腦卒中病人發生急性應激障礙的研究進展

李 瀟，楊 輝

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

腦卒中已成為世界范圍內第二大死亡原因和主要致殘原因，由于人口老齡化，其發病率呈上升趨勢[1]。在中國，每年腦卒中新發病例約有200 萬例[2]。近年來，中國城市化進程加速，不健康生活方式較多，越來越多的青中年人患腦卒中。據文獻[3]報道，中國約15%的腦卒中病人小于50 歲，導致勞動年齡人口的壽命大幅減少，增加了家庭和社會醫療負擔。腦卒中病人起病急驟，其突發性、不可預知性、不可控性及嚴重性對病人的身體和心理均造成嚴重打擊，極易導致病人出現急性應激障礙（acute stress disorder，ASD）[4]，ASD 是指個體在遭遇強烈的軀體或精神直接、間接損害或威脅后（應激后）2 d 至4 周內所表現出的短暫性精神障礙，若1 個月內不緩解，將可能繼續發展為創傷后 應 激 障 礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）[5‐6]。ASD 嚴重危害病人長期健康，使患抑郁癥、軀體疾病的風險增高，ASD 病人的自殺率是一般人群的10倍[7]。有研究表明腦卒中病人ASD 的發生率高達46.7%[4]。現對腦卒中病人ASD 進行綜述，希望引起醫護人員對腦卒中病人ASD 的關注，為構建腦卒中病人發生ASD 影響因素的預測模型、早期識別及有效干預提供理論指導，以期減少病人的心理痛苦與負擔，加速卒中康復進程，降低卒中復發率，提高病人生活質量。

1 ASD 概述

1.1 臨床癥狀 ASD 的常見癥狀是麻木、情感分離、緘默、現實感喪失、人格解體、心因性遺忘、對經歷的創傷事件再度體驗、做夢和閃回、對事件的回避；病人存在焦慮癥狀和至少1 個基本功能的損害[8]。

1.2 診斷標準 ASD 在1994 年《美國精神疾病診斷與統計手冊》第4 版（DSM‐Ⅳ）中首次正式作為獨立的診斷，用于描述創傷急性應激反應，區別于PTSD[9‐10]。提出ASD 診斷的原因[11]：①描述暴露于創傷最初4 周內的急性應激反應；②預測隨后的PTSD。DSM‐Ⅳ中ASD 的診斷標準[12]：①經歷創傷事件；②至少有3 個分離性癥狀；③至少有1 個再度體驗癥狀；④明顯的回避行為；⑤明顯的高警覺癥狀；⑥明顯的抑郁或損傷證據；⑦癥狀發生在創傷后2 d 至4 周。研究表明ASD并非預測PTSD 的最佳預測因子，其敏感性差[13]，因此，DSM‐Ⅴ將ASD 的診斷僅限于描述急性應激反應，而不具任何預測功能。DSM‐Ⅴ對ASD 的定義不再嚴格要求分離性癥狀。DSM‐Ⅴ關于ASD 的診斷[14]：存在再度體驗、負性情緒、分離性癥狀、回避行為和警覺性增高5 個癥狀類別所列出的14 項中的任何9 項，即滿足ASD 的診斷標準。

1.3 流行病學特征 國外一項關于不同類型創傷事件后ASD 發生率的Meta 分析[14]顯示創傷事件ASD 的總發生率為20.4%，其中威脅生命的疾病ASD 發生率為20.7%。國內研究發現腦卒中病人ASD 發生率高達46.7%[4]。國內外研究表明腦卒中病人ASD 發生率高，應該引起醫務工作者的重視。

ASD 是一個暫時性的精神癥狀，最早在3 d 之內癥狀就會消失，最晚持續4 周。ASD 的短暫性和反應性使其處于波動的狀態，這種不穩定性可能導致同類創傷事件ASD 患病率存在差異，同時，這種差異一定程度上取決于創傷后最初4 周ASD 的評估時間及測評工具[16]。Meta 分析表明，急診科暴力相關損傷后的ASD 患 病 率1 周 內 為24.0%～24.6%，1～2 周 為11.7%～40.6%[17]；另一Meta 分析表示不同測評工具導致ASD 患病率存在差異，急性應激障礙量表（Acute Stress Disorder Scale，ASDS）測評災難相關的創傷ASD 患病率為31.4%，而使用斯坦福急性應激反應問卷（Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire，SASRQ）測評患病率僅為4.9%[15]。研究發現，測評工具ASDS 最能反映DSM‐5 的診斷標準，該量表僅缺乏DSM‐Ⅴ診斷中要求的負性情緒癥狀[18]。明確腦卒中病人ASD 病因，描述ASD 4 周內患病率發展軌跡，構建影響因素的預測模型，是今后值得研究的方向，以期盡早識別ASD 高發人群，進行預防性干預，減輕ASD給腦卒中病人帶來的心理痛苦，降低其影響長期身心健康的風險。

