醫學影像診斷的規范化思考

張斌 周明輝 郭潔

醫學影像診斷屬橋梁性學科，是疾病診斷鏈接的重要環節，為疾病診斷、預后和治療提供佐證、指導和評價。自倫琴發現X線起，就為人體內部組織、器官解剖結構的可視化打開了一扇窗，隨著臨床醫學的迫切需求與現代科學技術飛速發展和廣泛應用，影像設備更新、迭代加速，醫學影像診斷不斷進步，臨床診斷廣度愈來愈寬，準確度越來越高，其學科地位及重要性不斷加強，影像診斷的規范化要求凸顯了其緊迫性和必要性。規范化釋義為適合于一定標準，定義:在經濟、技術和科學及管理等社會實踐中，對重復性事物和概念，通過制定、發布和實施標準（規范、規程和制度）達到統一，以獲得最佳秩序和社會效益。影像診斷規范化是對人體組織、器官的所有影像學正常與異常情況的診斷進行規范，使用統一的檢查程序及專業術語[1]、標準的診斷歸類，使影像檢查、診斷報告同質，同時，統一影像科和臨床其他有關臨床科室的影像認知，達到準確診斷疾病、臨床合理治療最大的獲益。

醫學影像診斷的基礎：解剖及病理相關性是其依據（敏感性、特異性）。醫學影像診斷的內涵：是診斷者與影像圖片主、客觀相結合的表述，是就影像信息解讀、詮釋的過程，本質上屬視覺評估，診斷結論的得出是一個逆向推演的過程。醫學影像的思維方法：獨立性思維及綜合性思維是其基石。

影像診斷醫生個體差異及臨床醫生與影像科診斷醫生由于所處的角度、出發點、認知不同而存在分歧, 因此規范化是其根本要求，其序貫性包含四個步驟：思維方法；檢查程序、影像評價、處理（做圖）；影像觀察；影像報告書寫要求完整規范,最終達到影像診斷同質性目的。以下就四個連續性過程逐一論述。

1 規范化醫學影像診斷思維

醫學影像診斷首先需具備規范化思維，不同門類科學及分支存在其特有的思維方法，即如何考慮問題、解決問題的方法。規范化影像診斷思維需保持獨立性，不受相關信息干擾，先以影像表現為基礎，客觀地看圖釋義，得出初步的影像結論；通過邏輯、綜合分析對影像信息解讀，結合臨床及其他相關檢查、推理、判斷、鑒別、印證，得出完整的影像診斷結論。具體的影像思維應具有完整的概念框架，整體觀：①醫學影像與臨床的整體觀。醫學影像屬形態學范疇，是組織器官病理改變、正常、變異解剖、功能的醫學再現的可視化；是臨床疾病表現不可割裂的一部分，與臨床癥狀、查體、生化檢查等密切相關。②人體的整體觀。人體不同組織、器官病變應整體觀察，不可孤立，如流體靜壓增高性肺水腫，肺水腫是其肺部表現，病因大多源于左心衰，需一并觀察左心衰引起的相關組織器官影像學異常，治療的根本在于糾正心衰。急性胰腺炎除考慮胰腺本身影像表現外，還需考慮病因（膽源、酒精、高脂血癥等）及全身急性炎性應激綜合征表現，以肺部及胸腔積液多見。對稱觀（人體）：人體組織結構左右對稱、四肢對稱等，觀察和辨識正常、異常需對照參考。臨床以骨骺、骨折雙側對照最為常見。醫學影像的動態觀（時間性）：①疾病發展軸向的時間性。任何影像檢查只是疾病的發生、發展、變化、轉歸某一階段的靜態顯示，反映的是對應階段的病理改變的影像學表現。②影像增強動態時間對比。通過引入造影劑，增加組織間對比，反映病變組織結構及血供（即血管分布情況，富血供、乏血供、無血供），根據強化方式（均勻、不均、斑片樣、周邊等）特征及造影劑廓清代謝時相時間性差異，進行病灶定性診斷及鑒別診斷。復查對比，對照前后影像學變化，反映時間節點上疾病現狀、有無進展，治療是否有效及病程預估。

影像學表現的共性、特性及多樣性，指的是疾病病灶本身的影像表現形式，①共性：代表一組或某類疾病的共同表現，認識共性，思路歸類，初步鑒別，如良性病變表現為形態規則，包膜完整，邊緣光滑，密度均勻，臨近組織受壓，界面征存在（陰性）；惡性表現為形態不規則，包膜不完整，邊緣不光滑，密度不均勻，臨近組織粘連、侵蝕，界面消失（陽性）。②特性：某種疾病特異性影像表現，診斷、鑒別意義重大，如鈣化、脂肪、單純性的囊性病灶。腎血管平滑肌脂肪瘤中存在含脂肪區域，畸胎瘤內脂肪、牙齒、軟組織共存，可給出準確的定性診斷。③多樣性：指病灶影像表現的多樣化，異影同病和同影異病，存在診斷疑難、交界，如肺結核影像表現的多樣性，肺磨玻璃樣結節的多元性病種。規范化影像診斷思維應具有循證思維，即遵循證據的思維，診斷結論得出必須有足夠的與臨床、其他檢查相符合的影像診斷要素。

