遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用進(jìn)展

周新怡，余紅雨，蘇 瑾，楊巧紅

暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東 510632

慢性傷口指治療4 周以上仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括壓力性、動(dòng)脈性、糖尿病性、創(chuàng)傷性及其他疾病引起的慢性創(chuàng)面[1]。近年來，慢性傷口發(fā)病率[2]和患病人數(shù)逐年上升[3]，門診人均治療耗費(fèi)巨大[4]，醫(yī)療資源消耗和醫(yī)療支出總額超高[3‐4]。且因慢性傷口遷延不愈，加之居家康復(fù)的病人大都缺乏專業(yè)指導(dǎo)與照護(hù)，傷口常處于愈合無進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，極易出現(xiàn)傷口感染、肢體攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肺部感染等并發(fā)癥[5‐6]，對(duì)病人本人及其家庭照顧者的身心健康和生活質(zhì)量造成極大威脅[5‐7]。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠突破時(shí)空限制、利用多種呈現(xiàn)形式，給予慢性傷口病人及家屬針對(duì)性指導(dǎo)，提高傷口愈合率，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。現(xiàn)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口護(hù)理中的實(shí)現(xiàn)基礎(chǔ)、照護(hù)服務(wù)模式及應(yīng)用情況進(jìn)行綜述，并提出不足和展望，旨在為今后的慢性傷口護(hù)理提供借鑒。

1 遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于慢性傷口護(hù)理的基礎(chǔ)

1.1 移動(dòng)健康的發(fā)展 世界衛(wèi)生組織將遠(yuǎn)程醫(yī)療（telemedicine，TM）定義為：在遠(yuǎn)距離的背景下，醫(yī)務(wù)人員利用信息技術(shù)對(duì)疾病進(jìn)行研究、評(píng)估、診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防，以及對(duì)自身進(jìn)行繼續(xù)教育，從而促進(jìn)個(gè)體和群體的健康[8]。在互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)之前，它是通過電報(bào)、電話和無線電實(shí)現(xiàn)的[9]。隨著第五代移動(dòng)通信技術(shù)(5G)的發(fā)展，數(shù)據(jù)中心、專用網(wǎng)絡(luò)、會(huì)診系統(tǒng)以及管理中心等遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，高清遠(yuǎn)程音頻實(shí)時(shí)交互，實(shí)現(xiàn)了大量醫(yī)療數(shù)據(jù)的快速傳輸和同步調(diào)閱[10]，網(wǎng)絡(luò)和智能手機(jī)在提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)方面顯示出巨大的潛力，移動(dòng)健康(mHealth)得到迅速發(fā)展，為開展遠(yuǎn)程醫(yī)療傷口護(hù)理提供了便利。

1.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的建立 在經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)，遠(yuǎn)程醫(yī)療將醫(yī)療服務(wù)提供者與專家、轉(zhuǎn)診醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)療中心聯(lián)系起來，為病人提供醫(yī)療服務(wù)[11]。遠(yuǎn)程醫(yī)療已被廣泛且成功應(yīng)用于各種醫(yī)療保健領(lǐng)域，如心臟疾病、糖尿病護(hù)理以及慢性阻塞性肺疾病病人的治療[9]，這也為其在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用提供了借鑒和參考。目前在農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于慢性傷口護(hù)理主要通過遠(yuǎn)程醫(yī)療中心[8]。遠(yuǎn)程醫(yī)療中心擁有基于智能手機(jī)、數(shù)碼相機(jī)和遠(yuǎn)程醫(yī)療代理的高分辨率相機(jī)，遠(yuǎn)程醫(yī)療代理使用基于高分辨率相機(jī)的智能手機(jī)捕捉和處理病人的臨床信息，將這些數(shù)據(jù)以唯一的病人識(shí)別號(hào)存儲(chǔ)到傷口數(shù)據(jù)庫中，并將圖像發(fā)送到遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，用于遠(yuǎn)程診斷和監(jiān)控傷口的狀態(tài)，極大地提高了資源利用率，降低了醫(yī)療成本。

