陶漢華辨病論治神志病經驗※

李銘新 呂翠霞

(1.山東中醫藥大學2019級碩士研究生，山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學金匱教研室，山東 濟南 250355)

陶漢華(1951—)，山東中醫藥大學教授，博士研究生導師，山東省名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，主要研究仲景內科雜病的辨證論治規律。陶教授從事科研、教學及臨床40余年，臨證治療各種常見病、多發病療效顯著，尤其擅長疑難雜癥的診治[1]。

神志病是指人的神志表現失于正常狀態的疾病，屬中醫學百合病、郁證、臟躁(邪哭)等范疇，從臨床癥狀上看幾乎包含了現代醫學中各種獨立的精神疾病及心理疾病[2]。中醫學治療神志病有顯著優勢，多數中醫學者在繼承中醫學傳統神志理論基礎上形成了獨特的治療經驗?，F代醫家對神志病的治療或用經方，或用時方，或用自擬方，多從疏肝解郁、養心安神、活血化瘀、化痰理氣等方面著手[3-6]，重“辨證論治”而輕“辨病論治”。每種疾病都有各自的基本病機和變化規律，這個基本病機可貫穿整個疾病始終，針對這個基本病機而確定的治則方藥，便是辨病論治的內涵[7]。正如《蘭臺軌范·序》言“欲治病者，必先識病之名，能識病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當辨其生之因各不同，而病狀所由異。然后考慮其治之法，一病必有主方，一病必有主藥”。陶教授認為，對中醫學神志病的認識不應粗略歸屬為中醫某一神志病范疇，而應明確認識到不同的神志病有著不同的病因病機內涵，治則處方也不盡相同，因此臨證時應首先辨別病名，如《南陽活人書》言“因名識病，因病識證，如暗得明，胸中曉然，無復疑慮，而處病不瘥矣”。陶教授研究仲景學說及內科雜病多年，對于神志病的治療有著豐富的臨床經驗，尤其對百合病、郁證、臟躁(邪哭)等疾病形成了獨特認識，臨床療效顯著。茲將其對百合病、郁證、臟躁(邪哭)的治療經驗介紹如下。

1 辨百合病論治

1.1 病因病機 《金匱要略》謂百合病“亦可由于情志不遂，郁而化火所形成”，認為百合病由情志所傷引起，亦有醫家指出百合病屬于現代醫學中神經衰弱的一種類型。陶教授對此提出異議，認為神經衰弱雖然與百合病某些癥狀相似，但二者發病史卻截然不同，治療迥異。百合病發生在傷寒熱病之后，余熱未解而入心營，熱擾心神而致神明錯亂[8]。正如《諸病源候論》言“因傷寒虛勞，大病之后不平復，變成斯疾也”。百合病之所以出現神志改變癥狀，是由于外邪入里化熱，熱入營血擾動心神，病變主要在心脈，與肺關系不大，其病機為熱病日久傷陰及陰虛生內熱[9]。因此，辨別百合病的關鍵在于患者發病前常有感染的前驅癥狀，如發熱、畏寒、頭痛、鼻塞、流涕、肌肉痠痛等，之后才會出現神志改變的癥狀。

1.2 治法方藥 根據病因病機，治宜清熱涼血，養心陰，安心神，予百合地黃湯加味。藥物組成：百合15 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g。百合既補氣養陰，又清熱安神，還可清外感“邪熱”；生地黃既滋陰又清熱，尤其擅長清血分之熱，對熱入營血之證尤為適合；赤芍、牡丹皮功善涼血，又活血消瘀，二藥合用清血分熱又不致血滯[10]。若伴失眠，加首烏藤、酸棗仁寧心安神；伴發熱、頭痛，加蔓荊子、柴胡、黃芩、川芎疏散風熱，清利頭目；伴咽痛，加射干、升麻清熱解毒，祛痰利咽。

