分娩鎮痛共享決策的研究進展

高 涵，田雪筠，楊 錚，陳 肖*

1.江南大學無錫醫學院，江蘇 214122；2.江南大學附屬醫院

產婦分娩時遭受長時間陣發性的劇烈疼痛，導致產后出血、產后抑郁等并發癥發生風險增加[1]。分娩鎮痛，包括藥物性（椎管內阻滯、靜脈或吸入性鎮痛等）和非藥物性（導樂陪伴、自由體位、經皮電神經刺激儀、針灸穴位、水中分娩等）鎮痛，能夠促進、支持和保護自然分娩，改善分娩體驗[2]。孕產婦的鎮痛期望和偏好應得到充分的尊重與支持，然而我國分娩鎮痛決策模式常以醫護主導的家長式或知情同意模式為主[3]。共享決策(shared decision making,SDM)指在尊重病人決策偏好及價值觀的前提下，醫患雙方通過信息共享和選項對話，達成一致決策的互動過程[4]。近些年共享決策理論模式在產科護理領域的研究較多，涉及分娩方式[5]、分娩體位[6]、計劃外妊娠[7]、惡性腫瘤孕產婦[8]等相關決策問題。分娩鎮痛共享決策能夠幫助孕產婦了解鎮痛選項，制訂符合孕產婦自身偏好和價值觀的鎮痛方案，提高滿意度。本文綜述了分娩鎮痛共享決策的概述、實施途徑、臨床應用、面臨的挑戰以及發展策略，旨在為我國孕產婦實施分娩鎮痛共享決策提供依據。

1 分娩鎮痛共享決策概述

1.1 概念 分娩鎮痛共享決策要求醫務人員在妊娠期與孕產婦建立平等互信的對話關系，提供充分信息支持，詳細討論鎮痛選項，共同制訂鎮痛計劃；在分娩期及時明確地告知產程進展或突發變化，以確保最終決策最大限度符合孕產婦的偏好和價值觀[9‐11]。

1.2 內涵 分娩鎮痛存在多種合理的備選方案，每種鎮痛方案有自身的風險和益處，在有效性、可用性和可接受性方面各不相同，且沒有充分證據證明某種“最佳”方案的益處遠遠大于弊端[2]。孕產婦需權衡鎮痛效果、操作方法、使用藥物、潛在風險、母嬰安全和醫療費用等一系列因素[12]。因此，分娩鎮痛是實施共享決策的理想分支領域。共享決策遵循自主、有利、不傷害、公平四大倫理原則，在循證的基礎上強調尊重孕產婦的知情權、自主權及選擇權，實現以產婦為中心的個性化護理[13]。

2 分娩鎮痛共享決策的實施途徑

2.1 決策工具 決策輔助工具（decision aids,DAs）旨在提供基于循證的決策選項和潛在風險信息，減少決策沖突，不具備決策引導和干預性質[14]。近兩年國內外針對孕產婦決策問題的DAs 開發及測試研究越來 越 多[15‐17]。2004 年Roberts 等[18]基 于 渥 太 華 決 策 支 持框架以及產婦鎮痛態度、偏好和知識水平系統評價結果，研發了適用于初產婦的分娩鎮痛DAs，具體形式為手冊與決策記錄表相結合。手冊包含分娩鎮痛知識的圖文資料、音頻、視頻、網絡鏈接等，更為直觀、詳細，便于信息傳播。決策記錄表列有分娩鎮痛相關問題，由產婦本人進行填寫并便于進一步開展決策選項對話。2010 年Raynes‐Greenow 等[19]、2020 年Shishido等[20]設計了隨機對照試驗對分娩鎮痛DAs 有效性進行了評估，結果表明DAs 有助于促進分娩鎮痛科學、明智、自主決策。

2.2 決策步驟 實施分娩鎮痛共享決策建議遵循以下步驟。

2.2.1 產前階段 2017 年Elwyn 等[4]通過多階段咨詢過程更新“共享決策三步模型”：①團隊談話。幫助孕婦意識到面臨多種合理的鎮痛選擇，提供充分信息支持，作為決策指導的過程和手段。②選項對話。在實踐經驗和專業知識指導下，利用風險溝通原則比較備選鎮痛方案。③決策對話。探索孕婦的個人價值觀和偏好，引出鎮痛目標，達成一致的鎮痛方案和初步計劃。

2.2.2 產時階段 ①確保產婦對鎮痛計劃方案知情，簽署知情同意書；②分娩過程中持續、動態地評估鎮痛效果，及時明確地解釋產程進展；③尊重產婦分娩過程中改變鎮痛計劃方案的請求[21]。

2.2.3 產后階段 進行調查回訪以評價共享決策的有效性和規范性，具體內容包括決策選項數量、決策對話時長、最終決策是否符合產婦真實意愿、是否討論了決策偏見或其他潛在的失敗因素、決策滿意度等[9]。