1.3 圖像分析技術(shù)的運(yùn)用 準(zhǔn)確地評(píng)估傷口是有效治療和護(hù)理慢性傷口的關(guān)鍵，圖像分析在遠(yuǎn)程傷口評(píng)估中具有重要地位。已有研究證實(shí)，遠(yuǎn)程攝影檢查與面對(duì)面臨床檢查有很好的相關(guān)性,可以作為傷口評(píng)估的可接受替代方法[12]。圖像分析技術(shù)是指運(yùn)用高級(jí)的圖像運(yùn)算方法，提取定量的圖像參數(shù)，以可再現(xiàn)和客觀的方式表征特定的圖像結(jié)構(gòu)和變化的方法[13]。利用圖像分析技術(shù)，如卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[14]、支持向量機(jī)[15]和智能手機(jī)傷口成像和應(yīng)用管理程序[16]等方法，可以實(shí)現(xiàn)對(duì)傷口圖片進(jìn)行精確提取和智能分析，尤其是對(duì)圖像的分類和分割，從而提高評(píng)估的準(zhǔn)確性和效率。

2 慢性傷口遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)模式

遠(yuǎn)程醫(yī)療的服務(wù)模式分為B2B(business to busi‐ness)、B2C(business to customer)兩 種[11]。B2B 作 為 遠(yuǎn)程醫(yī)療的初始和常見模式，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過遠(yuǎn)程會(huì)診等形式對(duì)病人的病情進(jìn)行討論，尋找最優(yōu)治療方案。B2C 遠(yuǎn)程醫(yī)療模式是醫(yī)務(wù)人員在遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)中查閱病人自主上傳的疾病相關(guān)數(shù)據(jù)，通過遠(yuǎn)程設(shè)備對(duì)病人進(jìn)行視頻診療、健康管理和病情檢測(cè)，病人通過網(wǎng)絡(luò)預(yù)約和網(wǎng)絡(luò)支付完成就醫(yī)流程。目前，中國基于B2B 模式開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的三級(jí)醫(yī)院占93.8%，但正呈現(xiàn)由醫(yī)院間進(jìn)行(B2B)向醫(yī)院與患方(B2C)發(fā)展的趨勢(shì)[11]。

目前，慢性傷口的遠(yuǎn)程護(hù)理主要為兩種組織模式，一種是以社區(qū)為基礎(chǔ)的模式，另一種是以傷口中心為基礎(chǔ)的模式[9]。研究表明，社區(qū)模式更有可能會(huì)從遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)施中受益[17]。原因是，在以社區(qū)為基礎(chǔ)的模式中，病人主要由社區(qū)或農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員直接進(jìn)行常規(guī)傷口治療，這些醫(yī)務(wù)人員可能在傷口治療方面沒有足夠的專業(yè)知識(shí)。沒有遠(yuǎn)程護(hù)理指導(dǎo)時(shí)，病人可能接受不到標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理；基于社區(qū)模式開展遠(yuǎn)程慢性傷口護(hù)理主要通過醫(yī)院和社區(qū)聯(lián)合，偏遠(yuǎn)和農(nóng)村環(huán)境中的病人由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診的指導(dǎo)下進(jìn)行傷口治療，病人更易獲得多學(xué)科管理，這已被證明是一種有效和高效的慢性傷口管理方法[17]。該模式是遠(yuǎn)程慢性傷口護(hù)理由B2B 向B2C 轉(zhuǎn)變的有效途徑。相比之下，在以傷口中心為基礎(chǔ)的模式中，病人在傷口中心接受定期的標(biāo)準(zhǔn)門診隨訪，該模式下的遠(yuǎn)程醫(yī)療主要是以B2B 服務(wù)模式開展。