例1 許某，女，62歲。2007-06-22初診。主訴：陣發性頭痛反復發作6年余。現病史：患者6年前因感冒發作頭痛，反復發作，常伴有心煩、失眠等癥，曾于當地西醫院治療(具體不詳)，療效不佳，遂求中醫治療?？淘\：頭痛隱隱，心煩意亂，心悸，失眠。舌苔黃，脈弦。西醫診斷：神經衰弱。中醫診斷：頭痛。證屬氣血虧虛，肝郁化火。治宜益氣養血，疏肝清火。方予歸脾湯合丹梔逍遙散加減。藥物組成：黨參15 g，炒白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，茯苓15 g，遠志10 g，炒酸棗仁20 g，木香10 g，生地黃10 g，百合15 g，川芎15 g，黃芩15 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，柴胡15 g。上藥7劑水泛為丸(醫院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用2個月。2007-08-24二診，患者各項癥狀未明顯減輕。陶教授再次仔細詢問病史，診斷為百合病。證屬熱擾心神。治宜清熱涼血，養陰安神。方予百合地黃湯加味。藥物組成：百合15 g，生地黃10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，蔓荊子10 g，川芎15 g，鉤藤15 g，茯苓15 g，黃芩10 g，梔子10 g，細辛3 g，生甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12劑。2007-10-26三診，患者訴頭痛明顯減輕，煩躁、心悸、失眠等癥明顯改善，每日2∶00后雙下肢發熱，白晝減輕。舌紅，苔黃略膩，脈弦細。二診方去細辛，加地骨皮15 g、白薇10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，15劑；后上藥3劑水泛為丸(醫院提供)，每次5 g，每日3次口服，服用1個月。2007-12-14四診，患者頭痛明顯減輕，偶有頭痛，無心悸、煩亂，偶有失眠。三診方加清半夏10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，10劑；后上藥12劑水泛為丸(醫院提供)，每次5 g，每日3次口服鞏固療效。

按：本例陶教授初診時忽略了辨病治療，僅根據患者頭痛、心悸、失眠、煩亂等癥，加舌苔黃、脈弦的體征，辨證為氣血不足、肝郁化火之證，予歸脾湯合丹梔逍遙散加減，療效不顯。二診時，陶教授根據其“每感冒后”發作的病史，診斷為百合病，在百合病外邪入里化熱、熱入營血擾動心神的基本病機基礎上辨證治療，因熱邪傷陰，陰虛復又生熱，故當加重清血分虛熱之藥而藥到病除。二診方中百合、生地黃清熱養陰，牡丹皮、赤芍涼血消瘀，蔓荊子、川芎、黃芩、梔子、鉤藤清熱理氣止痛，茯苓、生甘草清熱和中安神，細辛治頭痛。三診因患者頭痛減輕，夜間雙腿發熱，故去辛溫之細辛，加白薇、地骨皮清血分虛熱。

例2 郭某，女，46歲。2008-04-11初診。主訴：失眠、多夢15 d?，F病史：患者1個月前感冒伴發熱，經治療(具體治療不詳)后感冒癥狀好轉，余留頭痛、失眠、多夢癥狀?？淘\：全身不適，頭痛，失眠多夢，不欲飲食。平素性格開朗，現默默不欲說話，服用止痛藥后癥狀加重。舌紅，苔薄黃，脈弦數。西醫診斷：神經衰弱。中醫診斷：百合病。證屬熱擾心神。治宜清熱養陰安神。方予加味百合地黃湯。藥物組成：百合20 g，生地黃15 g，赤芍15 g，牡丹皮10 g，蔓荊子10 g，川芎15 g，柴胡15 g，黃芩10 g，梔子10 g，首烏藤15 g，炒酸棗仁20 g，茯苓20 g，香附10 g，鉤藤15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12劑。數月后電話隨訪，患者睡眠改善，少夢，精神好，性格已恢復正常。

按：患者因感冒發熱后出現神志改變癥狀，診斷為百合病?；颊呤叨鄩?、不欲飲食、不欲說話等癥狀符合“意欲食復不能食，常默默，欲臥不能臥”等百合病典型癥狀，乃外感余熱未盡，熱入營血，熱擾心神所致，治以養陰清熱安神為主。方中百合、生地黃、赤芍、牡丹皮養陰清熱，蔓荊子、川芎、柴胡、黃芩、梔子、香附、鉤藤清熱理氣止痛，炒酸棗仁、首烏藤、茯苓養心安神健脾。諸藥配伍得當，切合病機，效如桴鼓。

