通督調神針刺結合中藥治療克羅深瀨綜合征一例

計海生 王穎 李慧惠 劉秀秀 韓為

1 病歷摘要

患者，男，37歲，2018年9月18日因“四肢麻木乏力2年余”就診于安徽中醫藥大學第二附屬醫院腦病一科。患者于2016年8月出現雙足底麻木、雙下肢乏力，就診于多家醫院，診斷為吉蘭巴雷綜合征，給與營養神經、激素沖擊、增強免疫等藥物治療，癥狀未改善。2017年5月份，患者雙下肢乏力加重，漸至不能行走。2017年9月至上海華山醫院確診為克羅深瀨(POEMS)綜合征。患者多處就診治療，癥狀改善欠佳，前來本院尋求中醫治療。就診時見患者皮膚色暗，面部有痤瘡，肝脾腫大。查雙上肢肌力3級，雙下肢肌力3級，四肢腱反射消失，肢端感覺麻木，四肢末端手套、襪套樣感覺異常，雙足底刺痛覺減退，雙下肢水腫。納、眠差，二便調。舌紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：POEMS綜合征；中醫診斷：痿證，證屬濕熱浸淫。治則：通調元神，健脾益氣，培補肝腎，清熱利濕，舒筋通絡。治療方案：(1)針刺取穴：胸1～腰5夾脊穴、百會、大椎、筋縮、命門、陽陵泉、足三里、懸鐘。留針30分鐘，每15分鐘行針1次。針刺每日1次，每周6次，2周為1個療程，連續治療2個療程。(2)內服中藥：蒼術10 g、黃柏10 g、懷牛膝10 g、薏苡仁20 g、炒白芍30 g、萆薢10 g、木瓜10 g、當歸10 g、益母草20 g、炙甘草6 g。28劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2018年10月16日二診。患者痤瘡較前改善，查雙上肢肌力4級，雙下肢肌力3級，雙下肢水腫減輕，腱反射稍有恢復，肢端麻木感減輕。納食好轉，眠尚可，舌紅，苔黃微膩，脈滑。予前方加茯苓10 g，繼服28劑；針刺方案如前，選穴加陰陵泉、內庭。

2018年11月13日三診。患者痤瘡明顯減少，四肢活動度改善。查雙下肢肌力4級，雙下肢無水腫，腱反射稍弱，可下地行走，四肢手套、襪套樣感覺異常減輕，雙足底刺痛覺逐漸恢復。納可，眠安，舌淡，苔薄黃，脈濡。予前方去萆薢，加炒白術10 g，繼服28劑；針刺方案如前，選穴去陰陵泉、內庭，加跗陽、三陰交。

2018年12月11日四診。患者痤瘡基本消失，查四肢肌力4級，腱反射正常，肢端麻木感減輕。舌淡，苔薄白，脈細。辨為脾胃虧虛證，前方去益母草，調整蒼術和黃柏為6 g，加黃芪15 g、懷山藥10 g，繼服28劑；針刺方案如前。

隨訪至2020年12月29日，患者病情未有加重，期間患者定期接受針刺及內服中藥治療。

2 討論

2.1 現代醫學對POEMS綜合征的認識

POEMS綜合征是一組主要表現為多發性感覺運動性周圍神經病，常伴有漿細胞異常及多系統損害的臨床癥候群。其主要表現包括多發性周圍神經病變、臟器腫大、內分泌病變、單克隆漿細胞紊亂或者M蛋白血癥和皮膚損害。該病起病隱匿，常見癥狀為四肢針刺樣或手套、襪套樣感覺異常，伴肌無力，隨著疾病進展，臨床表現逐漸增多，可累及多個系統。目前本病的發病機制尚未明確，有學者認為主要發病機制是血清中血管內皮生長因子 (vascular endothelial growth factor, VEGF) 水平升高[1]。由于該病罕見，尚無大規模臨床數據資料支持，暫無標準治療方案。推薦的治療方案包括自體造血干細胞移植、免疫調節劑、自身細胞因子誘導的殺傷細胞、烷化劑、單克隆抗體、蛋白酶體抑制劑及放射治療等[2]，這些治療方法對POEMS綜合征都有著良好的前景，其中以干細胞移植與免疫調節劑較為有效[3]。該病臨床表現多樣，有著較高的誤診率，發病至診斷中位時間約為12個月[4-5]。本例患者的臨床表現為周圍神經病變、低蛋白血癥、血VEGF增高、皮膚病變、內分泌失調、肝脾大、血肌酐升高、血小板及紅細胞增多，符合2017年梅奧診所診斷標準[6]。

