基于復雜網絡分析針灸治療耳鳴的腧穴配伍規律*

山東中醫藥大學針灸推拿學院

胡孜巖 張學成△ 胡強基△△ 官 宏 李夢玲 賈紅玲△△△ 張永臣△△△△(濟南 250355)

提要 目的：使用復雜網絡方法分析針灸治療耳鳴的腧穴配伍規律。方法：檢索數據庫中自建庫以來的針灸治療耳鳴相關文獻。運用R語言、五輸穴主治與配伍及數據挖掘軟件與Gephi軟件進行復雜網絡分析、關聯規則分析及聚類分析。結果：共提取有效處方508條，構建的腧穴網絡中共包含140個節點和2 888條邊，發現針灸治療耳鳴的核心腧穴為聽宮、翳風、耳門、聽會及百會等，緊密程度最高的組穴是聽會-聽宮。結論：借助復雜網絡分析技術發現針灸治療耳鳴處方所選腧穴多以局部取穴為主，腧穴歸經以陽經為主，特定穴以五輸穴為主。

耳鳴是臨床常見疾病，主要表現為患者自覺耳內有外界無法檢測到的異常聲響，其或如蟬鳴，或如鐘響，或如潮聲。本病的發病機制較為復雜，到目前為止尚未被完全闡明，一般認為其發病與外周聽覺系統異常、中樞聽覺神經病變、激素水平及心理焦慮等因素有關[1]。有研究[2-3]顯示，成人耳鳴的發病率在10%～15%之間，其病程綿延、反復難愈，有約20%的患者無法維持正常的生活質量，需要持續醫療干預。中醫中藥療法治療耳鳴有其獨特優勢，可在改善耳鳴癥狀的同時降低復發次數，已有多項研究報道[4-7]肯定了針灸對耳鳴的臨床療效。筆者旨在通過復雜網絡分析、關聯規則分析及聚類分析等方法對1949年以來針灸治療耳鳴的相關文獻進行總結分析，歸納針灸治療耳鳴的核心腧穴與腧穴配伍規律，以期為針灸治療耳鳴提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 在中國知網(CNKI)、維普資訊中文期刊服務平臺(VIP)、萬方數據知識服務平臺(Wan-Fang)、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、超星期刊、PubMed及Web of Science數據庫中檢索自建庫起至2021年12月31日國內外學者已公開發表的相關臨床觀察文獻。中文文獻以“主題”為檢索字段，以“(針刺 OR 針灸) AND (耳鳴)”為檢索詞，英文文獻以“[TS=(Acupuncture) OR TS=(Moxibustion)] AND TS=(Tinnitus)”為檢索詞。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準：(1)將針灸作為主要方法治療耳鳴的臨床觀察，可單獨或配合使用其他方法；(2)明確給出針灸處方；(3)有明確療效評定標準，報告治療效果且臨床療效具有統計學意義。

1.2.2 排除標準：(1)耳鳴合并有其他疾病的針灸治療研究；(2)納入患者量小于等于5例或個案報道類文獻；(3)同源數據發表的文獻僅納入最早1次。

1.3 數據標準化與建立數據庫 依據《針灸學》[8]對文獻中的術語加以規范，如將“撳針法”“埋針法”統稱為“皮內針法”；將腧穴名稱“醫風”規范為“翳風”。將被納入文獻的基本信息及術式類型、腧穴名稱、腧穴歸經和特定穴屬性等針灸處方關鍵信息錄入SQL Server，構建針灸治療耳鳴處方數據庫。

1.4 數據分析方法 在前期建立的針灸治療耳鳴處方數據庫的基礎之上，對數據庫中針灸處方的刺灸法、腧穴及特定穴選用等進行分析，多種刺灸法組合運用時按照不同的刺灸法各記1次。通過Gephi 0.9.2構建復雜網絡模型，對獲取的數據進行清洗與可視化分析，總結針灸治療耳鳴的整體腧穴配伍規律。通過R 4.1.2與Rstudio軟件設置支持度>10%、置信度>80%、最大前項數為1的關聯規則對2個腧穴間的使用規律進行分析，通過五輸穴主治與配伍及數據挖掘軟件 V1.0(2022SR0024001)對頻次≥30的高頻腧穴聚類分析，找到針灸處方數據庫中關聯密切且可信度較高的配對穴組。

