淺析“扶陽化陰”法在肥胖病中的運用*

湖北中醫藥大學中醫臨床學院

錢紫星 陳 俊△(武漢 430061)

提要 “陽化氣，陰成形”理論是肌體陰陽作用的高度凝練，對臨床諸多疾病的發生發展及診治起著重要的指導作用。陽氣虧虛，化氣不足是肥胖形成的根本原因；陰氣過盛，成形太過則是肥胖形成的最終結果。因此，臨床上治療肥胖病應在生活方式干預的基礎上，將扶陽化陰貫穿始終，調整肌體陰陽平衡。

肥胖病是由于遺傳、環境、生活習慣等諸多因素共同影響，導致人體脂肪含量過多或(和)分布異常，脂肪組織過度蓄積的一種慢性代謝性疾病。它既是一種慢性獨立性疾病，又是心腦血管疾病、糖尿病、高血壓病、多囊卵巢綜合征等諸多疾病的危險因素。據2016年流行病學顯示，在過去30年中，全球肥胖癥患病率在成人中增加了27.5%，在兒童中增加了47.1%[1],不僅影響患者的生活質量及心理健康，也為社會帶來了巨大的經濟負擔[2]。近年來中藥減肥的研究逐漸進入大眾視野，但對于肥胖病的病機認識和遣方用藥，眾多醫家亦有不同的認識。筆者基于“陽化氣，陰成形”理論探討肥胖病的形成，淺析“扶陽化陰”法在本病治療中的運用，以饗同道。

1 “陽化氣，陰成形”理論溯源

“陽化氣，陰成形”始見于《素問·陰陽應象大論》，其曰：“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形。”闡釋了陰陽化氣與成形作用及其對立統一、互根互用的屬性；后張景岳注:“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”認為陽氣向外、升散、溫熱主動，推動促進人體的功能；陰氣內守、沉降、寒涼主靜，凝聚成人的形質。張志聰在《黃帝內經素問集注》闡述：“故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”具體描述了化氣與成形的過程，同時表明了化氣與成形對立制約、互根互用的關系，有形之陰借陽轉化為無形之氣，無形之氣由陰凝聚成有形之質，此過程詮釋了人體代謝的過程和本質。李中梓亦在《內經知要》提出“陽無形，故化氣；陰有質，故成形”的觀點，無陽則陰無以化，無陰則氣不成形，兩者相輔相成，只有相互制約平衡，人體才能維持基本的生命活動，達到陰平陽秘的狀態。

2 肥胖病的中醫病機特點

中醫學有關肥胖病的論述最早見于《靈樞·陰陽二十五人》中“土形之人……黃色圓面，大頭，美肩背，大腹，美股脛，小手足，多肉……”，其描述與現代所說的肥胖十分相似。《素問》中“肥貴人，則高粱之疾也”“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也”則概述了喜食肥甘厚味是肥胖病的病因。究其病機，《丹溪心法》認為“肥人多虛，肥人多濕多痰”，闡明肥胖多因痰濕阻滯引起。現代中醫學者在繼承前人理論的基礎上，不斷完善肥胖病的診療體系，但各派醫家亦有不同見解，綜其所述，可將肥胖病因概括為先天稟賦不足、過食肥甘厚味、勞逸失調、七情內傷、個人體質、年齡、性別及地域因素，病位多責之于脾胃肝腎，基本病機主要為脾虛生痰，氣機阻滯，痰濕釀成膏脂凝聚于分肉腠理之間，發為肥胖。目前普遍認可的肥胖病臨床證型可分為脾虛濕阻型、胃熱濕阻型、肝郁氣滯型、脾腎陽虛型和陰虛內熱型[3]。茲認為肥胖標在痰濕，本在陰陽，因此結合陰陽化氣理論將其病機特點作如下闡述。

2.1 陽化氣不足 葉天士《臨證指南醫案·卷四·嘔吐門》中指出：“凡論病，先論體質形色脈象……蓋陽虛之體，為多濕多痰……所謂肥人之病， 慮虛其陽。”葉氏認為，肥胖之人體質多屬陽虛，雖外似豐滿堅實，然其里常虛。當“陽化氣”功能不足時，溫煦、推動、升散作用失常，致使臟腑功能減退，氣化不足，津液不能正常輸布聚散，則陰津凝斂成形，從而生成水飲、痰濁、瘀血、膏脂等多種病理產物，留于分肉腠理之間形成肥胖，誠如鄭欽安在《醫理真傳》中所述：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯，陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生。”

