基于絡病理論探析慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)病機及辨治※

朱希婭 劉 力 杜曉泉

(1. 陜西中醫(yī)藥大學2019級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院消化二科，陜西 咸陽 712000)

慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺體、黏膜變薄，伴或不伴腸上皮化生、異型增生為病理特點的消化系統(tǒng)疾病。臨床上缺乏特異性癥狀，可伴上腹部脹滿、疼痛、反酸、燒心及食欲減退等消化道癥狀，甚者可出現(xiàn)貧血、乏力等全身癥狀[1]。現(xiàn)代醫(yī)學對CAG的防治尤其是阻斷或逆轉(zhuǎn)其向胃癌轉(zhuǎn)變過程的研究目前尚處于瓶頸階段，而中醫(yī)絡病理論的發(fā)展則打破了現(xiàn)代醫(yī)學對CAG認識及防治的困境。它在保持整體系統(tǒng)觀及氣血相關優(yōu)勢之時，借助現(xiàn)代科學技術深化其微觀領域的不足，從宏觀和微觀角度細致分析、準確把握CAG階段性病理本質(zhì)，避免中醫(yī)辨證思維的局限性和現(xiàn)代醫(yī)學思維水平的差異，保證了現(xiàn)代中醫(yī)臨床辨證的精準性[2]。

1 絡病理論架構下的現(xiàn)代中醫(yī)理論依據(jù)

絡病理論始于《內(nèi)經(jīng)》，首啟“絡”之概念，論其分布、生理及病理特點，形成絡病學說的理論奠基；臨床證治奠基于《金匱要略》，以“臟腑經(jīng)絡先后病脈證”作為內(nèi)傷雜病的辨治總綱，開辛溫、蟲藥通絡之先河；至清代葉天士創(chuàng)造性增加了關于“絡”的學說，并將其延伸至內(nèi)傷雜病中，明確提出“久病入絡”“久痛入絡”理論，揭示了一般疾病的演變規(guī)律，并創(chuàng)立辛味通絡諸法，形成了較系統(tǒng)的絡病理論。吳以嶺院士從絡脈的網(wǎng)絡層次、空間位置、生理功能及絡脈運行的時速和常度提出“時間-空間-功能”的三維立體網(wǎng)絡結構[3]，多角度、多層次、立體地反映絡病理論框架，使脈絡學說對復雜性疾病的認識向組織、分子微觀領域延伸，賦予其與時俱進的科學內(nèi)涵。

2 CAG與“絡病”密切相關

2.1 結構相似，作用相司 喻嘉言《醫(yī)門法律》細分絡脈層次“十二經(jīng)生十二絡,十二絡生一百八十系絡,系絡生一百八十纏絡,纏絡生三萬四千孫絡。孫絡之間有纏絆”。絡體細窄迂曲，呈片狀、面狀、立體狀通徹網(wǎng)絡全身。這種由脈逐層細分遍布全身的結構特點與現(xiàn)代醫(yī)學從大血管分支而出的中小血管、微血管及微循環(huán)的概念相似[4]。研究表明，微循環(huán)實現(xiàn)物質(zhì)交換，血液通過中、小血管進入微循環(huán)灌注于機體組織而發(fā)揮生理作用，組織在細小血管分支處獲取氧氣及營養(yǎng)、排出代謝物完成物質(zhì)代謝的功能，與絡脈滲灌氣血、濡養(yǎng)組織、營養(yǎng)代謝及津血互滲的多維性作用相似[5]。

五臟六腑在體內(nèi)均有大絡別出，《靈樞·玉版》言“胃之所出氣血者，經(jīng)遂也。經(jīng)遂者，五臟六腑之大絡也”，《素問·平人氣象論》言“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下”。胃絡作為絡脈系統(tǒng)的一部分，從脾、胃經(jīng)橫支分出，逐層細分為別絡至孫絡的網(wǎng)絡系統(tǒng)，布散于脾胃及其相關組織。從解剖角度言，胃是胃腸道中血供最豐富的的器官，豐富的黏膜下動靜脈血管叢與絡脈支橫別處、逐漸細分的結構相似。從生理功能言，胃為多氣多血之腑，胃絡是胃腑中氣血津液滲灌流通的場所。《靈樞·癰疽》載“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”，脾胃攝取精微物質(zhì)成氣生血的過程也是在絡脈的末端完成。

