高位截癱致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷護理1例

霍雪琴 喻春紅 陳金芳 吳艷秋

截癱是因各種外部原因導致脊髓受傷，引起損傷平面下神經系統功能完全消失[1]，在其診斷明確的并發癥中壓力性損傷位列首位，并好發于骶尾部、脊柱、坐骨結節等部位。較深的壓力性損傷常伴有筋膜、骨骼、肌腱或肌肉的暴露，治療與護理難度較大，住院周期較長，給患者及家屬造成沉重的心理壓力及經濟負擔，影響患者生活質量[2]。我科于2020年11月收治1例因外傷致高位截癱、長期臥床致骶尾部難愈性巨大壓力性損傷患者，經歷多次手術、動態的評估與實施個性化的護理方案，患者創面完全愈合并順利出院。現報告如下。

1 病例介紹

患者，男，50歲，于2020年8月19日外傷后致頸椎骨折伴高位截癱，長期臥床致骶尾部4期壓力性損傷，于11月27日入我科住院治療。入院時體溫36.3℃，脈搏100次/min，呼吸21次/min，血壓107/67 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。查體：骶尾部有一面積約15 cm×20 cm巨大壓力性損傷，9點方向竇道深10 cm；較多黃色及腐肉組織，大量滲液，異味重。陽性體征：胸部CT示兩肺內多發小結節，少許慢性感染灶，盆腔內少許積液；創面培養結果：金黃色葡萄球菌。白蛋白26.8 g/L，鈉129 mmol/L，血紅蛋白67 g/L。診斷：高位截癱；4期壓力性損傷。治療經過：針對患者電解質紊亂、營養失調、感染等相關癥狀遵醫囑進行補液、抗感染治療。局部創面：前期常規換藥處理，后期常規換藥聯合手術治療，先后行10余次手術，分別為創面負壓吸引術聯合骨水泥外敷，人工真皮支架植入術，自體富血小板血漿治療以及清創植皮術。通過全身狀況的調節改善、局部創面的精心治療處理與實施動態的評估、個體化護理，該患者創面全部愈合，恢復良好，于2021年4月26日順利出院。

2 護理

2.1 創面的處理

2.1.1 評估 評估患者全身及傷口局部情況， 全身評估：詢問患者病史、飲食、二便、睡眠等；采用視覺模擬疼痛評分法（VAS）進行疼痛評估；查看既往病歷，有無手術史。傷口局部評估及測量：包括傷口的長、寬、深、滲液量、氣味、潛行或隧道等，并做好記錄。

2.1.2 創面處理過程 根據濕性愈合理論進行換藥處理，并遵守無菌操作[3]。第一步：清洗傷口，使用0.9%等滲生理鹽水清洗傷口床,傷口周圍皮膚使用0.5%聚維酮碘溶液消毒,至傷口邊緣5~6 cm處。第二步：清創，根據傷口床壞死組織與傷口床粘連的程度，選擇保守性銳器、銳器、機械、自溶等清創方法去除壞死組織。采用磺胺嘧啶銀乳膏進行局部均勻涂抹換藥。涂抹后使用磷酸鋯鈉銀藻酸鹽敷料，平鋪于傷口及輕輕塞于竇道，超出邊緣1~2 cm，原則上隔日換藥，根據患者滲液情況適當調整換藥頻率及敷料。第三步：包扎，采用無紡布自粘繃帶包扎，松緊度適宜，因翻身、局部活動需求可能存在敷料松脫風險，按照傷口包扎方法環繞式從患者髖部、腰部纏繞，避免敷料移位、松脫[4]。

2.2 翻身床的應用觀察

該患者創面位于骶尾部，且較深大，修復難度較大。經過多次手術，為保障局部創面的血液供應、提高治療效果，患者的體位擺放至關重要。目前，翻身床臨床適用對象以大面積燒傷患者居多[5]，壓力性損傷患者尚屬少見。考慮該患者壓力性損傷部位的特殊性及關節強直致強迫體位等原因，可嘗試使用翻身床。在使用過程中，需注意：①使用前與患者及家屬簽署知情同意書，并做好記錄。②做好患者的心理護理，告知患者及家屬使用翻身床及采取俯臥位的必要性，告知其翻身的時間及方法、步驟，以及使用翻身床時的注意事項，積極與患者和家屬溝通，取得其理解和配合，盡快讓患者適應翻身床。③使用前檢查翻身床各部件及穩定性，性能是否完好，有無腳剎，并備好翻身用品及急救藥品及物品。④根據患者身高，將長形橡膠托頭枕卡調節至床頭合適位置，旋緊鎖手輪使其固定在俯鋪的不銹鋼管上，在托頭支撐板上墊好海綿墊，患者行翻身床治療采取仰臥位時，將頭部置于托頭板上，骶尾部創面處置于排泄孔處，根據患者骶尾部創面大小可手動調整排泄孔大小，避免排泄孔邊緣長時間擠壓造成臀部組織損傷。俯臥位時，將患者額頭置于床頭頭部支撐墊上，鼻部置于面部窗口位置，防止局部皮膚受壓。⑤根據患者體位變化，在易受壓部位張貼泡沫敷料進行減壓保護處理，如脊柱、肩關節、肘關節、足跟等部位，加強巡視，做到“七勤”，班班查看、交接，避免其他部位壓力性損傷的產生。⑥病情觀察，翻身時需醫護協作，翻身前評估病情，觀察其生命體征，避免患者出現頭暈、嘔吐，甚至心律失常等并發癥，確保患者安全。

