失能老人居家養老護理現狀分析

趙 敏，張維亮

山西省中醫院,山西 030012

目前，全球已進入老齡化社會，我國老齡化速度已超過世界老齡人口平均增速，且具有相當比例老年人的健康狀況不良，截至2018 年底，有超過1.8 億的老年人患有慢性病，而慢性病又是最容易造成失能的原因。對于身體健康的高齡老人，身體各器官機能的逐漸衰老退化，在生命的后期，自理能力也會逐步喪失。據第七次全國人口普查結果顯示，我國60 歲及以上老年人口為26 402 萬人，其中16.6%的老人處于失能狀態，完全失能的老人達到1 000 萬人。預計到2030 年、2050 年失能老人將達到6 168 萬人和9 750 萬人[1]。對于失能老人的養老問題，要根據現階段我國國情和失能老人的意愿需求，為失能老人提供適合養老的生活環境，使他們的晚年生活過得更有尊嚴，同時減輕其家庭照顧者的負擔，是當今社會亟須解決的一項重要內容。英、法等國家在20 世紀80 年代后，均以居家型照護和社區長期護理為主，并且取得了良好的效果[2]。德國、荷蘭等較早進入老齡化的國家，同樣鼓勵居家護理[3]。本研究結合我國國情，參考國外關于失能老人的居家養老方式，探討我國失能老人的最佳居家護理模式，為拓展護理服務內容開拓新的思路。

1 我國失能老人養老困境

1.1 目前失能老人養老現狀 第一，醫療資源有限，不能供失能老人長期住院，但由于居家不能完成某些護理操作，老人不得不反復住院，無形中造成了住院難、醫療費用支出增加的問題。第二，養老機構在接收老年人方面，更愿意選擇成本和照護風險均較低的相對健康的老年人[4]。第三，雖然目前許多小區都配備養老服務中心，但在人員數量和醫療護理技術方面力量較為薄弱，據統計，我國的養老護理員僅有50 多萬名，即使是一線城市的養老院，護理人員與失能老人的比例為1∶6，護理人員數量明顯不足。第四，失能老人居家養老有益于心理情感的滿足。在家中可以感受到更多的親情與家庭的凝聚力，為老人提供更多的心理支持與安慰。受傳統觀念的影響，當今社會的老年人還是最愿意選擇環境熟悉的居家養老，尤其是生命晚期的失能老人，希望在生命的最后時光里能在家中度過。王慧子等[5]調查，大多數失能老人更希望在家庭和社區中得到醫養服務。

1.2 對于家庭來說，居家照顧者的時間不足、精力有限 對于一般家庭，照顧者多為子女，既要上班，又要照顧老人，或者有的照顧者自己也是老年人，身體狀況不佳，無論是精力還是體力，都不能達到好的護理效果，甚至造成并發癥的發生。由于照顧者大多未經過正規的護理培訓，照護內容局限于基本的生活護理，沒有正確的康復鍛煉指導，缺乏必要的醫療救護知識[6]，不能有效地預見并發癥，不知道發生問題后正確的處理方法，因為失能老人行動不便而不能提供及時的檢查及治療。對于失能老人來說，從每天的日常基本護理到就醫用藥，經濟負擔較大。

1.3 對于失能老人的養老護理缺少必要的社會支持系統 第一，生活照料方面，失能老人的一般生活護理需要得到社區或專業機構提供日間照料支持；第二，醫療護理方面，需要醫院或社區為失能老人提供上門診療護理服務，為照顧者提供護理技術培訓等幫助；第三，醫療護理費用方面，需要長期護理保險的不斷完善與落實對失能老人家庭提供保障；第四，家庭照護者方面，考慮到照顧者要同時兼顧工作、照護、就醫等諸多方面，常常力不從心，政府部門應制定政策，給予適當的照護時間。而社區目前的服務更多的是針對身體相對健康的老年人，對于身體條件差的失能老年人來說，不能給予更多的幫助。醫療機構、養老機構等也缺乏對失能老人家庭相應的社會支持。在這方面，需要政府制定政策、整合資源、把關注點更多地放在社區與家庭上。洪燕等[7]提出支持性策略有利于對失能老人身體及生活方面提供幫助。