從臟腑而言，究其陽氣不足之因，主要責之于脾腎兩臟。腎為先天之本，為陰陽之根，脾為后天之本，脾陽根于腎陽，兩臟之陽相互資助，溫煦全身，促進臟腑氣化功能。若腎中元陽不足，作強不及，元氣化生乏源，氣化不能，水液代謝失常；又因脾土不得腎陽溫煦，水谷津液運化失司，停聚生濕生痰，二者為病共同導致“陽化氣”不足，水谷精微停滯，凝聚為有形之邪，化濁為脂，壅積成肥人之體。另外，“陽化氣”功能不足，四肢不得陽氣充實，加之肉為脾所主，脾陽虛不得濡養全身肌肉，導致肢體倦怠乏力，喜臥嗜睡，患者懶于運動，而靜多動少亦不利于陽氣的生發，日久更加速了肥胖的形成。

2.2 陰成形太過 張景岳在《景岳全書》中提到“肥人者柔盛于剛，陰盛于陽，且肉與血成，總皆陰類”，闡明除陽氣不足外，陰氣過盛亦為成因。若飲食不節，或恣食酒肉肥甘，或喜食生冷寒涼，水谷入于中焦，傷及脾胃，中焦受損，清濁不分，濁陰不化，糟粕聚于中焦而化濕成痰，又因痰阻氣機，致使水谷精微不得輸布全身，痰濕膠結，聚而為膏。痰、濕、膏愈盛，人之陽氣愈損，陰盛于陽，如此循環往復，肥胖漸生。

另外，“陽化氣，陰成形”過程本質為氣的運動過程，氣之升發運動為陽，氣之郁結凝滯為陰[4]，因此若情志所傷，肝、脾氣結，亦為陰之過。《儒門事親》提及“怒氣所至，……為胸滿脅痛，食則氣逆而不下，為喘渴煩心，為消癉，為肥氣”。情志不舒，或長期壓力環境下精神緊張，氣機積郁于內，肝臟疏暢不能，氣機阻滯不行，無形化為有形，久而形盛體肥，此類型之肥胖大多形體壯實，煩躁易怒。若思慮過度，傷及脾氣，氣留不行，積聚在中脘，土臟壅塞，水谷停滯，其一釀生痰濕；其二四肢倦怠；其三損傷清陽，陰化成形，脂膏由生。

2.3 陰陽樞機不利 氣機條暢是人體之氣升降出入有序運行的前提。《靈樞·根結》云：“太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”少陽經主三陽經之中，屬半表半里，人體表里之氣的溝通，營衛氣血的運行，有賴于少陽樞機的功能；“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”，少陰在三陰之中，為出入之樞紐，主樞轉人體的陰陽之氣，二者共同協調陰陽、氣血、水火的升降出入[5]。少陽之樞閉塞，肝膽、三焦疏泄不利，則表里氣機出入不暢、臟腑氣機郁滯、氣機升降失常，陰陽氣化功能因此不能正常運轉。同理，少陰臟腑對應心腎水火之臟，是調節水火陰陽的關鍵樞紐，若少陰樞機失暢，心火不得下溫腎水，則從陰寒化，腎陽受損。此二樞機的失常，皆可導致陰陽失衡，臟腑氣機失調，進而影響氣化功能，最終化氣不足，成形太過，發為肥胖。

3 扶陽化陰法在肥胖病中的運用

肥胖之治，臨床多以健脾祛濕、理氣化痰、活血化瘀、溫陽健脾等為主，然濕、痰、瘀乃肥胖病之標，其本在陽虛化氣不足導致的陰成形太過。現代的手術療法、饑餓療法更是易傷陽氣，久而易助長陰成形之功。因此對于肥胖病的治療應以扶陽化陰為基本大法，結合上述病機，具體可分為助陽化氣、抑陰成形、調和陰陽、生發陽氣等治法。