2 結果

本文共收集相關研究文獻5 281篇，查重后排除文獻2 961篇，按照納入、排除標準對剩余文獻進行篩選，共排除文獻1 817篇，最終納入503篇有效文獻(中文472篇，英文31篇)，納入文獻最早發表于1959年。共涉及508條針灸處方，包含腧穴140個。

2.1 刺灸法、腧穴及特定穴選用情況 在508條針灸治療耳鳴的處方中，應用頻次位于前5位的刺灸法依次為毫針刺法(456)，電針法(50)，灸法(51)，穴位注射法(41)，頭針(34)，詳見表1。所有處方中使用中藥的有81條，占處方總數的15.94%。對選用腧穴歸經情況進行分析，統計十四經經脈腧穴使用頻次及選用數量(見表2)。其中腧穴使用頻次較高的經脈是手少陽三焦經(1 195)、足少陽膽經(1 021)和手太陽小腸經(450)；腧穴選用數量較高的經脈為足少陽膽經(23)、足太陽膀胱經(18)和手少陽三焦經(15)。將特定穴按屬性分類并統計分析其應用頻次，居于特定穴使用頻次第1位的為五輸穴，共使用1 255次，見圖1。

表1 針灸治療耳鳴刺灸法頻次表

圖1 針灸治療耳鳴特定穴統計分析圖

表2 針灸治療耳鳴腧穴歸經頻次表

2.2 復雜網絡基本拓撲結構分析 Gephi 0.9.2軟件顯示，本數據庫中節點個數為140，邊個數為2 888，分別表示針灸治療耳鳴的腧穴處方共涉及140個腧穴和2 888組對穴；平均度為41.257，表示任意1個腧穴可與其他41.257個腧穴配伍；網絡直徑為3，平均路徑長度為1.704，則表示本復雜網絡的路徑較短，僅需要1.704個其他腧穴中轉即可使2個腧穴相互聯系，距離最遠的2個腧穴需要3個腧穴作為中轉；平均聚類系數為0.806，平均路徑長度與其比值為2.11，提示本文構建的復雜網絡具有較好的連通性和小世界效應[9]。本文冪律分布特性見圖2，其節點度值分布符合復雜網絡中無標度網絡的特征[10]，說明腧穴間不僅具有特定的配伍關系，而且有少量腧穴在配伍中發揮重要作用，它們與其他腧穴形成廣泛的配伍，使用這些腧穴組合成的腧穴處方，可達到穴簡效佳的效果。

圖2 針灸治療耳鳴腧穴節點頻次分布圖

2.3 腧穴節點重要程度分析 在復雜網絡中，節點度值、緊密中心性和介數中心性3個拓撲學特征參數是在最短路徑的基礎上進一步計算得到，可通過其數值大小衡量腧穴節點的重要程度[11]。節點度值反映節點間的緊密程度，節點度值越大意味著腧穴間的關聯程度越高；緊密中心性反映節點的平均中轉次數，緊密中心性越小，腧穴網絡的連通性越好；介數中心性反映節點在復雜網絡中作為中心節點的影響力，介數中心性越高，該腧穴在配伍網絡中作為核心的可能性越高，與其他腧穴配伍使用時對治療效率增加越明顯。網絡中度值超過70的腧穴節點總共有24個(見表3)，按照緊密中心性和介數中心性排序前24位腧穴與表中腧穴一致。綜合衡量本網絡節點的度值、緊密中心性及介數中心性后發現處于本文構建的復雜網絡最核心地位的腧穴為聽宮。

表3 針灸治療耳鳴腧穴重要性分析表(度值≥70)

2.4 復雜網絡K-core層次分析 依據“孤證不立”的原則，將數據庫中權重>10的邊導入Gephi 0.9.2軟件，運用“Fruchterman Reingold”布局呈現腧穴配伍網絡節點與邊拓撲特征的可視化，再使用“K-core”算法對網絡進行優化，最終得到高頻腧穴核心網絡圖(見圖3)。當濾過節點度數≤19的節點時,處于網絡核心節點的腧穴為聽宮、翳風、耳門、聽會及百會等。除行間、脾俞和內庭外均為重要性排名前22位的腧穴，這表明以上腧穴在508條處方中處于核心地位，可作為臨床針灸治療耳鳴的核心腧穴。