1.4 失能老人對上門診療服務的需求迫切 有研究顯示，除基本的生活護理外，在體檢、救護指導、照護者技術指導、幫助轉診以及與自身疾病相關的藥物調整、疾病護理、康復鍛煉、飲食指導等方面，最希望在家就能得到醫護人員的診療服務[8]。另有研究者調查顯示，失能老人的照顧者希望得到相關護理技術指導[9]。在長期不能進行生活自理的狀況下，失能老人特別容易產生焦慮、自責心理。李英[10]報道，失能老人的失能程度與抑郁癥的發生率呈明顯相關性。因此，需要專業人員及時地進行心理狀態的評估和應對方案的制定，從而減輕其抑郁癥狀。據報道，居家不出的老年人存在抑郁情緒的比例達到55.8%[11]，需要及時給予心理疏導。此外，照顧者在巨大的照護負擔下，同樣需要心理輔導來緩解不良情緒。袁樂欣等[12]報道，有42.1%的照顧者有抑郁癥狀且照顧負擔與抑郁程度呈正相關。

2 居家失能老人生活質量的保障措施

2.1 進一步細化失能級別 失能老人失能級別的標準與評估目前在各城市尚未形成統一的標準，在指標、等級劃分等方面仍然比較簡單和寬泛，而細致、統一的失能標準有利于護理計劃的制定和護理措施的實施。細化分級標準不僅有利于根據不同的失能級別進行相對應的技能培訓，還有利于作為長期護理保險待遇享受的標準，為差別化支付政策的制定提供依據。

2.2 培訓居家照護者 照護者是否具有較為熟練和規范的照護水平，決定了失能老人能否獲得相對高質量的生活品質。照護者的照護能力是保障照護質量的核心[13]。對照護者進行日常生活護理、醫療技能等的培訓是提高其照護質量的主要方法。比如長期臥床者，要知道如何保護皮膚、如何定時翻身、要能識別壓瘡的初期表現、如何處理才能防止其進一步發展、褥瘡發生后各個時期的處理方法等。其他如鼻飼技術的應用，霧化吸入的操作，尿管、胃管等管道的護理，誤吸、窒息、暈厥等急救技術等，均需要有專業的指導，由照護者長期正確的執行下去，保障失能老人的生活質量。

2.3 探討失能老人家庭照護者享有照護假和實行彈性上班制 目前，中國的第一代獨生子女父母陸續加入老年群體，如果再遇到老人失能的情況，面對競爭激烈的經濟社會，子女不敢請假，不能請假和需要照顧老人的矛盾使他們更加身心疲憊。這就需要國家政策及社會的認可與支持。

2.4 發展壯大志愿者隊伍 志愿者服務在瑞士、上海等地發展得比較好，年輕時儲蓄時間，服務于老年家庭，尤其是空巢、失能的老人，等自己年老時又可以得到其他志愿者的幫助，在此政策的支持下，將會形成良性循環，志愿服務成為常態。社區組建本社區的志愿者隊伍，根據了解到的失能老人家庭情況，制定適合的方案計劃，有針對性地為失能老人提供幫助。在社區形成鄰里和諧、互幫互助的良好氛圍。

2.5 社區服務中心的幫助 社區作為最小的社會團體，應當根據其實際情況，幫助失能老人家庭制定最優養老計劃。了解本社區居民中失能老人的數量和家庭情況，并建立詳細的醫療護理檔案和隨訪記錄，安排人員專門統一管理。定期安排社區人員進行上門征求意見和需求，定期上門巡診，做好巡診記錄，及時發現問題，及早進行診治等。

3 完善醫療和社會保障體系的建設

3.1 充實社區力量，引進高學歷醫護人才到社區 在美國，在醫院工作的碩士及以上學歷護士占7.6%，而在社區工作的具有碩士以上學歷的護士占到11.6%[14]。社區引進高學歷醫護人才，從根本上帶動社區醫療服務中心的整體素質，加強社區人員科研能力和組織管理等方面的培養，擴大和發展社區服務內容。定期安排社區醫護人員到三級甲等醫院進修，制定輪轉計劃，到多個主要科室進行學習，掌握最新的更加全面的專業知識和技能，提升社區護士的理論和實際操作能力。同時，應保障社區醫護人員的待遇，建立績效考核機制，充分調動社區醫護人員的積極性和主動性。

