《傷寒論》“柴胡證”非少陽病之我見

趙陽 陳明

“柴胡證”首見于《傷寒論》第101條，張仲景說“傷寒中風，有柴胡證”。在《傷寒論》中，柴胡證指代小柴胡湯證。明清至今，多數醫家多把小柴胡湯證歸屬于傷寒少陽病，認為小柴胡湯“和解少陽”[1]，如柯韻伯曰“小柴胡為少陽主方”[2]。而歷版《傷寒論》教材也把小柴胡湯及其類方置于少陽病篇，因而學者形成了“柴胡證”屬于少陽病的觀點。筆者認為，就《傷寒論》而言，“柴胡證”與太陽病關系更為緊密，茲不揣固陋，就此做出探討。

1 柴胡證誤識探源

眾所周知，在《傷寒論》中，張仲景對柴胡證的論述主要是在太陽病篇，而當下卻多把柴胡證置于少陽病篇研讀，稱小柴胡湯為少陽病主方。筆者認為，這與金元藥物歸經理論的系統化以及明清傷寒“錯簡重訂論”的興起有關。

1.1 藥物歸經學說的成熟

《傷寒論》為東漢張機所著，其在《自序》中說“撰用《素問》《九卷》……為《傷寒雜病論》”。在《黃帝內經》中，對藥物的認識主要從氣、味兩個方面，如《素問·陰陽應象大論篇》載“氣味，辛甘發散為陽，酸苦涌泄為陰”。晉·皇甫謐說：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農本草》以為湯液……仲景論廣伊尹湯液為數十卷，用之多驗。”可見，張仲景在繼承《內經》藥性理論的基礎上，對具體的藥物認識多來自《神農本草經》。《本經》從性、味、功用三個方面認識藥物，如說柴胡“味苦，平。主治心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”[3]。金元時期，易水學派用藥重視分析臟腑病因病機，將中藥歸經進行具體化、系統化的歸納[4]，張元素在藥物“四氣五味”理論基礎上，首創“藥物歸經學說。”[5]可見，以性味、歸經為核心的藥性體系在金元時期逐漸形成。在藥物歸經理論的指導下，“少陽柴胡”的觀點被廣泛認同。至此，柴胡證與少陽病聯系日益緊密。

1.2 “錯簡重訂論”的興起

《傷寒雜病論》成書不久即散佚，賴西晉王叔和“搜采仲景舊論”得以傳世，后經北宋校正醫書局校刊，第一次整理出《傷寒論》定本。錢超塵指出，《傷寒論》自王叔和以來，最權威的版本是“宋本”，“宋本”最為接近張仲景撰次原貌。明清之際，疑古辨偽之風盛行[6]，漸有醫家質疑王叔和、林億之功并否定“宋本”《傷寒論》權威。方有執言其“顛倒錯亂殊甚”，進而對其重新編排，認為《傷寒論》第96條(本文條文順序遵“宋本”)為“少陽之初證”。可以說，方有執《傷寒論條辨》在某種程度上啟后人改竄移易之漸[7]。至清初喻嘉言，指斥王叔和不遺余力，言王叔和：“碎剪美錦，綴以敗絮，盲瞽后世”[8]。喻嘉言認為柴胡類方證本是《傷寒論》少陽病篇內容，而被王叔和誤入太陽病篇，其在《尚論篇》中稱：“仲景少陽經之原文，叔和大半編入太陽經中，昌殊不得其解。”于是，喻嘉言徑直將第96條移于少陽病篇首，把小柴胡湯視作少陽病主方。從方有執質疑叔和有誤，至喻嘉言付諸行動重新編次，從而使少陽病與柴胡證的概念、內容相互牽混[7]。至《醫宗金鑒》，作為政府欽定教科書，接受方、喻之論，將有關柴胡湯的條文都歸并于少陽病篇。《訂正仲景全書傷寒論注》把小柴胡湯證列于少陽病提綱及少陽中風、傷寒之后的第4條，示其為少陽病正治之法，并將陽明病篇第229、230條以“陽明病”冠首的條目移入少陽病篇，影響極大。至今，各版全國統一規劃《傷寒論》教材仍是將柴胡湯類條文歸并于少陽病篇講述，因此學者逐漸形成了《傷寒論》中柴胡證屬于少陽病的認識。