2 常用評估工具

2.1 SASRQ 量表由Cardena 研制，共30 個條目，包括分離（10 個條目）、再歷（6 個條目）、回避（6 個條目）、警覺（6 個條目）、社會功能損害（2 個條目）5 個維度[19]。整體內部一致性為0.93，其他特定癥狀分量表的內部一致性為0.72～0.88。中文版由賈福軍等[20]翻譯。該自評量表具有良好的信效度，應用較為廣泛。條目從“沒有體驗”到“總是體驗”依次賦0～5 分，總分0～150分。總分越高表明ASD 越嚴重，≥40 分表示中度ASD，≥57 分表示高度ASD。另一種評定方法就是計算陽性癥狀數。當單個條目得分≥3 分時即表明此條目有意義。如果同時具備至少3 個分離癥狀、1 個創傷再歷癥狀、1 個回避癥狀和1 個高度警覺癥狀，符合DSM‐Ⅳ中有關ASD 的診斷標準，即可診斷為ASD。2.2 急性應激障礙面談（acute stress disorder inter‐view，ASDI） 量表基于DSM‐Ⅳ開發，是一種結構式臨床面談問卷，共19 個條目，其內部一致性為0.90，重測信度為0.88，與獨立的臨床診斷相比,敏感性（91%）和特異性（93%）均較好[16]。2.3 ASDS 量表基于DSM‐Ⅳ標準開發，并與ASDI內容一致的自評量表，該量表共19 個條目，包含5 個分離性癥狀、4 個再體驗癥狀、4 個回避癥狀和6 個警覺癥狀。其目的是為了識別ASD 以及其后發生PTSD 的風險。具有良好的敏感性（95%）和特異性（83%）。該量表重測信度為0.94，內部一致性為0.96。量表條目從“完全沒有”到“極度”依次賦0～4 分[21]。

3 國內外研究現狀

國內外關于心理應激反應的研究主要集中在PTSD，而ASD 的研究相對較少。國內外學者研究ASD 集中在各類災害事件、交通事故、戰爭以及危及生命的疾病等，就腦卒中ASD 的研究相對較少，主要集中在腦卒中ASD 發生率的現況調查及腦卒中ASD的影響因素研究。

3.1 國外研究現狀 國外ASD 的研究起步早，早年多數學者研究ASD 是為了預測PTSD。一項Meta 分析顯示關于ASD 的研究多見于戰爭有關的創傷、人際關系創傷、事故相關創傷、災難相關創傷以及威脅生命的疾病[15]。腦卒中的死亡率高，嚴重威脅病人生命。Juth 等[22]在腦卒中病人發病2～10 d 采用混合方法評估腦卒中病人的急性應激癥狀，發現腦卒中病人存在ASD，并且肯定了ASDS 評估住院腦卒中病人急性應激反應的可行性。Letamendia 等[23]認為首發腦卒中病人住院2 周內存在創傷周圍分離癥狀和痛苦表現，而且其可以預測隨后的PTSD。Unal 等[24]評估腦卒中病人家屬的急性創傷水平，發現家屬的應激水平較高，尤其是女性，但與病人的臨床特征無關，并指明提供早期心理支持可預防PTSD。綜上，國外研究表明腦卒中發病后早期，腦卒中病人及其家屬都會出現ASD。但是當前，國外學者對于腦卒中ASD 的研究較少，而且以腦卒中ASD 的現況調查居多，暫未檢索到腦卒中病人ASD 的影響因素研究。

3.2 國內研究現狀 國內關于ASD 的研究起步較晚，關于ASD 的研究集中在戰爭、地震、威脅生命的疾病以及2019 年新型冠狀病毒性肺炎疫情等方面。中國人口基數大，加之近年來老齡化，腦卒中給社會及公共衛生造成沉重負擔，腦卒中病人的身心健康值得關注，但往往腦卒中后病人的心理變化被忽視。腦卒中ASD 的研究處于剛剛起步階段，成杰等[25‐27]研究腦損傷病人ASD 相關影響因素，他們研究的腦損傷病人涉及了腦外傷及腦卒中病人。戚勝[28]分析了并發ASD的腦卒中病人便秘的影響因素；劉萍萍[29]采用病例對照研究探究了腦卒中病人ASD 的影響因素；董立煥等[4]橫斷面研究表明腦卒中病人ASD 的發生率及其影響因素；袁鳳輝等[30]調查了失能對老年腦卒中病人ASD 的影響；國內現有腦卒中病人ASD 與病恥感、睡眠及認知情況等的相關性研究[31‐32]。國內學者積極探索腦卒中ASD 的干預療法，包括正念音樂療法、聽覺－運動訓練以及IMB 等有效干預措施[33‐36]。綜上，國內關于腦卒中病人ASD 的研究集中在影響因素和干預措施，目前，其影響因素研究有橫斷面研究及病例對照研究，但是尚未發現學者構建預測模型。隨著生物‐心理‐社會醫療模式向預防性（preventive）、預測性（predictive）、個體化（personalized）、參與性（participa‐tory）的“4P”模式轉變，強調發揮人的主動性, 將疾病預防置于優先位置[37]。因此，可以構建ASD 影響因素的預測模型，實現早期對腦卒中病人ASD 高危因素進行干預，減輕腦卒中病人心理痛苦，降低腦卒中復發的風險。今后，腦卒中ASD 的研究應該拓展研究深度，了解其自然史并判斷干預效果，提升護理人員護理風險評估能力，提高病人及家屬對心理問題的關注度，做到早發現、早診斷、早干預，減輕病人心理痛苦，同時減少醫療支出[38]。