2 辨郁證論治

2.1 病因病機 郁證病名首見于《醫學正傳》，可分為廣義郁證和狹義郁證，廣義郁證指體內一切氣血津液等郁滯不通而導致的各種疾病；狹義郁證主要指因情志不舒而導致的以神志改變為主要癥狀的疾病[11]。陶教授認為，狹義郁證與廣義郁證存在一定的從屬關系，但二者不盡相同，臨床所見抑郁癥多屬狹義郁證范疇。狹義郁證發病前多有明顯的情志刺激，如生氣、驚恐等，發作后常以睡眠障礙、軀體不適、焦慮、煩躁等癥狀為主訴就診。狹義郁證以肝氣不舒、郁而化火、兼及他臟為主要病變核心；初病在氣、久病及血是其病機特點之一[12]。

2.2 治法方藥 根據病因病機，治宜疏肝清熱，理氣化痰，予丹梔逍遙散合開心散(唐·孫思邈《備急千金要方》)加減。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子10 g，當歸10 g，白芍15 g，柴胡10 g，香附10 g，茯苓15 g，白術10 g，炙甘草6 g，黨參15 g，石菖蒲10 g?！端氖バ脑础吩啤帮L木者, 五臟之賊, 百病之長。凡病之起, 無不因于木氣之郁”。肝氣不舒，郁久化火，火動生風，風助火勢，故以疏肝清熱為主。方中柴胡、香附、牡丹皮、梔子、石菖蒲疏肝理氣清熱，郁熱清，肝氣舒則魂寧而神安。當歸、白芍補血活血養肝，茯苓、白術、黨參、炙甘草益氣健脾。若郁久耗傷營血，酌情加炒酸棗仁、百合、麥冬養陰清熱；若郁久生痰，加竹茹、瓜蔞清熱化痰；若因驚而發，加生牡蠣、龍齒鎮驚安神。

例3 梁某，女，58歲。2011-11-14初診。主訴：狂躁、煩亂1周?，F病史：患者訴20年前曾狂躁、煩亂發作1次，癥狀較輕，未治療好轉。1周前無明顯誘因受驚，遂發作狂躁、煩亂，發作時猶如鬼神附體，難以自制。刻診：焦慮、煩亂，不定時發作，發作時無自主意識，口苦，納呆，眠差。舌紅，苔黃，脈弦細。西醫診斷：焦慮癥。中醫診斷：郁證。證屬肝郁化火，熱擾心神。治宜疏肝清熱，理氣安神。方予丹梔逍遙散加減。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子15 g，柴胡15 g，香附10 g，當歸10 g，白芍15 g，茯苓15 g，炒白術10 g，炒酸棗仁20 g，首烏藤15 g，百合20 g，枳實10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。4劑。2011-11-18二診，患者訴上述癥狀均改善，睡眠明顯改善，自感疲乏。初診方去首烏藤、枳實，加黨參15 g，改茯苓為30 g。3劑。2011-11-21三診，患者狂躁、煩亂等癥狀明顯好轉，仍易受驚嚇，睡眠常做噩夢。舌紅，苔黃，脈細。治宜疏肝清熱，補脾益氣。藥物組成：牡丹皮10 g，梔子10 g，柴胡15 g，百合20 g，香附10 g，當歸15 g，白芍10 g，炒枳殼10 g，茯苓20 g，黨參15 g，炒白術10 g，生牡蠣15 g。4劑。2011-11-25四診，患者狂躁、煩亂等癥未再發作，易受驚嚇情況好轉，仍睡眠差，常做噩夢，有時心悸。舌淡紅，苔薄黃，脈細。治宜補脾養肝益心，兼理氣清熱。方予歸脾湯加減。藥物組成：黨參15 g，炒白術10 g，黃芪15 g，當歸15 g，茯苓30 g，炙甘草10 g，遠志10 g，炒酸棗仁20 g，木香10 g，梔子10 g，牡丹皮10 g，百合20 g。7劑。2011-12-09五診，患者睡眠、心悸癥狀好轉，做噩夢次數減少，有時易受驚嚇。繼服四診方7劑鞏固療效，并配合牛黃鎮驚丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國藥準字Z11021245)口服。1個月后隨訪，患者精神恢復正常，睡眠可。

按：本例患者由于情志變化(驚嚇)引起神志改變癥狀，屬狹義郁證范疇?；颊邿﹣y、焦躁不安、睡眠不寧、噩夢不斷等癥狀，由肝郁化火、肝魂不安導致。肝者，將軍之官；膽者，中正之官，肝膽共主謀略決斷，如《類經·藏象類》言“肝膽相濟，勇敢乃成”。宜先治其郁，后治其虛，故先予丹梔逍遙散加減疏肝清熱，理氣安神，肝氣舒，郁熱散，則肝魂寧，而煩亂、狂躁止；后予歸脾湯加減補脾養肝，并配合牛黃鎮驚丸鎮靜安神，肝膽氣盛，勇敢自生。