可見，將柴胡類湯證與少陽病緊密聯系而淡化其在太陽病篇的地位，是明清醫家在金元易水學派“柴胡少陽”歸經理論的指導下，接受“錯簡重訂論”，對柴胡證重新解讀，并經國家欽定的結果。就產生于東漢末年的《傷寒論》而言，將柴胡證視為少陽病主證或非張仲景原意。

2 柴胡證即小柴胡湯證

觀《傷寒論》可知，柴胡證指第96條之小柴胡湯證，而不包括其他柴胡類方證。原因至少有三：其一，從宋版《傷寒論》條文順序來看，張仲景第96條詳論小柴胡湯證后，第97、98、99、100條連續四條皆是對小柴胡湯的進一步論述。其中，第96、99、100條講小柴胡湯的適應癥，第97、98條分別談小柴胡湯證的病機與禁忌。在第101條，張仲景首提“柴胡證”一詞，說“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是”。明顯可見此處“柴胡證”是對上述小柴胡湯條文的承接，柴胡證不當另指其他柴胡類湯證。其二，《傷寒論》第103說“太陽病……柴胡證仍在者，先與小柴胡”，第104條說“傷寒……此本柴胡證……先宜服小柴胡湯”。從語氣“仍在……先與”“此本……先宜”都可認定張仲景柴胡證治以小柴胡湯。兩條皆是以柴胡證指代小柴胡湯證，而將大柴胡湯證和柴胡加芒硝湯證與之對比。其三，第149條說：“嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯”，第379條說：“嘔而發熱者，小柴胡湯主之”。二者同為“嘔而發熱”，第149條說“柴胡湯證具……柴胡證仍在，復與柴胡湯”，第379條則直接指出“小柴胡湯主之”。可見，《傷寒論》中柴胡湯指小柴胡湯，柴胡證為小柴胡湯證。

3 柴胡證是太陽病之證型

張仲景在《傷寒雜病論序》中說“雖未能盡愈諸病，庶可以見病之源”，強調“見病知源”。而《傷寒論》《金匱要略》的撰寫體例亦是先辨病后及脈證，即“辨××病脈證并治”。可見，無論是治傷寒，還是療雜病，張仲景都是“以病統證”。在《傷寒論》中，柴胡證是太陽病主要證型之一，現淺述原因如下。

3.1 柴胡證主要見于太陽病篇

縱觀《傷寒論》中10篇內容，論及柴胡證的條文共21處。其中，太陽病篇共13條，即第37、96～101、103、104、123、144、148、149條。陽明病篇4條，為第229～231、251條。少陽病篇2條，即第266、267條。厥陰病篇與陰陽易差后勞復篇各1條，為第379、394條。可知，《傷寒論》中六成以上關于柴胡證的論述出現在太陽病篇，其余則少量分散于其他篇章。在張仲景先辨病，后及脈證的診療思想中，柴胡證集中出現于太陽病篇，可見柴胡證之于太陽病的重要意義。

3.2 張仲景提出“太陽柴胡證”