3.1 溫補脾腎，助陽化氣 《黃帝內經》強調了陽氣在人體生命活動中占據主導作用，因此溫補脾腎之陽乃治療之要。腎陽為先天之陽，溫腎之藥，固本培元，元陽充足則氣化得運，水濕、痰濁、瘀血之濁陰得化，肥胖充盛之體自消。后天脾陽得溫，脾土健運，促進水谷化生氣血精液，中焦暢通，積滯漸消，有形之邪自除，后天之陽又可助養先天，二者相互資助，陽氣有源，生生不息。在遣方用藥時，須遵循“病痰飲者，當以溫藥和之”(《金匱要略》)之道、“善補陽者，必于陰中求陽”(《景岳全書·新方八略引》)之理，亦要注意“少火生氣，壯火食氣”(《素問·陰陽應象大論》)之論。因此在使用溫陽之品時，應注意不可過分燥烈峻猛，若選用肉桂、附子等當小劑量使用，微微之火便可扶助陽氣，并佐以補陰藥物以陰中求陽。用藥上可以予以補骨脂、肉蓯蓉、菟絲子等補益腎陽以助先天；吳茱萸、干姜、黨參、肉豆蔻、升麻、白術等溫補脾陽以助后天。選方可用腎氣丸、補中益氣湯、理中丸等加減治療，使陽氣盈運周身，陰邪無所遁形。

3.2 祛濕化濁，抑陰成形 痰、濕、瘀、膏等有形陰邪不斷積聚，不僅促使肥胖逐漸加劇，而且進一步阻礙了陽氣的運行及氣化功能，因此在扶陽同時應兼顧清除陰邪的聚集。在祛濕化濁散除陰邪時，臨床可見使用大黃、番瀉葉、蘆薈等瀉下之品，此類藥物雖可暫時祛除體內陰邪，但其苦寒之性易敗傷脾胃之陽，久之必致陽衰化氣不足，陰盛成形猖獗。因此，茲認為抑陰成形之佳品乃甘緩淡滲利濕之方藥，若肥人痰濕較盛，可用薏苡仁、澤瀉、澤蘭、茯苓、荷葉、芡實等利濕化濁；若其人多食，可選用雞內金、神曲、麥芽、山楂等健脾和胃；若氣郁不暢，可選用佛手、香櫞皮、郁金、柴胡等理氣解郁。不論何種治法，其根本目的都致力于陰不成形，陽氣得通，化氣自如。

3.3 條暢樞機，調和陰陽 陰陽功能的正常運行，得益于樞機的通暢。人體樞機可分為少陽之樞、少陰之樞，二者通暢則陰陽平衡，氣機正常，因此若癥見少陽、少陰樞機不利時，當佐以和解少陽、少陰之法。少陽之樞在于肝膽、三焦，膽主條達、肝主疏泄、三焦主氣化，遣方用藥時，可通過利膽、疏肝、暢達三焦以調和少陽樞機。肥胖者若形氣充盛，痰郁化火，可配伍黃連溫膽湯加減清利肝膽；若平素情志不舒，抑郁不安可配伍柴胡湯類疏利肝氣、通利三焦。針對少陰之樞不利，仲景所創四逆湯則為回陽祛陰之良方，若肥人陽虛，腎臟虛寒，陰從寒化，附子、干姜二者溫腎中真火，又使火藏腎水之中而永生。此和解之法，重在健運樞機，維持陰陽、表里、氣血、臟腑之間關系相對穩定，對于“陽化氣”“陰成形”之功效具有平衡功能。

3.4 運動導引，生發陽氣 《后漢書·華佗傳》云：“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬猶戶樞，終不朽也。”陽氣主動，動可生陽，動可行陽，適度的運動及導引可扶助人體陽氣的生發，陽氣充實則脈道通利，臟腑健運，氣化如常，加速人體多余陰邪的排出。如古代導引之太極拳以陰陽為指導，可疏肝暢志、益肺吐納、健脾助運、舒筋通絡、補腎固精，從而平和陰陽[6]。其余如傳統八段錦、五禽戲以及現代的瑜伽等多種運動形式皆有助于陰陽之協調，肥胖之人在扶陽化陰的基礎上配合此類導引之術，必將事半功倍。然而過度的運動易耗陽傷陰，或傷于五臟，或勞損筋骨，因此一定要堅持適度適量、動靜結合的原則，不可急于求成。