3.2 豐富社區護理內容，加強中醫醫療措施的實施失能老人的居家護理，從一般的生活護理，包括翻身、拍背、洗頭、洗澡等，到吸氧、吸痰、導尿、留置鼻飼管等護理技能，均可在家庭完成。甚至對于常見并發癥的處理，急救知識、飲食指導、功能鍛煉、用藥指導、心理護理等，均需要社區醫護人員認真負責去推廣和開展。同時，中醫藥在我國傳承幾千年來，總結出大量的調養和保健治療的方法和經驗，比如藥食同源的飲食療法、音樂療法等均可以應用于社區和家庭中來。還有許多中醫特色療法，都是取材容易、操作簡單，比如長期臥床的老人，身體血液循環差，給予相應的穴位按摩，可以疏通經絡，保持肢體血液循環暢通，還可以緩解肢體酸痛等癥狀。按摩腹部穴位可以促進排便，按摩關元、氣海、足三里等穴可以提高身體的免疫機能等。對于失眠的情況，通過耳穴壓豆的方法可以得到改善，還有針灸、艾灸、拔罐等方法都是利用中醫經絡理論來緩解身體不適的。據李秀芹等[15]對失能老人進行中醫情志療法的研究表明，運用中醫情志療法確能達到疏導情緒和改善其臟腑功能狀態的作用。當下，我國也在積極推廣和發揚中醫，所以社區應當積極開展并培訓居家照顧者的中醫醫療技術，運用中醫傳統理論知識和中醫特色療法更好地緩解失能老人的病痛，更好地體現對失能老人的關愛。

3.3 提高居家養老失能老人的社會參與度 對于智力、語言等功能不受影響的人群，可以建立本社區失能老人微信群，開展豐富多彩的社區活動，利用網上平臺開展健康宣教，根據老人平時的愛好，給予播放音樂、電視劇、新聞等，鼓勵家人多溝通、聊天等。從而提高失能老人的社會參與度，不產生脫離社會或者認為被社會拋棄的感覺。有研究表明，對失能老人進行益智、自理能力、生活處理能力訓練、功能鍛煉等針對性需求的設計和實施，能有效延緩老人失能進程[16]。

3.4 同一區域醫療設備實現資源共享，建立居家養老醫療服務平臺，實現網上預約檢查 居家養老的失能老人，特別是重度失能的老人，如果想進行身體的檢查，去一趟醫院可能需要幾個人的幫助，造成了就醫的不便，應有的檢查和治療能省則省，只是家人憑著經驗來判斷。因此，將可以移動的醫療設備進行統籌管理，在區域內設立醫療設備共享資源網。例如彩超機、移動DR 機、心電圖機等，可以幾個社區間共享，由專業人員操作，為老人進行床旁檢查，既解決了失能老人檢查身體的困難，又減輕了失能老人家庭照護者的負擔。有研究提出“互聯網”養老服務信息平臺的應用可以利用現代化的手段為行動不便的老年人提供包括生活服務、醫療健康服務等內容[17]，還可利用遠程居家照護系統服務居家養老的失能老人[18]。

3.5 發揮三級甲等醫院的優勢資源，建立緊密的幫扶關系 三級甲等醫院可為社區服務機構在醫療護理方面提供幫助，以三級甲等醫院的優質資源帶動社區整體醫療服務水平的提高。同時大力開展延續護理服務，豐富服務內容，細化服務流程，社區健康檔案與醫院病案進行有序銜接，形成完整統一、連續性的記錄檔案，無論是住院還是居家，醫務人員和社區服務人員均能通過檔案第一時間看到最真實、可靠的醫療資料，全面地了解老人整體狀況從而盡快提供醫療護理服務。三級甲等醫院的高年資護士臨床護理經驗豐富，應鼓勵他們到社區舉辦講座和培訓，將寶貴的經驗與社區護理人員進行分享，從慢性病的理論知識、護理技能，到急救知識，轉運流程等，同時提供現場技術指導和應急演練等。當家庭照護者和社區護士遇到解決不了的問題時，社區護士能夠及時聯系到三級甲等醫院的醫護人員幫助解答。對于失能老人必須去醫院做的檢查，醫院可為失能老人開通綠色通道，盡量縮短等待檢查的時間。