在醫(yī)院?社區(qū)聯(lián)合的慢性傷口治療模式中，封紅偉等[18]的研究顯示，病人傷口完全愈合率為78%，病人滿意度達(dá)98%；李飛等[19]的研究顯示，病人治愈率為96.23%，實(shí)施后與實(shí)施前相比，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢性傷口理論、技能考核合格率均提升，病人滿意度提高。董敏等[20]的研究顯示，病人治療的平均經(jīng)濟(jì)成本和時(shí)間成本顯著降低，病人對(duì)基層醫(yī)院就診滿意度顯著提高。分析原因?yàn)椋撃Ｊ匠浞掷冕t(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理的延續(xù)，在一定程度上提高了社區(qū)醫(yī)院在慢性傷口方面的護(hù)理能力，降低了病人的就醫(yī)成本，這表明在社區(qū)或偏遠(yuǎn)農(nóng)村利用遠(yuǎn)程醫(yī)療是很有前途的。但有效和安全的遠(yuǎn)程醫(yī)療需要病人或家屬掌握或熟悉遠(yuǎn)程會(huì)議以及慢性傷口護(hù)理技術(shù)。有報(bào)道顯示，2/3 的慢性傷口病人年齡在60 歲以上[21]，可能缺乏遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)議所需的技術(shù)素養(yǎng)，所以完全實(shí)現(xiàn)慢性傷口遠(yuǎn)程醫(yī)療的B2C 模式仍然有很長距離要走。

3 遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口護(hù)理治療中的應(yīng)用

3.1 遠(yuǎn)程醫(yī)療能提高病人傷口愈合率 研究表明，利用遠(yuǎn)程醫(yī)療開展慢性傷口的護(hù)理與傳統(tǒng)的慢性傷口標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比，符合非劣勢(shì)標(biāo)準(zhǔn)，具有類似的療效和安全性[9]，且應(yīng)用遠(yuǎn)程醫(yī)療、護(hù)理的慢性傷口病人生活質(zhì)量會(huì)有所改善[22]。一項(xiàng)薈萃分析顯示與常規(guī)護(hù)理相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療干預(yù)顯著提高了傷口愈合率，減少了不良事件的發(fā)生[23]。Zarchi 等[24]將90 例家庭護(hù)理的慢性傷口病人分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組和常規(guī)組，遠(yuǎn)程醫(yī)療組由一組傷口護(hù)理專家通過遠(yuǎn)程醫(yī)療提供的傷口管理，常規(guī)組提供現(xiàn)有最好的傳統(tǒng)傷口護(hù)理，在1 年的隨訪中，遠(yuǎn)程醫(yī)療組有70%病人傷口完全愈合，而常規(guī)組僅有45%病人愈合。Smith‐Str?m 等[25]的整群隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中將182 例糖尿病相關(guān)足部潰瘍病人分為遠(yuǎn)程醫(yī)療組94 例和標(biāo)準(zhǔn)門診組88 例，干預(yù)組在社區(qū)接受遠(yuǎn)程醫(yī)療隨訪護(hù)理，對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)門診，研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)程醫(yī)療組在愈合時(shí)間上不遜于標(biāo)準(zhǔn)門診組，且遠(yuǎn)程醫(yī)療組截肢的比例明顯較低。這些研究支持使用遠(yuǎn)程醫(yī)療將家庭護(hù)理護(hù)士與傷口專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)系起來，以改善慢性傷口的管理。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 將遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于慢性傷口的護(hù)理，還能減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生成本效益。Le Goff‐Pronost 等[26]從公共醫(yī)療保險(xiǎn)的角度，確定遠(yuǎn)程醫(yī)療在復(fù)雜慢性創(chuàng)面隨訪中的臨床效果和費(fèi)用。將116 例慢性創(chuàng)面病人被分成遠(yuǎn)程醫(yī)療組和傳統(tǒng)隨訪組，結(jié)果顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組的愈合時(shí)間比對(duì)照組平均縮短37 d，遠(yuǎn)程傷口醫(yī)療組比傳統(tǒng)傷口醫(yī)療組在醫(yī)療運(yùn)輸費(fèi)用方面大幅降低，平均每個(gè)病人的遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用減少了4 583 歐元。Arora 等[27]從社會(huì)角度確定遠(yuǎn)程慢性傷口治療支持的成本效益和成本效用，結(jié)果顯示，干預(yù)組平均總成本為2 460 美元，對(duì)照組為2 391 美元，傷口大小的減少和獲得的質(zhì)量調(diào)整生命年(QALYs)均對(duì)干預(yù)組有利，增量成本‐效果比為每平方厘米傷口面積減少130 美元，QALYs 增加2 523 美元，遠(yuǎn)程醫(yī)療提高了病人傷口管理的性價(jià)比，產(chǎn)生了較大的成本效益。