在《傷寒論》第251條中，張仲景明確道出“太陽柴胡證”一詞。有學者認為“太陽柴胡證”為當看作太陽證、柴胡證，柴胡證又指代少陽證，“無太陽柴胡證”是“無太陽證、少陽證”的意思。也有學者認為“太陽柴胡證”是一個完整的詞[9]。筆者認同后者觀點。第251條曰：“得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬。至四五日，雖能食，以小承氣湯……須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。”本條論述“得病二三日”后，出現了“煩躁、心下硬”的癥狀，而這兩個癥狀與第96條柴胡證的“心煩、胸脅苦滿”相似。二者都表現為煩躁、心下脹滿不舒之癥，如何鑒別？張仲景說“至四五日，雖能食，以小承氣湯”，而《傷寒論》中強調柴胡證多見“嘔而發熱”“不欲飲食”。可見，對于傷寒二三日至四五日，出現的心煩、脘腹兩脅悶脹不適等癥，若患者飲食如故，當先與小承氣湯；若患者伴見不欲飲食、喜嘔等，則小柴胡湯主之。同時，在《神農本草經》中，具有推陳致新作用的只有柴胡、大黃兩味，柴胡劑與承氣劑分別易見脅下苦滿痞硬與心下脘腹脹滿，在辨證處方時容易混淆。因而，張仲景在第251條使用大小承氣湯攻下之前，先以是否能食鑒別柴胡劑與承氣劑，而后再進一步根據病情選用大小承氣湯，體現了辨證逐漸深入的過程。因此，根據“煩躁、心下硬”的類柴胡證癥狀，以及本條所蘊含的辨證思想，這里的“太陽柴胡證”體會為“太陽病柴胡證”較“太陽、少陽證”為佳。

3.3 《千金翼方》編撰結構的佐證

在現存最早的《傷寒論》版本——《千金翼方》中[10]，孫思邈將小柴胡湯及其類方在太陽病中的應用概括為“太陽病用柴胡湯法”，與太陽病用桂枝法、麻黃法并列，列于治太陽病七法之第四法，并列一十五證，方七首。可知，在早期的《傷寒論》傳本中，小柴胡湯與太陽病關系緊密。

綜上，無論是從柴胡證在《傷寒論》中的篇章位置，還是張仲景“太陽柴胡證”的提法以及唐代孫思邈《千金翼方》的編撰結構，都可見柴胡證在太陽病篇的重要地位，柴胡證是太陽病的主要證型之一。

4 柴胡證由太陽病失治而成

張仲景論述小柴胡湯證的形成主要在第37、96、97、99、101、103、144、148、149條。其中，第96條說：“傷寒五六日中風，往來寒熱……小柴胡湯主之”；第99條說“傷寒四五日，身熱惡風……小柴胡湯主之”；第103條說“太陽病，過經十余日……柴胡證仍在，先與小柴胡”；第144條說“婦人中風，七八日續得寒熱……小柴胡湯主之”；第148條說“傷寒五六日，頭汗出……可與小柴胡湯”；第149條說“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具”。合而觀之，柴胡證的形成需要兩個條件：第一，條文皆冠以“太陽病”“傷寒”“中風”，可知，柴胡證起于太陽病；第二，條文皆有“四五日”“五六日”“七八日”等時間概念，可知，柴胡證多由太陽病失治、誤治而成。這也符合張仲景所處時代戰亂頻仍，廣大農村缺醫少藥，就診時多已遷延數日的歷史大背景。其中，第103條說“太陽病，過經十余日”易被理解為病邪由太陽經轉入少陽經。實際上，此處過經之“經”并非當下所言“六經”之經，以“六經(絡)”解傷寒首倡于宋代朱肱。這里“經”字當釋為“病程”[11]而非“經絡”，過經乃經過之意。柴胡證一般傷寒四至八日見，現已過十余日，因而后面張仲景才說此時柴胡證“仍”在。正如喻嘉言[8]所論：“過經十余日，而不知太陽證有未罷，反二三下之，因而致變者多矣。后四五日，柴胡證仍在，未有他變……故必先用小柴胡”。可見，在《傷寒論》中，太陽病遷延失治，是形成柴胡證的主要原因。