4 腦卒中病人ASD 的影響因素

4.1 一般人口學特征 目前國外暫未檢索到腦卒中病人ASD 影響因素的相關研究。國外關于ASD 影響因素的研究在其他領域可見，如：2019 年新型冠狀病毒性肺炎疫情等。年齡是ASD 的影響因素但是性別因素尚存在爭議。國外研究認為新型冠狀病毒性肺炎疫情期間年輕護士更容易發生ASD[39]；Shi 等[40]研究發現新型冠狀病毒性肺炎疫情期間中國年輕人發生精神健康問題（含急性應激）的風險更高。國外一項關于新型冠狀病毒性肺炎疫情期間西班牙老年人心理健康狀況的調查研究[41]發現，年齡≥60 歲與<60 歲在焦慮情緒差異無統計學意義，但在抑郁癥及急性應激方面差異有統計學意義，低齡是心理痛苦的影響因素，但是并沒有發現存在性別差異。

國內研究發現，性別、年齡、婚姻狀況、文化程度等是ASD 的影響因素。國內病例對照研究[29]表明，女性、低齡、喪偶或離異是腦卒中病人發生ASD 的危險因素，女性腦卒中病人發生ASD 的危險性是男性的6.435 倍；年齡45～60 歲的腦卒中病人發生ASD 的危險性是>60 歲病人的1.760 倍，年齡<45 歲的腦卒中病人發生ASD 的危險性是>60 歲病人的2.380 倍；喪偶或者離異組腦卒中病人發生ASD 的危險性是有配偶的2.366 倍。國內另一項研究調查老年腦梗死ASD病人發現高齡的老年人、女性、文化程度低是ASD 的影響因素[30]。年齡對ASD 存在的影響可能原因是，老年人可能比年輕人經歷更多的困難與挫折，有更強的韌性，心理狀態相對穩定。性別對ASD 存在影響可能因為生理差異，與男性相比，女性對創傷的表現更為緊張，并且在遭受創傷時更有可能采取消極應對策略，女性更容易感知、報告不良情緒及應激。婚姻狀態穩定、伴侶的陪伴與支持會減輕病人心理痛苦。文化程度低的病人，對疾病及自身狀況了解不足，對康復治療的知識掌握較慢，短時間內病人存在內心恐慌、不安等ASD 癥狀。

4.2 疾病特征 目前，研究發現腦卒中病人頭痛、偏癱、吞咽功能障礙、肢體活動障礙、睡眠質量、腦動脈血管病變支數、日常生活能力等是ASD 的影響因素。董立煥等[4]對349 例住院腦卒中病人進行調查發現，病人是否存在偏癱及吞咽功能障礙是腦卒中病人發生ASD 的主要影響因素，存在偏癱和吞咽功能障礙的病人更容易發生ASD。劉萍萍[29]對142 例并發ASD 的住院腦卒中病人及284 例非ASD 的住院腦卒中病人進行病例對照研究表明，疼痛影響睡眠、頭暈、肢體麻木、神經功能缺損程度重型、肢體活動障礙、出血性卒中、保守治療是腦卒中病人ASD 的影響因素，其中僅保守治療是腦卒中病人發生ASD 的保護因素，其余為危險因素。袁鳳輝等[30]對344 例老年腦梗死病人進行調查發現，近一半的病人存在ASD，失能、吞咽功能障礙等影響ASD。腦卒中疾病特征給病人造成了極大的心理痛苦，影響病人的生活質量。

4.3 心理社會特征 性格內向、焦慮、抑郁、心理韌性、家庭功能、社會支持等社會心理因素是腦卒中病人并發ASD 的影響因素。國內學者發現性格內向是腦卒中病人發生ASD 的危險因素，此外，社會支持水平與家庭功能為ASD 的顯著影響因素[4,29]，社會支持越低、家庭功能越差，腦損傷病人發生ASD 的可能性越大。張玉瑩等[42]認為焦慮、抑郁、應對方式是ASD 的影響因素。成杰等[25]表明家庭功能得分越低、心理韌性差、煩擾程度高的病人發生ASD 的可能性大。

5 小結

腦卒中具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔等特點[43‐44]，給病人帶來嚴重的心理痛苦，尤其是腦卒中后早期，病人存在不認可、不接受等不良適應情況，極易發生ASD。研究表明創傷后早期的急性創傷反應是長期心理健康問題較為穩健的預測因素[45]，因此，構建預測模型早期評估腦卒中ASD，進一步實施心理干預等有效手段，減輕病人心理負擔，鼓勵病人以積極的心態對待疾病，盡早回歸家庭與社會。