腸結核合并腸穿孔患者護理1例

葉江娥 王靜秋

腸結核是臨床上較為常見的肺外結核病，是由結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，好發于回腸，尤其是回盲部，大多數繼發于肺結核[1-2]。腸結核一般會表現為惡心、消化不良、肛門不排氣、腹痛腹脹、腹瀉便秘交替出現，嚴重者出現便血、梗阻、穿孔等多種并發癥[3]。腸結核患者住院時間長，如果得不到及時有效的治療，就可能并發腸梗阻或腸穿孔。腸結核并發急性腸穿孔在臨床上少見，但起病急、病情重，術前明確診斷比較困難。外科手術是治療腹腔結核致腸穿孔的有效方法[4]。吳登助等[5]研究表明，住院期間嚴密觀察患者病情變化，提供系統的全程及隨訪護理，可縮短患者康復時間，提升護理質量與滿意度。2020年12月我科收治1例肺結核合并腸結核伴腸梗阻后腸穿孔患者，在成功剖腹探查 +末端回腸部分切除 + 回盲部切除+小腸造口+ 腹腔引流術后行個體化護理，預后良好，現匯報如下。

1 病例介紹

患者，男，21歲，高中文化，一直外地務工。2020年9月開始出現咳嗽、咳痰不適，發熱1次，最高體溫達39℃，就診于當地診所，予以抗感染治療2周，自覺癥狀好轉，未行診治。2020年11月患者仍有咳嗽、咳痰不適，伴腹瀉，于藥房購買止瀉藥治療后癥狀好轉。2020年12月15日患者開始出現咳嗽、咳痰加重，伴活動后胸悶、氣喘，乏力，納差明顯，就診南京醫科大學附屬常州市第二人民醫院，行頭、胸部CT檢查示肺結核可能，轉銅陵市第二人民醫院予以抗感染、糾正電解質、營養支持等對癥治療，癥狀未見好轉。于2020年12月23日收入我科。入科時神志清楚，精神差，消瘦，大小便正常，查體示雙下肢浮腫，近半年體質量減輕10 kg。體溫36℃，脈搏 119次/min，呼吸22次/min，血壓121/101 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)；查血示：紅細胞 2.11×1012/L，血紅蛋白 53 g/L，白蛋白 22.1 g/L，血鉀 3.08 mmol/L，N-端腦鈉肽前體1327 pg/ml；胸部CT示：兩肺廣泛斑點、斑片狀密度增高影伴空洞形成。25日，γ-干擾素釋放試驗（T-SPOT）示：特異性T細胞檢測陽性；大便隱血實驗陽性。28日，查痰G-xpert陽性。29日，結核DNA檢驗報告：結核分枝桿菌DNA（TB-DNA）陽性。初步診斷：肺結核、重度營養不良伴消瘦、電解質紊亂、重度貧血。遵醫囑予抗感染、平喘、祛痰、營養、輸血、擬“異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星（HELfx）+利福霉素”方案抗結核、雙環醇保肝治療。2021年1月1日，患者面色蒼白，乏力明顯，大便帶鮮紅色血液，紅細胞1.06×1012/L，血紅蛋白31 g/L，大便結核DNA陽性，考慮“腸結核合并消化道出血”。予以禁食、止血、補液、輸血、擴容等對癥治療，心電監護。1月8日出血漸止，大便常規隱血陰性，囑患者流質飲食，患者接受及配合度差，仍偷進普食，告知可能發生的風險。1月15日，出現發熱不適，最高體溫達38.6℃，查血示白細胞：10.25×109/L，紅細胞：2.75×1012/L，血紅蛋白：84 g/L，予抗感染治療。1月16日，胸部CT示肺上病灶增多，加用環絲氨酸加強抗癆治療。1月11日，患者自訴未解大便，血紅細胞2.83×1012/L，血紅蛋白84 g/L，予止血藥物減量及補液、抗癆治療。囑半流質飲食，加強飲食宣教，患者食欲好轉，不聽勸告，偷進普食。1月20日，患者未見發熱，自訴大小便正常，未見腹瀉，予飲食指導，細嚼慢咽，無渣飲食。1月22日，晨起進油煎雞蛋餅(250 g)及牛奶（250 ml）后訴腹脹不適，8:32訴腹痛，腹部壓痛（+），大便難解，胸悶、氣喘，心電監護示心率140次/min，血白細胞23.69×109/L，紅細胞3.83×1012/L，血紅蛋白115 g/L，行腹部CT示腸穿孔，11:00轉外科行手術治療。2021年1月25日，患者由外科轉入我科，帶入胃腸減壓管、右頸靜脈置管、左右腹腔引流管、右側小腸造瘺管。2月3日拔除右側腹腔引流管，2月5日拔除胃管，2月7日拔除左側腹腔引流管，2月21日拔除右頸靜脈置管及予出院。囑院外繼續遵醫囑用藥，加強飲食宣教，指導造口護理。3月3日再入院，查體造口狹窄明顯，訴腹脹，大便引流不暢，堅持每日擴肛換藥。3月19日出院，造口直徑約3 cm×3 cm ，囑院外繼續遵醫囑用藥，加強飲食宣教，指導造口護理，行延續護理，10月擬行腸造口回納術。

2 護理

2.1 密切觀察病情

嚴密觀察患者呼吸、心率、血壓、尿量情況；詢問患者有無頭暈、心悸、暈厥癥狀，避免發生低血容量性休克；腸結核并發消化道出血的觀察,如腹痛、腹脹、大小便形態、性質、量等，異常時及時告知醫生。