5 柴胡證病機為表寒里熱，邪結脅下

《傷寒論》柴胡證多由太陽病失治而成，其病機可以從兩個方面認識：一是從傷寒傳變趨勢來看——表寒里熱，表里同病；二是從柴胡證核心病位來看——邪氣入里，結于脅下。

5.1 表寒里熱，表里同病

柴胡證在太陽病篇應用廣泛，其使用頻率僅次于桂枝湯而多于麻黃湯，是太陽病的重要證型之一。柴胡證多得之“傷寒五六日”之后，對于傷寒傳變，尤在涇[12]指出：“蓋寒邪稍深，即變而成熱。”觀小柴胡湯重用苦寒之柴胡、黃芩可知，柴胡證里熱已成。成無己以經注論，以論證經，其對小柴胡湯方義分析有助于理解《傷寒論》柴胡證病機：“《內經》曰：熱淫于內，以苦發之。柴胡、黃芩之苦，以發傳邪之熱……邪半入里則里氣逆，辛以散之，半夏以除煩嘔；邪半在表，則榮衛爭之，辛甘解之，姜棗以和榮衛。”[13]可見，成無己將柴胡湯證分為表里兩部分來認識，一方面是“邪半入里，熱淫于內”的里熱證；另一方面是“邪半在表，榮衛爭之”的表寒證。由于里熱甚，故小柴胡湯重用八兩苦寒之柴胡為君。熱邪入里，擾及心神，則默然心煩；邪熱阻滯氣機，犯及脾胃，則不欲飲食、喜嘔，且太陽病本即有脾胃癥狀，如體現桂枝湯核心病機的第12條有“干嘔”、太陽傷寒提綱證有“嘔逆”。而此時外有寒邪又現里熱，更易見脾胃不和，且較單純表邪之患為重。傷寒已過五六日，邪氣入里，表邪已輕，故不須麻桂辛熱散寒，故僅以姜棗調和營衛。

同時，《傷寒論》第148條指出，小柴胡湯用于“半在里半在外”之證，“半在里半在外”指邪氣同時侵犯表里兩個層次[14]。而“必有表復有里”也道出柴胡證既有在表之寒，亦有傳里之熱。因此，可以如此認識柴胡證：張仲景為“傷寒一日，太陽受之”立麻黃、桂枝法，又為“傷寒五六日”立太陽柴胡法。故《傷寒論》中既有第34條“太陽病桂枝證”的論述，也有第251條“太陽柴胡證”的概念，桂枝證與柴胡證實際上是太陽病的兩個典型階段，分別代表傷寒表寒證和表寒里熱證。

5.2 邪氣入里，結于脅下

《傷寒論》第97條曰：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。藏府相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。”可見，柴胡證發病機制一是由在表的“正邪分爭”，二是外邪入里“結于脅下”。本條承96條而言，風寒襲表，傷寒失治，邪氣入里而正氣拒之，正邪分爭，互有勝負，所以往來寒熱，休作有時。邪氣部分入里，結于脅下，內連肝膽，波及脾胃，故見胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔等癥狀[11]。其中，以脅部為主的胸脅不適是柴胡證的核心癥候，張仲景言柴胡證“邪氣因入，與正氣相摶，結于脅下”。錢超塵[15]指出：摶義為“結合”“聚集”，《說文》曰“結，締也”，又曰“締，結不解也”，“摶、結”二字共同形容正邪摶于脅下膠結不解之狀。可見，脅下是柴胡證正邪爭斗最激烈之處，是小柴胡湯證的核心病位，脅下癥候對于辨識柴胡證有者重要意義。

在《傷寒論》中，只要有脅下癥狀，張仲景首選小柴胡湯。陽明病篇共3處應用小柴胡湯，第229條說“陽明病，發潮熱……胸脅滿不去者，與小柴胡湯”，230條說“陽明病，脅下硬滿，不大便……可與小柴胡湯”，231條說“陽明中風……腹都滿，脅下及心痛……與小柴胡湯”。可見，即便有潮熱、不大便，腹滿等典型的陽明病癥候，只要伴見胸脅滿、脅下硬滿、脅下痛等癥狀，張仲景皆以小柴胡湯治之。這再次印證《傷寒論》將脅下視作柴胡證的核心病位，脅部不適是使用小柴胡湯的特征癥候。正如李克紹所說：“柴胡證，最初則是外邪中于太陽之肌表，外邪由膚表逐漸向里，結于半表半里的脅下，所以它的主要癥狀是脅下苦滿或痞硬。”[9]