3.6 落實“長期護理保險”，建立社會支持保障體系 在我國，長期護理保險尚處于起步階段，可以借鑒其發展較為成熟的日本等地區長期護理保險的經驗，探索并制定更加詳細的標準，長期持續地為居家養老的失能老人提供服務[19]。劉悅文等[20]研究，長期護理保險的實施可以減輕家庭照顧者的照顧負擔。長期護理保險將失能老人的醫養護納入社會保障制度體系，根據失能級別的劃分，給予相應的經濟補貼和提供不同的照護服務，尤其注意滿足中低收入家庭的需求。將護理必需品如輪椅、特制護理床、康復用品等特護設備納入保險購置項目中來。自2016 年，長期護理保險在青島等15 個城市試點，結果顯示長期護理保險可以減輕家庭照顧者的經濟和照顧負擔[21]。

3.7 加大科研投入，研發功能輔助設備以及智能化家居的設計應用 現階段，科技高度發達，針對失能老人的功能喪失情況，有針對性的研發一些功能輔助設備，協助失能老人完成如洗澡、翻身、大小便等基本生活護理的設備[22]。另外，安全問題是居家護理的重中之重，普及家庭安全養老設施的使用，研制科學的居家安全評估質量標準，以避免居家不良事件的發生[23]。同時，社區護士在工作中也要大力開展科研工作，發明一些有助于功能鍛煉和借助于工具可以使護理更加簡單、輕松的方法，在微信群或走訪失能老人家庭時進行推廣使用，確實達到為失能老人生活提供便利的作用。

4 討論

目前，我國老齡化加劇，失能老人的醫養護需求大[24]且越來越受到社會的關注。受醫院資源缺乏和養老機構人員不足的限制，以及傳統觀念的影響，失能老人大多選擇居家養老。一方面可以減輕醫院及養老機構的壓力，降低政府財政支出，另一方面，滿足了失能老人對家的留戀，提升了他們晚年生活的幸福感。但也面臨著諸多困境。首先，居家照顧者時間不足，精力有限，缺乏護理技能的培訓，容易造成失能老人并發癥的發生；其次，社會支持系統不完善；第三，失能老人體檢不方便；第四，社區醫療服務內容不全面，第五，長期護理保險有待完善和落實等。因此，需要政府、醫院、社區、專業機構及志愿者等共同為失能老人提供家庭支持，盡快建立和完善社會支持系統。政府建立區域醫療設備共享資源，購置可移動的醫療設備，配備專門人才，為失能老人提供上門檢查。三級甲等醫院幫扶社區服務機構，高年資護士到社區進行講座培訓，為到醫院檢查的失能老人開通綠色通道，及時解決社區和照護者遇到的護理困難等。社區要進一步擴展醫療服務內容。為了保障社區醫療護理服務的順利進行，首先，制定相關法律保障社區醫護人員的服務，解決醫護上門服務的后顧之憂，充分調動醫護人員的積極性；其次，應保證社區全科醫生的參與率，為護理服務提供醫療保障；再次，積極探索建立有效的社會保障機制，解決失能老人居家養護的經費問題。進一步細化失能級別，根據失能級別不同，給予不同的經濟補貼和相應的護理服務。鼓勵失能老人積極參與力所能及的社區活動，提高失能老人的社會參與度，促進失能老人身心健康。社區要引進高層次醫護人才；加強中醫護理措施的開展；加大科研投入，研發改善失能老人功能狀態的輔助設備以及智能家居的使用；制定失能老人照護假政策，探討實行彈性上班制；社區建立志愿者隊伍，落實“長期護理保險”等。如何在考慮社會和家庭的負擔成本、盡量減少政府財政支出的同時，更多地給予失能老人高質量的護理服務，使失能老人的晚年生活過得更有尊嚴，需要不斷地進行深入研究和探討。