圖3 針灸治療耳鳴高頻腧穴核心網絡圖

2.5 關聯規則分析 二階關聯規則分析共得到52對常用腧穴組合，見圖4。按照支持度(Support)由高到低排列，排名最高的腧穴組合為聽會-聽宮(67.91%)，該組合置信度(Confidence)為85.19%，說明在納入的所有處方中，聽會、聽宮同時出現的概率為67.91%，且處方中包含聽會時選取聽宮的概率為85.19%，體現了該穴組在耳鳴治療中的重要性與關聯性。位于支持度排名2～5位的腧穴組合依次是聽宮-聽會、翳風-聽宮、聽宮-翳風、聽會-翳風。

圖4 針灸治療耳鳴腧穴關聯規則分析網絡圖

2.6 聚類分析 根據高頻腧穴的系統聚類分析結果繪制聚類樹狀圖，見圖5，結合臨床分析得到3個腧穴組合，分別是C1：外關、百會及腎俞；C2：夾脊、足三里、內關、完骨及氣海；C3：耳門、太溪、中渚、太沖、風池、翳風及聽會。

圖5 針灸治療耳鳴高頻腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

耳鳴，古醫籍中亦稱之為“蟬鳴”“聊啾”“苦鳴”等，“耳鳴”一詞作為病名最早見于《靈樞·口問》[12]“人之耳中鳴者，何氣使然？”。歷代醫家對耳鳴的病因病機各有論述，如隋代巢元方《諸病源候論·耳鳴候》[13]云：“風入乘其脈，與氣相擊，故令耳鳴。”指出風邪乘虛循經上行至耳，正氣在此與之相搏則發為耳鳴。明代江瓘《名醫類案·首風》[14]云：“頭響耳鳴，頂疼目眩……氣挾肝火。”指出耳鳴的發生與肌體氣機升降失調密切相關，肝火過盛，火性上炎，擾之耳竅則鳴響不絕。清代李用粹《證治匯補·耳病》[15]云：“耳鳴是痰火上升，壅閉聽戶，有漸聾之機。”指出痰濕久蘊化火，痰火互結，循經上行，壅塞耳竅，亦可導致耳鳴。袁媛等[16]傳承干祖望國醫大師經驗，認為耳鳴多為心腎功能失調，治療以清心瀉火為先，后期以調補腎陰為要。余亞斌等[17]認為現代對耳鳴的診治相較于古代更加及時，避免了“久病多腎虛”的可能性，故從脾虛論治耳鳴，取得了很好的臨床療效。綜上所述，耳鳴的病因病機較為復雜，實證者以外感風邪、肝膽火盛和痰火郁結居多，虛證者以脾胃虛弱和腎精虧虛為主。

本文結果表明，針灸治療耳鳴的核心腧穴為聽宮、翳風、耳門、聽會、百會、中渚、外關、俠溪、丘墟、合谷、太沖、風池、行間、足三里、脾俞、豐隆、內庭、太溪、腎俞、三陰交、關元及氣海。聽宮為手太陽小腸經與手、足少陽經的交會穴，是臨床治療耳疾的經驗要穴，《循經考穴編·手太陽小腸》[18]云：“主耳虛鳴癢，或閉塞無聞。”針之能疏通耳部經絡氣血、激發太陽經脈的經氣。翳風是手、足少陽經交會穴，與耳門同屬手少陽三焦經，聽會屬足少陽膽經，《醫林繩墨·耳》[19]云：“耳之為病者，實系于手足少陽二經見證也。”三穴合用可疏導少陽經氣，清瀉肝膽三焦之火而清耳竅。督脈總督一身之陽氣，其經脈循行頭頂正中，入屬于腦，百會為督脈與足太陽經的交會穴，針刺百會可緩解患者因耳鳴出現的心煩、失眠和抑郁等嚴重影響日常學習、工作的癥狀。中渚、外關與耳門、翳風循經遠近配合可通上達下，疏經氣而通耳竅。俠溪、丘墟分別為足少陽膽經的滎穴和原穴，兩穴與聽會合用以疏通足少陽經氣、清瀉肝膽風火。合谷配太沖開四關以取其通調氣血、疏肝解郁之功。此外風池重在補益腦髓、熄風通竅，行間重在清瀉肝膽火熱，足三里、脾俞、豐隆和內庭重在健運脾胃、祛濕化痰、使氣血生化有源，太溪、腎俞重在補腎填精，三陰交、關元和氣海重在培補元氣、增強肝脾腎功能。以上核心腧穴證實針灸治療本病多以疏調局部經絡、疏風散邪、清肝瀉火、健脾祛濕和補益肝腎為治法，這與耳鳴的病因病機基本相符。