3.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療能減輕門診壓力 英國國家醫(yī)療服務(wù)體系每年可歸因于傷口管理的資源使用水平包括5 440 萬名社區(qū)護(hù)士就診、5 360 萬名醫(yī)療助理就診和2 810 萬名實(shí)習(xí)護(hù)士就診[28]，但開展遠(yuǎn)程傷口管理能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)傷口情況，提供專家指導(dǎo)，減少轉(zhuǎn)院和再入院的概率。Bergersen 等[29]的研究顯示，與對(duì)照組相比，遠(yuǎn)程醫(yī)療組在醫(yī)院就診的次數(shù)平均較少，病人就診次數(shù)的減少將減輕門診就診壓力，節(jié)約慢性傷口護(hù)理的人力資源成本。

盡管已有的研究一定程度上證明了遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口治療中的優(yōu)勢(shì)，但研究存在的一些不足，在試驗(yàn)場(chǎng)所方面多為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)技術(shù)先進(jìn)的地區(qū)，未來應(yīng)當(dāng)在偏遠(yuǎn)落后地區(qū)開展相應(yīng)研究，擴(kuò)大遠(yuǎn)程醫(yī)療的覆蓋面并驗(yàn)證其成效；在試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，目前研究僅表明遠(yuǎn)程護(hù)理不比傳統(tǒng)護(hù)理效果差，但在證明遠(yuǎn)程醫(yī)療是否能夠降低病人死亡率、就診次數(shù)等方面證據(jù)仍不足，未來的研究設(shè)計(jì)中，建議適當(dāng)增加評(píng)價(jià)指標(biāo)，以更加全面地評(píng)價(jià)遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口護(hù)理中的應(yīng)用效果。

4 遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于慢性傷口護(hù)理存在的問題及建議

4.1 傷口評(píng)估工具局限 現(xiàn)有的技術(shù)手段仍無法完全替代面對(duì)面的體格檢查，精確的遠(yuǎn)程傷口評(píng)估仍是一項(xiàng)艱巨的挑戰(zhàn)。遠(yuǎn)程醫(yī)療評(píng)估模型(MAST)[30]用于有效地測(cè)試遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，并為各個(gè)相關(guān)方面的評(píng)估提供指導(dǎo)，但非常耗時(shí)且質(zhì)量可能會(huì)有所不同。Tele‐Wound Care 利用存儲(chǔ)、轉(zhuǎn)發(fā)及視頻系統(tǒng)提供有效和高效的遠(yuǎn)程傷口評(píng)估設(shè)施，但無具體的傷口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，也未整合電子病歷[31]。mHealth 平臺(tái)通過移動(dòng)設(shè)備如PDA、智能手機(jī)APP 等來監(jiān)測(cè)傷口情況，病人滿意度較高，但這些平臺(tái)促進(jìn)易用性的設(shè)計(jì)特性和培訓(xùn)方法仍有待評(píng)估[32]。今后需要從傷口評(píng)估質(zhì)量、評(píng)估成本以及醫(yī)患使用體驗(yàn)等方面改進(jìn)各評(píng)估工具。