2.3 創面負壓吸引圍術期的護理

2.3.1 術前護理 ①健康宣教：術前向患者及家屬介紹手術方法、配合要點、注意事項等，提高手術依從性。②建立家庭照護系統：患者因截癱導致骶尾部壓力性損傷長期臥床，創面經久不愈，家庭照護缺失，護理人員需要協助其建立家庭支持系統，增加戰勝疾病信心。③心理護理：讓患者了解手術過程以及治療的效果，并進行同伴支持教育，使其能夠配合手術治療，同時緩解患者焦慮情緒。

2.3.2 術后護理 ①引流護理：對患者創面負壓情況進行密切觀察，觀察、記錄引流液的顏色、量、性狀。②壓力選擇：壓力值維持在50~125 mmHg，Morykwas等[6]研究發現，125 mmHg負壓下引流效果最佳，創面血流量增加且流速加快,去除負壓因素后血流量則很快下降,短時間內即可恢復到基線水平。③管道護理：保證創面敷料的清潔，每4 h記錄1次負壓引流情況，每日更換1次負壓吸引裝置，操作過程要保證無菌操作，避免出現管道逆行感染，存在異常情況立即報告醫師并及時處理。④并發癥觀察：持續創面吸引過程中可能出現出血、堵管、漏氣、張力性水泡等并發癥。采取對癥處理，加強觀察及交班、查看，及時排查可能存在的風險，做好并發癥應急處理措施，保持有效引流。⑤基礎護理以及功能鍛煉：病房定時通風，保持床單位清潔，保證患者皮膚的清潔，以提高其舒適度。如出現肢體腫脹情況可以將其患肢抬高，有利于血液的循環，緩解癥狀[7]。

2.4 營養支持

2.4.1 營養糾正 遵醫囑靜脈輸注人血白蛋白，口服給予腸內營養乳劑（TFP-D）500 ml/d，增加蛋白質攝入，加強營養，患者出院時白蛋白上升至39 g/L，血紅蛋白125 g/L。有效處理壓力性損傷的同時，積極糾正低蛋白血癥，促進傷口愈合。

2.4.2 營養目標監測 國內外研究[8]表明，營養支持是預防、治療高危壓力性損傷的一種有效方法，可以降低壓力性損傷發生率，加速創面愈合。因此，根據患者的低蛋白血癥及營養失調狀況，準確地建立營養支持方式，聯合營養科會診，建立營養補給方案：營養教育+部分腸內營養+口服營養補充方案，使其1個月內非計劃體質量減輕≤5%；BMI指數正常；血清清蛋白水平大于35 g/L；前白蛋白水平大于150 mg/L；轉鐵蛋白水平高于2 g/L，以達到壓力性損傷風險預防及治療優化。

2.4.3 飲食護理 合理、健康的飲食是影響創面愈合的重要因素之一。因患者住院期間多次行外科手術，圍術期飲食護理是影響手術效果的關鍵要素。因此，結合患者體質、活動情況以及身高等進行每日所需熱量的計算，制訂個體化飲食方案，選擇高蛋白、高維生素、易消化食物，以保證機體需要量，促進創面愈合。

2.5 康復功能鍛煉

2.5.1 MDT康復模式 建立以護士為主導的多學科團隊協作康復治療模式，成員包括主管醫生、護士、心理咨詢師、健康管理師、康復治療師、營養師的康復治療團隊，從患者身體機能、心理狀況、社會關系等方面進行全面評估，制定并實施集診療、護理、康復為一體的康復計劃。

2.5.2 階段性功能鍛煉 前期目標：維持并逐步增加強直部位關節活動度（ROM）、防止肌肉萎縮；中期目標：定時翻身，根據壓力性損傷集束化護理措施進行指導、宣教，預防壓力性損傷再發生；終極目標：增加運動、靈活性、功能等最大化避免血栓形成。根據各階段的目標實時動態調整康復方案。經過早期康復干預，患者住院期間未發生VTE、足下垂、肌肉萎縮等并發癥。

3 小結

難愈性巨大壓力性損傷患者通常病程長、并發癥多、住院費用高，影響其生活質量。通過醫護聯合、多學科診療模式，可有效加速創面愈合。護理人員應根據患者壓力性損傷部位、營養狀況等實施精細化、多元化、個體化護理服務方案，促進創面愈合的同時，早期關注局部肢體功能康復鍛煉，以縮短患者住院天數，提高患者滿意度及生活質量。