2.2 從肝腎不足、濕熱致痿論治POEMS綜合征

中醫學關于POEMS綜合征報道較少，依據患者四肢痿軟無力癥狀可將本病歸為“痿證”范疇。《證治準繩》言“痿者，手足痿軟無力，百節緩縱而不收也”。《素問·痿論篇》指出“肺熱葉焦”為痿證的主要病機，將痿證分為筋、脈、肉、皮、骨五痿，與五臟相應。筋骨肌肉雖為痿證的病變部位，但痿證根源在五臟虛損，五臟失調皆可導致痿證的產生[7]，尤與肝脾腎關系密切。本病常以虛實夾雜或本虛標實為基本病機，常治以扶正祛邪，將補益陰陽氣血、調養臟腑和清利濕熱相結合。

《素問·生氣通天論篇》指出“因于濕……濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，《證治匯補·痿躄》有言“濕痰痿者……此膏粱酒濕之故……令人四肢不舉是也”，提示濕熱、飲食不節是痿證的病因之一。該患者長期飲酒，加之勞累過度，飲食不節，嗜食辛辣厚味，損傷脾胃，運化失司故內生濕熱致痿，以實證為主。后久病致虛，損傷中氣，脾胃受納、運化、輸布水谷精微功能失和，津液氣血生化之源不足，無以濡養臟腑，以致肌肉筋骨失養，且伴有肝腎虧損，耗傷氣血陰精，以虛證為主，夾濕夾熱，表現為虛實夾雜之候。

2.3 以扶正固本、補虛瀉實為法，針藥并用治療本病

本患者濕熱浸淫為標，臟腑虛損為本。初診時濕熱搏結，熏蒸華蓋，是以肺熱葉焦、皮毛虛弱，發為皮膚暗沉、面部痤瘡；中焦無力運化水濕，濕熱內生，阻礙脾胃氣機升降，故見納差；濕熱下注肝腎，久病耗傷元氣，水濕運化失司故見肝脾大、下肢水腫。濕熱浸淫經脈，閉阻氣機，氣血不足、肌膚失養致肢端麻木感覺異常。臟腑虧虛可致濕熱內生，而濕熱傷津耗氣亦加重臟腑之虧損。故治療當以扶正固本、補虛瀉實，而標實之濕熱壅盛當急除。以針刺配合中藥，補脾調肺恢復氣機升降，滋腎養肝以助濡養筋脈，使濕熱祛，臟腑調，氣血充，經脈通。

通督調神針法是國家級名老中醫張道宗教授提出的臨床治療方法[8]，通督調神即疏通督脈，調整元神。針刺取督脈穴位及夾脊穴為主穴，配以少陽經、陽明經等穴位[9]，以通督調神為綱，以氣血同調為法，共奏通調元神、培元固本、清熱利濕、舒筋通絡之功。百會為百脈之會，貫達全身，與腦聯系密切，五臟六腑之氣血皆會于此，能通達陰陽脈絡，調節機體陰陽平衡；大椎為六陽經之會，可啟太陽之開，清陽明之里，和解少陽以祛邪外出，為解熱要穴；筋縮主手足不收，與肝相應，肝藏血主筋，可活血疏筋；命門可振奮督脈陽氣，與腎相應，為元氣之根本，與五臟六腑關系密切。筋縮與命門相合，亦取滋腎養肝，肝腎同調之意。張教授認為督脈貫脊而行，夾脊穴位于督脈之旁，充督脈之經氣，應為督脈之經外奇穴，屬于督脈。夾脊穴又與膀胱經經氣相通，可調臟腑陰陽，通行氣血[10]。《素問·痿論篇》：“陽明虛則宗筋縱……故足痿不用”。陽明經多氣多血，可潤宗筋，故取足三里，其為足陽明經合穴，可疏經通絡、健脾益胃、調理氣血、化濕扶正。脾胃為后天之本，五臟六腑皆稟氣于胃，顧護脾胃可增督脈調五臟之效。陽陵泉、懸鐘為少陽經穴，能輔助督脈通行氣血，二穴又為筋會、髓會，有強筋壯骨之功，與筋縮相配加強舒筋通絡之效。內服湯藥以清熱燥濕、健脾益氣、培補肝腎、舒筋活絡為法，以四妙散為基礎方，加入活血利濕、舒筋通絡、平補肝腎藥味以標本兼顧。