4.2 缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 遠(yuǎn)程醫(yī)療較常規(guī)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更高，技術(shù)更復(fù)雜，需要制定嚴(yán)格的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)。目前，慢性傷口遠(yuǎn)程醫(yī)療缺少全面一體的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，遠(yuǎn)程醫(yī)療提供者資質(zhì)不一，治療程序缺乏規(guī)范約束，且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異較大[8,11,33]。對(duì)此，慢性傷口專家應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化慢性傷口的分類，明確適用遠(yuǎn)程醫(yī)療的傷口條件，以及制定開展遠(yuǎn)程醫(yī)療過程中的程序，規(guī)范遠(yuǎn)程醫(yī)療過程。國家應(yīng)頒布相關(guān)法律，明確遠(yuǎn)程醫(yī)療提供者的資質(zhì)水平，出臺(tái)相關(guān)政策包括建立統(tǒng)一的硬件設(shè)備和軟件系統(tǒng)和制定統(tǒng)一的遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等。

4.3 隱私安全隱患 遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展得益于利用信息技術(shù)進(jìn)行醫(yī)療信息的傳遞和交換，這使病人在就診的同時(shí)，也面臨著個(gè)人健康信息被泄露、竊取和篡改的安全隱患，因此，病人的信息安全亟須得到維護(hù)。國外已有相關(guān)法律對(duì)實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的病人進(jìn)行信息保護(hù)，美國于1996 年頒布《健康保險(xiǎn)可攜帶與責(zé)任法案》，包括個(gè)人健康信息隱私法規(guī)、健康信息安全法規(guī)以及健康電子信息交換標(biāo)準(zhǔn)三方面。歐洲于2002 年發(fā)表《歐洲遠(yuǎn)程醫(yī)療行為：分析、問題和建議》，對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定。但國內(nèi)仍處于起步階段，今后需完善相關(guān)立法，提高遠(yuǎn)程醫(yī)療的信息安全性，從而增加病人對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的信任。

4.4 相關(guān)教育不足 與傳統(tǒng)護(hù)理相比，醫(yī)護(hù)人員的能力、護(hù)理連續(xù)性和易獲取程度是影響遠(yuǎn)程傷口護(hù)理效果的主要因素[34]。遠(yuǎn)程醫(yī)療能夠保證護(hù)理的連續(xù)性，使醫(yī)患雙方易于獲取傷口變化信息，促進(jìn)護(hù)理方案的調(diào)整和落實(shí)。但有61.8%的遠(yuǎn)程醫(yī)療提供者的臨床技能受到挑戰(zhàn)[35]，因此，需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員慢性傷口能力領(lǐng)域的培訓(xùn)[29]。今后應(yīng)積極探索有效的慢性傷口遠(yuǎn)程診療和護(hù)理技能繼續(xù)教育方法和路徑。

5 小結(jié)及展望

移動(dòng)健康的發(fā)展、遠(yuǎn)程醫(yī)療中心的建立及圖像分析技術(shù)的應(yīng)用等促進(jìn)了遠(yuǎn)程傷口照護(hù)服務(wù)模式由B2B向B2C 轉(zhuǎn)變，從而提高了醫(yī)療資源的利用率、慢性傷口的愈合率，減輕了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，展現(xiàn)了良好的應(yīng)用效果和發(fā)展前景。但在傷口評(píng)估精確度、統(tǒng)一實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、病人健康信息安全及遠(yuǎn)程醫(yī)護(hù)人員相關(guān)教育等方面亟待進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，遠(yuǎn)程醫(yī)療的開展離不開各種信息系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)設(shè)備等工具，但這些工具的提供者多數(shù)是來自其他行業(yè)，因此需要加強(qiáng)多學(xué)科的交流合作，保證所提供的工具與臨床應(yīng)用相匹配。目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口領(lǐng)域的應(yīng)用探索主要集中在國外，國內(nèi)研究處于起步階段，未來需探索出更加符合國情的慢性傷口遠(yuǎn)程照護(hù)服務(wù)模式，在推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療在慢性傷口護(hù)理中發(fā)揮更加有效的作用。