2.2 病機同源，診療同歸 絡以通為常，然絡體細窄，氣血緩行，加之由纏絆相連形成的氣血面狀彌散的結構功能特點，決定了絡病常出現(xiàn)“易虛易瘀”“易入難出”“易積成形”與結構和氣血循環(huán)相適應的病機特點[2]。CAG病程長久，多伴胃痛或胃痞之表現(xiàn)，胃絡為多氣多血之陰絡，胃病日久不愈，絡中氣血虧虛，邪毒膠結，易入難出，纏綿難愈，符合絡病“久病入絡”“久痛入絡”特點。病程后期胃內(nèi)多有結節(jié)、隆起等器質(zhì)性增生病變，此為瘀、痰、毒諸邪混處胃絡，絡息成積之表現(xiàn)，符合絡病“易積成形”的病程轉(zhuǎn)歸。

3 CAG絡病時間辨治法

絡脈的運行時間常指輸布于絡脈系統(tǒng)中的氣血正常的循環(huán)狀態(tài)和節(jié)律，其具有氣血緩流、面性彌散、津血互換、雙向流動等功能調(diào)節(jié)的特點[6]。人體是開放的復雜性巨系統(tǒng)，具有動態(tài)性和階段性，故CAG在病程進展中分階段呈現(xiàn)氣血相關的動態(tài)發(fā)展模式，亦符合絡病“絡虛-絡瘀-絡損”的發(fā)病特點。因而治療上在“補虛通絡貫始終”的前提下，需謹守病機，根據(jù)CAG的階段變化及絡中痰瘀毒邪的主次輕重，注重分期論治。

3.1 初期 胃腑內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)有賴于胃絡絡氣充盈和血絡通暢，以充分發(fā)揮“正氣存內(nèi)，邪不可干”的御邪作用。時小紅等[7]研究發(fā)現(xiàn)，脾胃氣虛是CAG的根本啟動因素，是誘導胃腺體細胞凋亡啟動、黏膜萎縮的主要病理因素，具有免疫學基礎。CAG在發(fā)病過程中存在“因病致虛”和 “因虛致病”兩方面，二者互為因果，使虛者愈虛，黏膜反復受損而萎縮[8]。疾病初起，或因內(nèi)外之邪稽留不去，或因年老體衰，功能衰退，致脾胃虧虛，氣血生化乏源，胃絡空虛，濡養(yǎng)黏膜及御邪功能減弱；日久正不勝邪，病邪滯留難去，循經(jīng)侵入胃絡，黏膜失于護衛(wèi)濡養(yǎng)，在胃酸、幽門螺桿菌(Hp)等因素的侵蝕下發(fā)生糜爛、出血、萎縮等病變。

此期正不甚虛邪不甚盛，當補虛兼顧通絡,故認為通補有益，但也應補而不滯，使氣血經(jīng)脈通暢，促進脾胃對水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[9]。臨床上多用黃芪建中湯加減治療，可顯著改善患者胃鏡下表現(xiàn)及病理組織，在保護胃黏膜、逆轉(zhuǎn)胃黏膜組織學改變、調(diào)節(jié)免疫功能等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用[10]。另在補益脾胃以固本基礎上，輔以辛香通絡祛滯之桂枝、薤白、郁金、丁香等引經(jīng)通絡，阻止滯膩礙胃之虞。脾胃納運如常，氣血方可生化無窮，以促進胃黏膜和腺體的生長和再生，從而恢復正常生理。

3.2 中后期 現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，CAG由于炎癥細胞浸潤黏膜固有層，誘導中性粒細胞跨膜遷移，增強細胞通透性，胃黏膜上介導水跨膜轉(zhuǎn)運的水通道蛋白(AQP)3、AQP4等疏水性膜轉(zhuǎn)運蛋白表達下降，水從組織間隙進入到細胞內(nèi)減少，使水分丟失，最終引起黏膜腺體萎縮[11]。津血在輸布過程中可通過孫絡互滲互化，即血滲于外而為津，津返絡內(nèi)則為血。滲灌不足，絡脈空虛，為補充絡脈中血之不足，津返絡內(nèi)為血以維持正常的血流量。日久胃腑津液虧損，胃中陰津難續(xù)津血互換之功。津血同源互化，津液虧虛無以充血致脈道不利，使本就乏盈的血液運行不暢，停滯成瘀，終成胃陰不足，瘀血停滯，絡中津虧血虛，黏膜萎縮加重的惡性循環(huán)。又胃腑喜潤而惡燥，陰液不足，胃失濡養(yǎng)，水谷不化，痰濕內(nèi)生，諸邪氣與絡中瘀血相搏結，脈絡阻塞夾邪濁為患積于胃腑，是CAG形成有形之積的重要基礎。在CAG發(fā)展過程中，胃陰虛損為重要的分水嶺，它既是由“中期”發(fā)展到“末期”的階段產(chǎn)物，又促使其由“中期”到“末期”形成惡性循環(huán)。