2.2 飲食護理

指導患者進食高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化不刺激腸道的食物，忌生冷、油膩、酸辣等刺激性食物，進食時少食多餐，告知流質飲食及半流質飲食的注意事項，并成功過渡到普通飲食；禁食時指導如何減輕饑餓，增加飽腹感，減輕不適，加強口腔護理等基礎護理；術后規律抗結核治療、營養支持，這是治療成功的保障[6]。

2.3 用藥護理

講解早期、適量、聯合、規律、全程用藥的意義，使患者及家屬充分了解到早期診斷及抗結核治療的重要性[7]，并要求患者及家屬積極配合；觀察藥物不良反應，如惡心、嘔吐等。

2.4 心理護理

本例患者為年輕男性，家庭經濟一般且合并腸梗阻及穿孔，更容易出現緊張、恐懼、焦慮等不良情緒[8]，及時告知患者病情及治療方案并指導配合，使患者穩定情緒，堅定信心[9]。姜曉穎等[10]研究表明，年齡和心理壓力與肺結核患者的心理健康管理有重要意義。為此，進行心理疏導，消除患者不良情緒，安慰鼓勵患者，讓其感受到治療效果及重大意義，能按醫囑配合后續治療。

2.5 腸造口護理

因造口周圍易受到排泄物的侵蝕，造口護理極其重要。76%的患者會發生不同程度滲漏[11]，本例患者腸造口位置位于右下腹，消瘦，固定不易，每班護士床邊交班，詢問不適；觀察患者腹膜刺激征、造口血運情況及造口排便性質等，滲漏時及時換藥。換藥流程：從上到下撕造口底板，測量造口大小及時擴肛，換藥順序為清潔切口、污染切口，從中間向外消毒，從下到上粘貼造口袋[12]，保持大便引流通暢及敷料干燥。擴肛流程：每周擴肛1~2次，可有效防止造口狹窄,指導患者及家屬術后7~14 d開始用示指、中指緩慢插入造口處,插入時手指保持不動并停留10 min。如已發生狹窄,每天擴張造口,堅持3~6個月,手指插入造口腸管處時,先從最小的手指開始[13]。本例患者配合執行度差，加強院外隨訪，改為每周2~3次，以保證造口恢復良好，減少并發癥。

2.6 切口護理

觀察切口引流情況，腹帶固定，囑患者勿劇烈咳嗽；觀察造口有無滲液滲血，血供等，異常時及時告知醫生 ；及時行切口換藥，保持敷料干燥。

2.7 排便護理

嚴密觀察大便性質、次數，嚴格記錄出入量；保持肛門周圍皮膚清潔、干燥；觀察患者有無口渴、煩躁等脫水表現。

2.8 疼痛護理

協助患者正確臥位，減輕切口張力，減少疼痛；妥善固定各引流管，及時評估患者疼痛部位、程度、持續時間；使用胸腹帶加壓，避免劇烈咳嗽，指導患者起床、臥床或咳嗽時手按壓切口，緩解疼痛；保持病房安靜舒適，減少不良刺激；傾聽患者主訴，教會患者分散注意力的方法；避免壓力性損傷的發生。

2.9 消毒隔離

落實床邊隔離，床邊放置消毒劑，醫生及護士床邊進行操作時及時消毒；床旁放置黃色垃圾袋，收集患者痰液、造口袋、分泌物、引流液等，并及時處理；給患者及家屬講解呼吸道傳染病房消毒隔離制度；落實各項操作時遵循無菌原則，防止二次感染。

2.10 出院指導與隨訪

對患者及其家屬實施健康宣教，使其積極參與到后續治療中；監督患者按時用藥、規律生活，不斷增強患者健康意識和自我管理能力。專人負責院外電話隨訪，詢問患者造口情況和自我管理行為中出現的問題，及時解答患者的疑惑，提醒回院復查時間[14]。

3 小結

結核病的發病與機體營養狀況呈現雙向關系，而腸梗阻等并發癥進一步導致營養風險增加。本案中，患者受教育程度低，配合度、依從性差，家屬及患者知識缺乏，不聽勸說，梗阻期仍按喜好隨意進食，可能會導致病情的逆向發展。醫護發現穿孔及時，急診手術后控制了病情的進一步惡化,患者腸結核合并腸梗阻、消化道出血、腸穿孔病情危重，也會誘發心理生理上的諸多不適，如果醫務人員不能及時、準確地判斷，就很容易影響下一步的治療，嚴重危及患者生命。因此，護理人員要掌握疾病相關知識，對患者的病情變化有預見性，以提高護理和治療的成功率。針對本患者及家屬配合度差，加強宣教，使患者及家屬充分合作、共同參與。嚴格遵醫囑從禁食過渡到普食，加強心理護理，減輕饑餓帶來的不適，充分發揮護士能動性，促進患者對治療護理服務的配合，從而最大程度地滿足個體的健康需求[15]。腸造口這種慢性切口及結核病均屬于自身基礎疾病或切口感染導致遷延不愈，不僅給患者帶來身體上的痛苦，也增加患者及家庭的經濟負擔[16]，規律全程治療非常重要。熊芬[17]研究認為，腸造口手術患者實施延續性護理干預，可大幅度降低其并發癥發生概率，提高患者生活質量。加強出院隨訪，家屬及患者配合度差的應特別加強溝通，督促提高依從性[18]。每次隨訪為患者提供所需的相關照護及幫助，使患者感受到了來自醫務人員的人性化關懷，有效提高患者的生活質量，防止并發癥發生，有助于患者早日康復。