二診患者上肢活動度稍有改善，苔膩減輕，此為濕邪稍退、脾氣漸復，邪氣有頹勢，當加強瀉實之力。治療先清濕熱，瀉中寓補，散中有收，使祛邪而不傷正氣，故針刺加陰陵泉、內庭強清熱祛濕之效，湯藥加茯苓增利濕健脾之功。三診患者癥狀改善較明顯，可下地行走，苔薄黃，脈濡，可見濕熱之邪減弱，而機體病久脾胃虛弱、肝腎虧損，此時當加強補虛之力，減瀉實之功，故針刺配穴去陰陵泉、內庭，加跗陽、三陰交；中藥去萆薢，減祛濕化濁之力，加炒白術益氣補虛，健脾助運。四診患者生活自理能力恢復較佳，舌淡，苔薄白，脈細，可見邪氣已微，但正氣未復，證屬脾胃虛弱，故減蒼術、黃柏劑量，去益母草，加黃芪、懷山藥補益臟腑筋脈。后堅持治療，針刺與中藥在原方基礎上隨癥加減，堅持通督調神、固本培元法則。

2.4 通督調神針法可應用于多系統疾病的臨床治療

通督調神治療痿證是建立在腦-督脈-經絡-五臟這一軸上，《黃帝內經》有言：“凡刺之真，必先治神”“凡刺之法，必先調神”“得神者昌，失神者亡”。石學敏院士[11]指出：“百病之始，皆本于神。”督脈是唯一一條既屬于腦又絡于腦的經脈，“腦為元神之府”，主宰人的生命活動，督脈通則神得調，神調則神明得制，神明得制則五臟六腑、四肢百骸、肌肉筋骨各司其職，外在五體、五華各盡其用，機體“陰平陽秘”[12]。若腦神失職則臟腑功能失調，或致精氣血津液虧虛，五臟六腑及外在五體、五華“不榮”而痿，或致水濕、痰飲、瘀血等邪實阻滯經脈“不通”而痿[13]。張教授認為在十四經中，督脈占有絕對重要的地位。《素問·生氣通天論篇》：“清陽發腠理、實四支”“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，可見陽氣溫煦作用之重要。陽氣不足無力推動與運化，精神不能互化，神失所精、筋失所柔，而“形神分離”致痿。因此要重視調督脈，發揮陽氣氣化功能，使精神互化，形與神俱。督脈不僅本身與臟腑有聯系，也可通過背俞穴調節臟腑之氣[14]，直接影響臟腑的功能活動。督脈既與多條經脈相交會，又與多個臟腑有聯系，自然擴大了其治療范圍，構成了它對多系統疾病的治療作用，而POEMS綜合征為多系統病變，與通督調神針法的理論相符合。研究表明針刺可以減少炎性因子的表達，增加神經生長因子的表達，發揮神經保護作用[15]，因此通督調神針刺對周圍神經受損有較好的療效。

針藥結合的治療方式目前在臨床中廣泛應用，其不僅僅是針刺與中藥二者相加，而是二者的相輔相成。慢性疾患及疑難雜癥遷延日久、氣血過度消耗、臟腑功能衰弱，此為陰陽形氣俱不足，單用針刺或內服中藥可能無法達到預期的治療目的，從而影響療效。另一方面，該病例提示中醫藥的療效與治療持續的時間有關，中醫治療慢性疑難雜癥也需要在一定時間內持續治療以維持療效。希望本案能為治療POEMS綜合征提供中醫學思路與線索，為臨床治療提供幫助。