此期正邪交爭，當補虛通絡并重，治本扶正同時多從津虧瘀血論治。臨床多見滋陰寧絡治療原則[12]，常用知母、石斛、浙貝母濡養(yǎng)胃絡，配牛膝、莪術去除瘀阻胃絡諸邪，復濡養(yǎng)黏膜之功，延緩CAG久而發(fā)萎、積而成形的演變過程，達“已病防變、逆流挽舟”的關鍵作用。尚有日久耗氣傷陰, 致陰虛不榮, 血行壅滯, 終致血凝成瘀，須以益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡為本，予參麥養(yǎng)陰化瘀湯加減。藥物組成：北沙參15 g，麥冬15 g，石斛9 g，玉竹9 g，丹參9 g，烏梅9 g，牡丹皮6 g，刺猬皮6 g，蒲公英6 g。該方能明顯抑制胃酸、胃蛋白酶活性，減輕炎癥因子對胃黏膜的損傷[13]。

3.3 末期 疾病末期，絡虛陰虧瘀阻持續(xù)存在，病邪累及絡脈日久，壅塞氣機，絡氣郁滯，加重脈中血瘀。血瘀在CAG中既是病理產(chǎn)物又是病因，可使胃黏膜腺體血運障礙，營養(yǎng)缺乏，黏膜上皮細胞反復受損甚至惡變[14]。瘀停于絡，絡中津液敷布失常，津不歸正化，痰為津凝，瘀為血滯，津血同源，痰瘀相關，相互纏絡。氣滯、血瘀、痰凝滯于絡中，膠結難解，壅塞絡道，氤氳難化。絡脈自身的營養(yǎng)代謝功能失常，難以將血液中的營養(yǎng)物質(zhì)及攜帶的氧氣輸至黏膜，造成組織局部缺血缺氧，加重黏膜損傷萎縮；同時臟腑組織代謝產(chǎn)生的廢物及痰凝、瘀血、腺體自身衰老及死亡細胞等集聚轉(zhuǎn)化的毒邪難以排出脈外，久則凝聚為“瘀毒”或“濁毒”。毒瘀損絡，敗壞形體，日久難復，導致胃黏膜缺氧增生最終變性[15]，成為CAG加重甚至惡化的重要病理因素。

此期正虛邪盛，宿邪當緩攻，通絡兼顧補虛，解毒散結以防變。CAG是由氣及血漸入絡的復雜過程，脾胃虛弱之本虛夾氣滯血瘀濁毒之標實，相互影響又各有側重，治療上應虛實兼顧，通補并用，健脾、通絡、解毒、消積權衡治之[16]。沉頑痼疾, 結于絡脈, 非攻拔之品, 邪不能去，予水蛭、全蝎、穿山甲等通絡破血，祛瘀散結。然攻伐通利之劑，易伐傷人體正氣，且久病多虛，難以勝攻，故兼以鹿茸、龜版、紫河車、海狗腎等血肉有情之品柔濟陽藥，通奇經(jīng)不滯，栽培身內(nèi)之精血，攻補兼施，使邪去絡通而正不傷。并佐以白花蛇舌草、半枝蓮、藤梨根祛除痼結難解之“毒邪”，使結節(jié)消散以防癌變，有效干預CAG進展。

4 CAG 絡病形態(tài)結構辨治法

胃絡循行于胃膜，貫穿于胃體，與解剖上分布于胃黏膜毛細血管網(wǎng)吻合支相應。邪客絡脈使絡失通暢,病變常涉及寒、虛、瘀，在形態(tài)上可表現(xiàn)為絡脈絀急、絡脈瘀阻及絡脈滋生。秦蔚等[17]提出，正常的胃黏膜血流量及血流狀態(tài)對黏膜組織損傷及修復有重要意義，能維持黏膜血氧供應，降低黏膜氧化應激損傷，對CAG 的產(chǎn)生及發(fā)展有直接影響。