4 典型驗案

患者李某，男，25歲，2020年11月30日初診。主訴：體質量增加明顯3年。現病史：患者訴3年前參加工作后，由于工作壓力大，經常熬夜加班，運動較少，體質量增加明顯(約25 kg)，常自汗出，時感疲乏無力、胸悶氣短。平素飲食不規律，納差，口中黏膩，伴口苦，大便時干時稀，睡眠欠佳，舌淡紅、苔白厚膩，脈沉細。專科檢查：身高：174 cm，體質量：94 kg，身體質量指數(BMI)：31.05 kg/m2。診斷：肥胖病(脾虛濕困證)；治法：健脾益腎、祛濕化濁；方藥：黨參、干姜各10 g，炒白術15 g，肉蓯蓉、淫羊藿、吳茱萸、桂枝各10 g，茯苓20 g，澤瀉10 g，薏苡仁30 g，芡實20 g，紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮、柴胡各10 g，黃芩6 g，升麻、陳皮各10 g。14劑，水煎服，每日2次，早飯前、晚飯后口服。并囑咐患者忌食生冷油膩，每日30～40 min慢走或其它輕運動鍛煉。2020年12月14日二診：患者訴精神明顯好轉，無明顯胸悶氣短，口中黏膩感減輕，口苦漸消，納食可，睡眠易早醒，大便成形，舌淡紅、苔白膩，脈沉。 專科檢查：體質量90.4 kg，BMI：29.86 kg/m2。處置：效不易方，初方加牡丹皮、夜交藤、蓮子各10 g，14劑。2020年12月30日三診：患者訴口中黏膩、口苦感消失，睡眠改善，亦自行調整作息時間，無自汗出，納食可，大便調，舌淡紅、苔白微膩，脈沉。專科檢查：體質量86.9 kg，BMI：28.70 kg/m2。二診方去黃芩、夜交藤、蓮子，加荷葉、熟地黃各10 g，中藥14劑。2021年1月13日四診：患者訴諸證基本消除，精神較前明顯改善，納食可，二便調，舌淡紅、苔白，脈沉而較前有力。專科檢查：體質量84.2 kg，BMI：27.81 kg/m2。繼續服用三診方14劑，告知其可適量增加運動量，控制飲食攝入。2021年2月20日電話隨訪，患者訴過節期間飲食增多，但未食生冷，體質量未有增加，稱得體質量82 kg，告知其停藥后堅持鍛煉，合理安排飲食及作息時間。

按：患者青年男性，以體質量增加，乏力，自汗，納差，睡眠欠佳為主要表現，大便干稀不調，加之工作原因熬夜且缺乏鍛煉，情志不暢，可以看出其根本在陽氣不足，氣機不利而導致陰成形太過，生成水飲、痰濕等病理產物，觀其舌脈可發現患者以脾腎陽虛為本，痰濕壅盛為標。正如《靈樞·百病始生》所言：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”因此治療以健脾益腎、祛濕化濁為核心，初診方以理中丸為主方，加用吳茱萸溫補脾陽；臣以肉蓯蓉、淫羊藿補益腎陽，固本培元，從而使先后天之陽氣生生不息，并用桂枝通陽化飲，使陽氣通達以消陰翳；佐以茯苓、澤瀉、薏苡仁、芡實健脾祛濕，紅曲、炒麥芽、生山楂、大腹皮化脂降濁；柴胡、黃芩和解少陽，口苦自除；柴胡配伍升麻又可升發陽氣；復診方中加用熟地黃使陽得陰助，生化無窮。全方遵循扶陽化陰之法，溫補脾腎、祛濕化濁、條達肝脾之樞，結合運動鍛煉，如此使陽氣運轉周身，陰邪自除，膏脂自消。

5 結語

“陰成形，陽化氣”是陰陽理論在肌體生理功能上的具體體現，對疾病的發生及治療具有重要指導作用。有形之陰經陽轉化為無形之氣，維持臟腑、四肢、官竅功能；無形之氣借陰凝聚為有形之精，構成形體百骸，有形與無形通過氣化作用處于不斷的轉化之中。“陽化氣”不足或“陰成形”太過時，痰、濕、瘀等有形之邪膠結，化為膏脂，發為肥胖，因此臨床治療應以扶陽化陰為基本治則，以溫陽化氣、祛濕化濁為治療大法，同時注意飲食合理、勞作規律、心情舒暢，以達到陰陽平和之目的。