2 規范化檢查程序及影像評價、處理（做圖）

嚴格規范的影像檢查是高質量影像報告的基石[2，3]。影像檢查流程要求有規范和糾錯反饋機制，檢查方法、掃描程序以醫學影像教材和專家共識為準。影像質量評價：影像標識信息、部位、項目準確，掃描序列、參數條件選擇規范；影像質量判斷成像清晰，無偽影干擾，滿足診斷要求。圖像后臺處理包括厚度、算法、窗技術并VR、MIP、MPR、CPR規范化做圖，隨數字信息化的普及，現在醫學影像診斷大多通過計算機電腦實現（軟閱讀），影像醫生應根據不同病變，熟練地選擇薄層、合適的算法、對比最佳的窗技術，以提供足夠觀察和分辨的診斷信息，如肺部高分辨，心臟冠狀動脈造影、腦血管造影參照DSA及相關共識指南，規范化體位作圖并常規化和固態化。影像增強和大血管造影延長時間的設定以循環時間參照，結合設備參數，設定延遲掃描時間，盡可能兼顧個性化，達到峰值顯影。

3 規范化醫學影像觀察

熟悉正常解剖、變異、影像表現的病理學基礎，是判斷疾病有無、辨識的根本。規范化影像觀察要求：心細、眼尖、視野開闊、思維清晰、活躍。觀察順序：全面系統；有序；重點區域；毗鄰結構。全面系統指影像掃描范圍內所顯示囊括的組織、器官，都需逐一觀察；有序指組織、器官按照一定的次序，完整觀察，杜絕遺漏；重點區域指影像學異常、陽性表現區；毗鄰結構觀察指臨近組織是否受累。最主要的是與臨床相關的責任性病變觀察。病變觀察要素:病灶位置（定位）、分布（單、多器官）、數目（多、少）；形態（二維、三維差異，包括圓形、類圓形、橢圓、不規則、條、片、斑點等）、大小（定量）；密度（反映內部組織結構，均勻或不均勻，有無囊變、壞死、出血、鈣化等）、信號（MRI）；邊緣（反映病變發展方式，有無包膜，邊緣光滑、毛糙，有無分葉、毛刺、棘狀突起等）；鄰近、遠處相關組織器官改變及有無淋巴結轉移；組織器官功能性改變（蠕動、代謝、血管分布及強化方式）。通過將各觀察要素歸類，羅列直接征象、間接征象，依據疾病影像診斷要素符合條目，得出影像診斷結論。

4 規范化醫學影像報告書寫

目前醫學影像診斷報告大多采用描述式和結構式兩種形式，二者各有優勢和不足，從歷史的沿襲及應用的廣泛性僅就描述式報告規范化給予討論。醫學影像報告是重要的醫療文件，其目的有疾病診斷、影像評估、提供治療信息、隨訪觀察及療效評價。撰寫醫學影像診斷報告首先明確臨床申請要求，申請單包括無目的檢查;初診;術前、術后評估;復查復診指導幾種類型。依據申請單訴求，針對性完成診斷報告書寫。規范化影像報告包括報告格式及內容。規范的報告格式包括：①基本信息：患者信息（姓名、性別、年齡、科別、門診號、病區、住院號、床號、通訊地、聯系方式），臨床信息（臨床診斷）；②檢查信息（部位、項目、掃描參數、序列）；③影像描述；④診斷結論或印象；⑤報告書寫醫生與審核醫師簽名。基本信息要求準確、完整，臨床信息準確。檢查信息準確、規范。影像規范化描述，原則：文法起承、轉合；文字中反映診斷及鑒別診斷思路；答疑解惑。要點：①思路清晰；②層次分明；③重點突出；④有傾向性、針對性；⑤診斷、鑒別診斷體現在字里行間；⑥文字的專業性術語，不可出現診斷術語；⑦文字簡練、順暢、詳盡、全面；⑧杜絕錯別字，標點符號準確；⑨內容完整。描述順序要求：①主要責任性病灶（直接征象）；②與病灶相關征象（間接征象、鑒別征象）;③其他非主灶及繼發改變；④無病理改變的正常解剖。診斷結論或印象:是醫學影像檢查的終極目標，體現了影像醫生思維、邏輯分析、綜合判斷及診斷和鑒別診斷的專業水準。鑒別診斷為剔除性過程，通過鑒別診斷，明晰診斷結論。影像鑒別類別：影像表現諸要素及鑒別要素（有、無）；臨床表現鑒別：相符性鑒別；相關檢查方法的參考鑒別。診斷結論的原則：有能力、有把握、有堅持、有包容，做出與自己專業能力相符的結論，經得起推敲。用詞客觀、專業、嚴謹、精確，不可隨意、盲目、過度診斷，需存敬畏之心。舉例：某部位檢查未見明確異常，其真實含義包括以下五種情況：①真正的無異常；②設備局限未檢出（顯示不足、病灶過小、密度差異值低）；③重疊、遮掩、盲區、偽影干擾；④辨識能力不足，不認識病變；⑤漏診，未發現。診斷結論排序：①依部位。不同部位對應的診斷單列；同一部位不同組織、器官單列；同一組織、器官，主次分清，原發、繼發。②依據急危重程度。急危重、重、中、輕、未及陽性，分度須有量化標準。③依據準確性。肯定性診斷（定位、定量、定性）；可能性診斷（定位、定量、傾向性定性）；可疑性診斷（定位、定量、傾向性低于可能性）；描述性診斷（定位、定量、無法定性）；正常或未見異常[4]。建議：針對可能、可疑、描述性診斷提出明確的相關檢查或復查。報告書寫醫生與審核醫師簽名：雙簽名，是出具該醫療文書責任者，具備法律性，是個體責任性體現，需為自己的文字結論負責[5]。

醫學影像診斷的規范化、程式化、流程化的獲得及解讀影像信息，規范化描述，科學、客觀地得出影像診斷結論，提高影像診斷的精度，縮小診斷差異，提高診斷效能的一致性及其與臨床、病理診斷的符合率，可使影像診斷質量得到有力保證[6]。