3 分娩鎮痛共享決策的臨床應用

3.1 促進分娩鎮痛和自然分娩 共享決策通過增加孕產婦知識量，賦予孕產婦決策權，以減少醫患雙方的信息和權力不對稱。Raynes‐Greenow 等[19]將初產婦隨機分為共享決策組（395 例）和對照組（201 例），評估兩組產婦的情感維度（焦慮、滿意度和決策參與度）和行為維度（鎮痛決策意識、鎮痛實際使用）條目得分情況，發現共享決策提高產婦分娩鎮痛知識水平，不增加焦慮等負面情緒。Togioka 等[22]針對西班牙裔婦女改良了硬膜外分娩鎮痛教育項目語言和內容的可讀性和適用性，分娩鎮痛選擇率顯著提高。一項前瞻性隊列研究發現，共享決策組的硬膜外鎮痛產婦（100 例）的中轉剖宮產率顯著低于對照組（P=0.008）[11]。

3.2 正確評估鎮痛風險 既往橫斷面調查研究結果顯示，孕產婦較為缺乏硬膜外麻醉潛在并發癥（如頭痛、低血壓、下肢麻木、排尿困難、鎮痛不全等）相關知識[23]。高齡、肥胖或患有妊娠合并癥的特殊孕婦更有必要進行產前麻醉咨詢以增強風險認知[24]。Cheng等[11]發現在孕28 周接受共享決策干預的產婦對硬膜外麻醉鎮痛后暫時性頭痛、低血壓和排尿困難的理解程度和接受程度較高，有利于防止產婦在分娩過程中因難以承受劇烈疼痛或焦慮恐懼等情緒而做出沖動決策。

3.3 合理預期鎮痛療效 鎮痛不全或鎮痛延遲是導致產婦對產科麻醉護理不滿意的決定性因素之一[25]。系統評價結果顯示孕產婦分娩鎮痛實際體驗與預期往往相差較大[26]。有研究表明，共享決策組產婦對“硬膜外麻醉提供了有效鎮痛”和“我對鎮痛效果感到滿意”條目的得分高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）[11]，這可能是由于共享決策減少了鎮痛期望與實際鎮痛效果的差距，產婦對疼痛的耐受性有所提高。3.4 改善分娩體驗和滿意度 2020 年Shishido 等[20]將300 名孕婦隨機分為硬膜外分娩鎮痛DAs 組（149例）和僅接受手冊宣傳的婦女對照組（150 例），研究發現DAs 組產婦決策參與程度、決策滿意度顯著升高，且鎮痛決策中猶豫不決的產婦數量從30.2% 降至6.1%。Cheng 等[11]向孕28 周的產婦提供早期產前共享決策干預，分娩鎮痛滿意度評分顯著升高（P<0.001），質性訪談結果顯示產婦感受到被尊重和人文關懷，對產房環境和醫護人員的整體印象有所改善。

4 分娩鎮痛共享決策面臨的挑戰

4.1 鎮痛技術 我國藥物性和非藥物性分娩鎮痛的臨床實踐決策不統一，開展數量與服務質量均不夠理想[27]。限制我國分娩鎮痛規模化、規范化實施的非技術性因素，包括觀念差異、產科及麻醉科人力資源不足、團隊合作障礙和儀器設備不足等[3]。產科麻醉醫師對技術性因素如鎮痛操作、藥物和濃度的選擇、對胎兒和產程的影響方面已經有了較為深刻的認識。研究開始聚焦于分娩鎮痛更為細節的決策問題，如鎮痛開始和結束時機、鎮痛期間的飲食及運動、麻醉與鎮痛相關不良反應、延遲用力指導、人文關懷等[28]。分娩疼痛評估的具體方法、時機和頻率仍需進一步探索[29]。

4.2 決策時機 美國麻醉協會指南建議向孕晚期約36 周孕婦提供產科麻醉與鎮痛相關的決策信息支持[30]，但亦有學者提出，只有產婦親身經歷了實際的疼痛體驗和情緒感知，此時的決策才具備充分、有效的知情同意性質[9]。法國一項針對7 123 名產婦關于硬膜外鎮痛初始偏好與實際使用情況的調查研究結果顯示，26%（1 835 名）產婦的初始偏好為不使用硬膜外鎮痛，但這些產婦中有約一半(52%，961 名)在實際分娩期間要求了硬膜外鎮痛[31]，這提示醫護人員需做好充分的準備以應對這種分娩過程中鎮痛計劃突然改變的情況。盡管研究表明，共享決策在急診環境中能夠得到有效實施，但產科決策不僅長期面臨緊急變化和意外風險，還需兼顧胎兒安全[32]。當共享決策面臨急迫的時間壓力，應當以挽救生命作為第一要務。