4.1 辨絡脈絀急 絡脈絀急是指受寒、情志刺激等原因引起絡脈收引攣縮的狀態(tài)，可出現(xiàn)微動脈管徑縮小、攣急，血流量減少直至閉塞，同時伴微靜脈血液流速減慢及微循環(huán)障礙的微觀病理特征[18]?！端貑枴づe痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡引急，故痛”。通絡干預可減弱微動脈收縮性改變，保持血流通暢，改善微循環(huán)?！昂疂裰埃罘附j”是CAG發(fā)生的重要病理機制[19]，以四君子湯加味，藥用黨參、茯苓、麩炒白術、甘松、干姜、預知子、桂枝、黃芪等，取辛溫通絡、通則病愈之效。黃茲高等[20]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯合良附丸可調(diào)節(jié)CAG患者胃黏膜血流量，減輕氧化應激反應，改善患者胃黏膜組織病理學形態(tài)。故臨床常借方中飴糖、白芍、黃芪、桂枝、高良姜、香附等健脾和胃，散寒通絡。

4.2 辨絡脈瘀阻 袁國強等[21]認為，脈絡瘀阻往往是由功能性病變發(fā)展為器質(zhì)性損害的重要病程階段。表現(xiàn)為微動靜脈內(nèi)血小板貼壁黏附、滾動，逐漸聚集形成血栓的病理學特征。血液高凝狀態(tài)下黏膜灌注量減少，血液循環(huán)速度減慢，加重胃黏膜微循環(huán)障礙[18]。胃鏡下黏膜色澤黯紅，血管網(wǎng)色紫黯，呈樹枝樣顯露，黏膜較薄，呈顆粒樣或結節(jié)樣增生。而益氣活血、通經(jīng)活絡法能明顯擴張血管，增加血流速度，改善血液流變學，防止血栓形成，糾正微循環(huán)障礙[22]。通過抗血小板聚集、擴張微血管、降低血液黏稠度，改善胃黏膜微循環(huán)，保護黏膜完整性，提高胃黏膜防御功能，促進黏膜修復再生，逆轉(zhuǎn)其病理形態(tài)學改變。

4.3 辨絡脈滋生變性 絡脈滋生為微血管異常、無序滋生，滋生的微血管不具備正常血流，缺血區(qū)微血管側支數(shù)量降低[18]。血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)是參與微血管新生的重要因子。研究證實，CAG 患者血清VEGF水平較正常人群明顯升高[23]?！鹅`樞·百病始生》言“是故虛邪之中人也，始于皮膚……留著于脈，稽留而不去，息而成積?；蛑鴮O脈，或著絡脈”，邪氣久聚胃絡，稽留不去，息而成積，漸成痼結。CAG伴腸上皮化生、細胞異型增生為胃絡間的小型癥瘕，符合絡息成積的病機。通絡干預可顯著減少微血管異常滋生，促進微血管恢復有效血流，改善微循環(huán)。增殖細胞核抗原(PCNA)是反映細胞增殖的重要指標，王浩等[24]實驗研究認為，芍藥八味湯可下調(diào) CAG大鼠PCNA、VEGF表達，調(diào)節(jié)細胞增殖和生長代謝，抑制微血管再生，促使 CAG胃黏膜修復與損傷之間協(xié)調(diào)與平衡，從而保護胃黏膜。故臨床上增用白芍養(yǎng)血柔肝，木香、砂仁、陳皮、枳殼行中焦氣滯，郁金活血行氣止痛，炙甘草和中補虛。

5 結語

CAG的中醫(yī)宏觀辨證與微觀辨證尚無確切指導臨床實踐的權威分型，治療方法眾多，雖拓寬了中醫(yī)藥治療CAG的思路，但無主導治則與治法，且難辨優(yōu)劣。絡病理論從時間、形態(tài)的思想中認識該病的病機、發(fā)病規(guī)律及轉(zhuǎn)歸，為CAG的治療提供新思路，豐富了CAG的中醫(yī)診療。