3 辨臟躁(邪哭)論治

3.1 病因病機 臟躁、邪哭病名均出自《金匱要略》，二者可看作是同一種病，只是癥狀程度分輕重[13]。陶教授認為，臟躁乃心臟躁擾不寧之意，多因憂思勞倦，損傷心脾，氣血虧虛，心失所養所致[14]；邪哭是因氣血虧虛，不能上養腦府，腦為元神之府，不得氣血滋養則神魂不安，遂發魂魄不安之癥。二者雖異名，實則病機相同，癥狀相近，皆由氣血虧虛、神失所養而發生神志改變?；颊咂剿囟嘤行钠⑻澨摰陌Y狀表現，憂思勞倦，身體瘦弱，常感疲乏無力，病變時間較長，久病致虛，常以睡眠障礙為主訴，并伴有其他神志癥狀，類似于現代醫學中的神經衰弱。

3.2 治法方藥 根據病因病機，治宜補益心脾，益氣養血，予歸脾湯加減化裁。藥物組成：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當歸10 g，炒酸棗仁20 g，遠志10 g，炙甘草10 g，柴胡15 g，香附10 g。本方氣血雙補，但補忌呆補，故去壅補之龍眼肉，加柴胡、香附等理氣之品，亦可酌情加白豆蔻、藿香醒脾開胃，或與平胃散合用。若有熱，加梔子、黃連清胃熱；若陰虛較重，加百合、柏子仁養血安神。

例4 張某，男，36歲。2010-10-05初診。主訴：嚴重失眠2年余。現病史：患者訴近2年來因工作、生活壓力大，平素思慮較多，常感勞累，后常失眠?？淘\：失眠，入睡困難，并伴心煩意亂。時發心悸，自感倦怠乏力，伴胃部不適，噯氣，納谷不香。時感胸脘部發熱，時感腹部發涼。舌紅，苔薄黃，脈弦。西醫診斷：神經衰弱。中醫診斷：臟躁。證屬心脾兩虛。治宜補益心脾，益氣養血。方予歸脾湯加減。藥物組成：黨參10 g，茯苓15 g，黃芪15 g，當歸10 g，炒白術10 g，遠志10 g，炒酸棗仁20 g，炙甘草10 g，龍眼肉10 g，柴胡10 g，香附10 g，梔子10 g，百合15 g，桂枝10 g，牡丹皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。15劑。2010-10-20二診，患者訴服用12劑后感覺良好，睡眠改善，心煩減輕，然服用15劑后又感覺心悸復發，胃部不適加重。陶教授去初診方龍眼肉、黃芪、桂枝、炒白術壅補助熱之品，加黃連10 g、木香10 g、厚樸10 g清熱理氣開胃。10劑。患者服后諸癥消失。

按：患者因工作、生活壓力大，憂思勞倦，耗傷心脾，又胃部不適，氣血生化更加乏源，神賴氣血所養，氣血虧虛遂發生神志癥狀，如《靈樞·天年》言“心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥”，治以益氣補血為主，方用歸脾湯加減。然患者素有胃部不適，結合苔薄黃，恐素有胃熱，龍眼肉、黃芪、桂枝雖能健脾益氣，卻有助熱之弊，故患者服用15劑后心悸、胃部不適加重，遂去上述助熱之藥，加黃連、木香、厚樸清熱理氣開胃，藥證相符，痊愈。

結語神志病屬中醫學百合病、郁證、臟躁(邪哭)等范疇，癥狀復雜，變化多端，臨床辨證難度較大。陶教授根據多年臨床與治學經驗，認為百合病是外感熱病之后，熱入營血，擾動心神而發生神志異常的疾病；郁證是情志刺激，致使肝郁化火而引起神志改變的疾??；臟躁(邪哭)乃憂思勞倦，損傷心脾，氣血不足而引起神志改變的疾病。三者雖同為神志病，皆有神志異常癥狀，但病因不同，病機相異，治療迥異。從“辨病論治”神志病，著眼于貫穿疾病全程的基本病機，注重疾病發生、發展及轉化全過程，把握整個疾病發展趨勢，在此基礎上辨證論治可有效降低辨治難度，提高治療效果[15]。