4.3 孕產婦角度 共享決策的基本前提是孕產婦具備決策意愿與決策能力[9]。一項針對3 006 名初產婦的隊列研究結果發現低學歷、接受器械分娩或剖宮產與否、種族因素影響孕產婦共享決策的意愿[33]。孕產婦的鎮痛決策意愿受知識水平、學歷、胎次、收入、分娩鎮痛經歷等影響[34‐36]。常見的分娩鎮痛信息來源有網絡、親友、醫護人員、廣告宣傳等，然而這些信息的質量和準確性，以及孕產婦的理解和掌握水平均存在爭議[37‐38]。Wada 等[39]質疑產婦分娩期的決策能力，認為產婦分娩時遭受劇烈疼痛以及緊張焦慮等負面情緒所帶來的壓力，可能導致產婦失去理解、溝通、推理和判斷能力。

4.4 醫務人員角度 共享決策要求醫務人員能夠及時、準確、詳細地向孕產婦提供決策指導，具體備選方案、判斷依據以及思考過程均透明公開[40]。這對醫務人員的認知、態度、能力和職業素養提出了較高要求。醫護人員是孕產婦及其家屬寶貴的分娩鎮痛信息來源，這些信息應該是基于證據的、無偏見的和個性化的[41]。一項橫斷面調查研究結果顯示，醫護人員缺乏分娩鎮痛的知識和相關培訓，在硬膜外鎮痛的使用方面表達了強烈的偏見[42]，這表明醫護人員在分娩鎮痛決策指導過程中缺乏中立性。此外，目前醫務人員想要進行分娩鎮痛決策模式的改革，還缺乏必要的人力、物資、時間和相關教育培訓，缺乏醫療體系、組織政策、文化層面上的引導與推廣。

5 分娩鎮痛共享決策的發展策略

5.1 開展分娩鎮痛循證實踐 目前國際上存在多個分娩鎮痛循證指南，旨在為孕產婦分娩鎮痛共享決策提供循證證據和實踐建議。戚芳等[43]構建了基于循證的椎管內分娩鎮痛護理實踐方案，該方案以解決我國分娩鎮痛臨床決策不統一的問題為驅動和導向，為分娩鎮痛規范統一和科學決策提供有力借鑒。此外，還應進一步完善分娩鎮痛的推廣政策和基金資助，加強醫護人員分娩鎮痛知識和技能培訓。

5.2 推廣共享決策理念 共享決策是未來醫療決策模式的發展趨勢，有必要開展共享決策教育支持和宣傳項目，提高醫務人員和孕產婦對共享決策的認知與理解[30]。醫務人員應加強醫學人文素養和溝通技巧的相關培訓與學習，將共享決策視為長期且持續的動態過程，從產前妊娠階段開始，貫穿整個分娩期，承認并克服孕產婦決策能力的局限性以及減少共享決策失敗的可能性[9]。

5.3 研發孕產婦決策參與測評工具 衡量分娩鎮痛共享決策在產科護理實踐和政策層面是否得到規范實施，最簡單有效的標準是孕產婦決策參與程度。因此應積極研發適用于我國孕產婦分娩鎮痛決策參與的評價指標體系和測量工具，以準確評估產婦對分娩鎮痛的理解和知情程度。程雪等[44]基于計劃行為理論模型構建了適合我國孕婦的無痛分娩意向自評量表，最終確定一級指標包括基本知識、行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向，該量表內容效度較高（量表水平的內容效度指數為0.983,條目水平的內容效度指數為0.909～1.000），有助于我國孕產婦在妊娠期預先性評估參與共享決策的有效性和可靠性。

5.4 加強多學科溝通合作 分娩鎮痛共享決策的實施需要婦產科學、麻醉學、助產學和護理學等多學科團隊協作完成。為向孕產婦提供一致的鎮痛信息和決策指導，多學科間應加強信息共享和溝通交流，促進交叉學科協調配合[45]。Légaré 等[46]提出跨學科共享決策模式有助于指導跨專業團隊參與病人決策過程，識別參與者角色、共享決策發起者和決策教練，更好地適應多學科合作的臨床氛圍。部分研究強調了助產士和麻醉醫生參與有關分娩鎮痛產前教育的必要性，增加孕產婦決策參與度[41,47]。但由于在學術視角、職業角色的差異，助產士和麻醉醫生參與分娩鎮痛共享決策的權限和地位往往受到挑戰[10,28]。

6 小結與展望

分娩鎮痛共享決策是提高產科醫療服務質量，實現以產婦為中心的護理的必要途徑。目前分娩鎮痛共享決策尚處于理論探索的初步階段，鑒于國內分娩鎮痛實踐現狀、文化價值觀和醫療資源的特殊性和局限性，國外部分研究經驗和決策輔助工具在我國的適用性、有效性及可行性仍有待研究。建議未來開展更多質性和應用性研究，為分娩鎮痛共享決策的理論發展和實踐提供借鑒。