6 柴胡證的轉歸是陽明病

柴胡證處于太陽病由表及里，病性由寒化熱，太陽表寒病與陽明里熱實病之中間階段。可以預見，若此時繼續任其發展，則表邪將全部化熱入里，轉變為里熱證。這樣的傳變過程《傷寒論》中亦有明示，張仲景在第148條說小柴胡湯治療“傷寒五六日……必有表復有里……半在里半在外”之陽微結證，“必有表復有里”說明柴胡證由表而來，表先受寒而后見里熱；“半在里半在外”則說明柴胡湯證內外皆病[14]。之后，張仲景在第168條又說：“傷寒……七八日不解，熱結在里……白虎加人參湯主之。”從148條“陽(熱)微結”“半在里半在外”到168條“熱結”“在里”清楚顯示了傷寒由表入里，化熱深入的過程。《傷寒論》第170條又強調：“渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。”說明白虎加人參湯證是柴胡證之后，表邪完全入里的里熱證。此時治療，已不需麻、桂等辛溫解表之品，而柴、芩之涼亦難制其大熱，故張仲景直以辛甘大寒之石膏清熱散邪。《名醫別錄》云：“石膏，味甘，大寒，無毒，主除……身熱，三焦大熱”正宜于此[16]。且張仲景上溯《內經》“壯火食氣”之理論淵源，清火同時，取人參、炙甘草、粳米之品培補氣陰，此非用思精微者不能見之。

可以推斷，若以白虎加人參湯證為代表的里熱證熱不得泄，熱邪繼續深入，則斂聚成實，由經入腑，進而將轉入陽明病階段。故《傷寒論》在太陽病中下篇集中論述柴胡證與白虎加人參湯證后，于陽明病提綱揭出：“陽明之為病，胃家實是也。”可見，張仲景對傷寒病傳變由寒轉熱，由淺入深，由皮毛肌膚至經絡臟腑的認識規律是極其深刻的。

7 結語

《傷寒論》中柴胡證是太陽病的重要方證，當下柴胡證多被識作少陽病主證，是后世醫家在藥物歸經理論的指導及“錯簡重訂論”的影響下對《傷寒論》重新解讀的結果。在《傷寒論》中，“柴胡證”指小柴胡湯證，多由太陽病遷延失治而成，其病機為表寒里熱、邪結脅下。柴胡證以胸脅苦滿為主癥，伴見往來寒熱、默然心煩、納呆喜嘔等，治以小柴胡湯清熱解表護中。柴胡證與太陽病關系密切，處在太陽病向陽明病過渡的中間階段，是傷寒由表入里的關鍵一環。

張仲景通過太陽病上中下篇及陽明病提綱描述了傷寒傳變的一般過程，即表寒證→表寒里熱證→里熱證→里實證。用典型方證則可表示為桂枝湯/麻黃湯證→小柴胡湯證→白虎加人參湯證→三承氣湯證，清晰揭示了傷寒由表及里，由寒轉熱，由熱結實，由太陽而陽明逐漸深入的傳變規律。表寒里熱的柴胡證可視作傷寒表寒證與里熱證間的“過渡證”，通過“柴胡證”，展現了疾病表里、寒熱動態轉化的過程。張仲景對柴胡證的論述對于認識傷寒傳變規律，提高辨證能力有著重要意義。

必須指出的是，本文所述僅為筆者對宋本《傷寒論》中柴胡證的粗陋認識。小柴胡湯和解樞機，并入少陽病篇研讀，是由后世醫家在中醫理論指導下，不斷發展仲景學說而形成，這極大豐富了柴胡證的臨床應用范圍[1]。習近平總書記對中醫藥提出了“傳承精華，守正創新”的重要指導思想。張仲景之后，成無己、吳謙、葉天士、吳鞠通、張錫純、劉渡舟等一代代中醫大家，在傳承仲景學說基礎上，結合各自所處時代及其醫療實踐對《傷寒論》進一步探索，不斷擴大經方之應用，使古今接軌，古為今用，這是對“傳承精華，守正創新”最生動的實踐，值得永遠發揚光大！