對核心腧穴進行分析發現，核心腧穴多以調治肝、脾、腎、三焦的腧穴為主，這與古代醫家的取穴思路基本相符，值得注意的是古代醫家還認為可以從肺論治耳鳴，如《雜病源流犀燭·耳病源流》[20]云：“腎竅于耳，所以聰聽……蓋肺主氣。”肺主氣，腎納氣，肺為氣之主，腎為氣之根，肺腎為母子之臟，金水相生，若肺不能主氣則腎氣衰，無法上榮于耳。而從經絡的角度來看，手太陰肺經之結穴在耳中，耳為清竅，得肺上輸之陰精涵育則功能正常。現代文獻從肺的角度治療耳鳴之論不多，提示我們臨床確立治療處方時應當根據患者的癥狀從整體的角度出發，結合經絡與臟腑辨證分析，切不能一概而論。此外古代醫家治療耳鳴的處方簡練，常用單穴處方，還多用商陽、天容、肩貞等腧穴[21]，而核心腧穴中選用的丘墟、外關、風池等在古代醫家治療耳鳴的處方中選用不多，同樣為我們拓展了耳鳴的取穴思路。

本文發現針灸治療耳鳴腧穴歸經頻次位于前5的經脈均為陽經，特定穴多選用五輸穴。從經絡循行的角度來看，陽經循行與耳聯系緊密，手少陽經、足少陽經、手太陽經及手陽明之別均入耳中，足陽明上耳前，足太陽至耳上角。此外手太陽經與足太陽經亦循行于頸項部，且太陽主表，故耳鳴外感邪氣或伴有頸項部癥狀者，應責之于太陽經。由此可見，耳鳴的發生與陽經及陽氣變動關系密切，各種原因所致耳鳴大多與陽經的氣機不利或失于濡養相關，故臨床多重視溝通三陽經以升發清陽、消散伏火、榮利耳竅。特定穴中行間、內庭和俠溪為滎穴，太沖、太溪和中渚為輸穴，足三里為合穴。五輸穴為十二經經氣出、溜、注、行、入的部位，經氣由四肢末端井穴逐漸向肘膝關節附近的合穴匯聚，取經絡之根本來疏通經絡、調節陰陽，從而達到治療耳鳴的效果。既往對古代文獻的數據挖掘研究也表明，耳鳴是五輸穴的單穴與配伍主治優勢病癥[22-23]，本文的發現有效印證了這一觀點。

本文的二階關聯規則分析結果顯示腧穴間緊密程度最高的5組穴位均為局部取穴，提示所納入的針灸處方具有以局部取穴為基礎加減而成的普遍規律。針刺耳周腧穴可調節耳中精氣、疏通耳部氣血，起針之病所即愈之效，這與前述核心腧穴及腧穴頻次特點相應。有研究發現，針刺聽宮和翳風可提高豚鼠腦細胞內ATP水平與神經興奮傳導速度，改善聽覺中樞功能[24]，針刺風池和翳風可激活大鼠腦干聽覺核團神經元進而影響聽覺系統[25]，艾灸聽宮或電針刺激百會、聽宮均能減輕動物模型耳蝸膜迷路積水程度，改善聽功能[26-27]。系統聚類共得到3個有效聚類群，其中C1組體現補腎精、充腦髓、聰耳息鳴的臨床思路；C2組腧穴重視調氣補氣，在調補后天以補益先天之本的同時輔以調節心神，有治病求本之意，與李東垣以益氣聰明湯“補脾胃、升清陽”治療耳鳴的思路相吻合，又在此基礎上加以調神，提示從心論治耳鳴的新思路；C3組則以頭面部腧穴為主，輔以滋補肝腎、祛風通絡，契合病機，總體與從肝腎論治耳鳴、重視局部腧穴的固有取穴思路相符。

綜上所述，本文借助復雜網絡技術對針灸治療耳鳴的相關文獻進行數據挖掘分析，總結出針灸治療耳鳴的核心腧穴和腧穴配伍規律，對腧穴之間的內在聯系進行了有益探索。由結果分析可以看出核心腧穴較為系統直觀地反應出了臨床實際情況，符合針灸處方取穴的基本準則，能針對耳鳴的病因病機以及各證型的治療起到協同增效作用，可將此作為針灸治療耳鳴的選穴依據。未來可逐步對具體證型、補瀉手法與刺激量等進行探索，進一步提高臨床療效。