍的血流量，恢復其病灶組織的神經功能。因此，在治療腦卒中構音障礙的臨床過程中，學會合理地將中醫理論與現代理論相結合，認識到穴位與相應神經分布的關系，培養“中西結合”治療疾病的臨床思維具有更重要的意義。正確地利用頭項針結合舌針[37]或舌項針[38]聯合并用能夠起到協同增效的治療效果。

3 傳統藥物以“固本”

在治療腦卒中后構音障礙過程中，采用針藥結合化瘀通絡的治療手段，一方面通過針刺治療改善構音障礙，一方面配合相應的中藥藥物治療，通過外治機體以“治標”和內調臟腑以“固本”的多重治療手段，更加有利于疾病的治療。

3.1 早期“祛實邪”以通絡

構音障礙早期階段其證型多以痰瘀阻絡的實證為主，因此在治療上多采用活血祛瘀、化痰通絡以“祛實邪”的方法，應用補陽還五湯加減作為治療主方。其中以大量生黃芪為君藥，氣為血之統帥，氣旺則血行，利用其甘溫大補元氣的功效，使血行則瘀去絡通；活血祛瘀通絡而不傷血是當歸尾的獨特功效；赤芍、川芎、桃仁、紅花亦有活血祛瘀之效；地龍增通經活絡之功；此外再結合不同患者的臨床癥狀適量加減藥物。臨床藥理學研究發現，補陽還五湯聯合針灸治療對改善和恢復腦卒中后構音障礙的效果顯著，二者的聯合使用，不僅能有效地緩解神經功能的受損程度，還可以在一定范圍內減小血漿黏度[39]且能夠有效地改善患者中醫證候評分及其神經功能，有利于患者的運動功能和日常生活的基本活動能力的恢復，在治療腦中風后遺癥中具有重要應用價值[40]。

3.2 后期“補肝腎”以固本

隨著病情的進展，腦卒中后構音障礙的后期多有肝腎虧虛的表現，在治療中應適當地增加其滋補肝腎的藥物，地黃飲子加減多作為其治療的主方。地黃飲子作為劉完素治療喑痱的代表方，出自《黃帝素問宣明論方》一書。取熟地黃和山茱萸滋補腎陰，填補腎精的作用；肉蓯蓉和巴戟天可以溫補腎陽。四藥共為君藥，相互配伍，具有陰陽并補和填精益腎的功效。附子和肉桂兩藥，既能溫助真元，又能攝納浮陽，有引火歸原之效。麥冬、五味子、石斛同起滋陰斂液功效，與上藥相配起到育陰以配陽的作用。石菖蒲、茯苓和遠志三藥聯合應用，可以達到化痰開竅、交通心腎的功效。加入少量薄荷以助解郁開竅之力。生姜大棗為使藥調陰陽，和氣血。多種藥物的聯合配伍應用，既可并補腎之陰陽以交通心腎，又可化痰以開竅。王嘉麟在治療構音障礙的后期，多在此方的基礎上進行加減以達到補益肝腎的治療效果，促進患者的康復。

4 典型病例

臨床上運用針藥結合活血化瘀治療腦卒中后構音障礙的理論在對患者的治療中取得顯著療效，現通過對以下病例的介紹了解此法的整體的治療理念和實踐經驗。

患者，女，76歲，2020年10月19日無明顯誘因突然出現右側肢體力弱，抓握、行走力弱，未予重視，經理療及口服安宮牛黃丸后癥狀消失。后間斷出現言語欠流利，病情時輕時重。10月29日再次出現右側肢體活動力弱，查頭CT示：腦內多發梗塞灶。頭MRI示：左側丘腦腦梗死(急性-亞急性)。頭MRA示：符合動脈硬化表現，雙側大腦前動脈顯影淺淡、斷續、局部未見明確顯示，左側大腦后動脈遠段未見明確顯示。血常規示：白細胞計數 9.89×109/L，中性細胞比率 60.4%，紅細胞計數 4.85×1012/L，血紅蛋白測定 150 g/L，血小板計數 314×109/L。生化示：天門冬氨酸氨基轉移酶 41 U/L，γ-谷氨酰轉移酶 44 U/L，血糖 16.8 mmol/L。考慮此次發病為急性腦梗死，積極給予抗血小板聚集、降脂穩定斑塊和改善腦循環等治療，患者病情緩解。患者仍有言語不利的癥狀，11月1日，患者為求進一步改善自己的言語功能，就診于腦病科門診。刻下癥見：患者神志清楚，精神可，言語欠流利，右側肢體活動可，無胸悶胸痛，無反酸燒心，無吞咽困難、飲水嗆咳，納差，眠可，二便調。暗紅舌、白苔、滑數脈。神經系統查體：理解力、計算力可，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，左側肢體肌力均為V級，右側肢肌力為IV級。四肢肌張力正常，生理反射正常存在，病理反射尚未引出。根據患者的癥狀、體征及相關檢查診斷：西醫診斷：急性腦梗死；中醫診斷：中風病 中經絡 痰瘀滯絡證。考慮患者處于腦卒中急性期，Frenchay構音障礙功能評定重度障礙，給予患者活血化瘀中藥顆粒，處方：生黃芪30 g、當歸尾6 g、赤芍5 g、川芎 3 g、桃仁3 g、紅花3 g、地龍3 g，每日1劑，早晚沖服。同時針刺廉泉、大椎、百會、風池、通里穴，留針20分鐘，10分鐘行針1次；金津、玉液穴點刺放血治療，每日1次，以7天為一個療程。

2020年11月9日二診：自訴言語不利癥狀較前好轉，可與家人進行簡單的對話交流，測Frenchay構音障礙功能評定中度障礙，調整中藥處方，增加滋補肝腎的中藥顆粒，處方：熟地黃、山茱萸、肉蓯蓉、麥冬、石斛各15 g、巴戟天、石菖蒲各10 g，每日1劑，早晚沖服，針刺治療在前方案的基礎上增加補益穴足三里，足三里不僅是足陽明胃經的合穴，亦是人體四總穴之一，同時是人體最重要的保健穴位之一，有“長壽穴”之稱，針刺此穴位具有改善人體氣血供應的作用，眾多研究表明針灸本穴對改善大腦供血也具有顯著的功效。繼續維持余治療不變。

2020年11月18日三診：自訴現可與家人正常交流，偶有言語不清，未見其他不適癥狀。Frenchay構音障礙功能評定輕度障礙，患者目前言語功能恢復尚可，繼續口服中藥顆粒7劑以鞏固療效，囑患者適當加強日常言語訓練，多與家人進行溝通交流，不適及時隨診治療。

按 患者腦卒中發病期間出現肢體活動力弱、言語不利等癥狀，結合臨床的相關檢查西醫考慮多發的梗塞所致，中醫則符合瘀血阻絡的表現。患者老年女性，此次發病為慢性病程，急性起病，以痰瘀實證為發病之標，肝腎虧虛為致病之本，在治療上正符合“活血化瘀、通絡解喑”和“標本同治”的治療原則，且通過針藥結合方法在改善疾病癥狀上具有顯著的臨床療效。通過針刺治療直接作用于病變位置和藥物治療以內調臟腑，兩者相互配合，這讓后世學者看到了康復醫學與傳統中醫學之間的相互融合，為今后臨床康復工作提供了一條新的治療思路，值得學習與思考。