超聲引導下困難部位肝癌射頻消融治療的研究進展

劉 佳，趙齊羽，蔣天安（通信作者）

（浙江大學第一附屬醫院超聲科 浙江 杭州 310003）

肝細胞癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，位居腫瘤致死死因第2 位。近年來，射頻消融技術在臨床上獲得了很大的進展，尤其在小細胞肝癌方面。肝癌射頻消融的治療效果與腫瘤的大小、形態、位置等密切相關[1]。體積較小的肝癌，肝癌射頻消融的完全消融率高，能夠有效抑制肝癌的復發。對于體積較大或者位于困難部位的肝癌，單次消融很難達到足夠大的范圍，且難以保證足夠安全的消融邊界，導致腫瘤內部壞死程度不一，易造成腫瘤殘留或者局部復發等問題。雖然多次消融或多針同時消融可解決部分問題，但對于困難部位的消融依舊是現在亟待解決的技術難題[2]。據報道，23.4%～34.7%的肝癌病灶位于高危部位[3]。這類肝癌射頻消融操作難度系數大，術后并發癥發生風險高，腫瘤復發率也更高。針對困難部位的熱消融治療可采用水隔離（人工胸腔積液、人工腹水）、隔離膠、球囊導管放置等方法在開腹或腹腔鏡下進行消融[4-5]。其中水隔離技術不僅可以增加聲窗，減輕治療引起的疼痛，還可以增加消融的安全距離，保護病灶周圍組織及器官，減少相關并發癥的發生[6]?；诖耍疚膰@超聲引導下困難部位射頻消融治療現狀及進展進行分析。

1.超聲引導下困難部位肝癌射頻消融方法的選擇

（1）鄰近膈肌或者肝臟表面：針對鄰近膈肌或者肝臟表面的肝癌，一般采用人工腹水方法。該方法可將腫瘤鄰近膈肌部分清晰顯示，患者取頭低足高位，在超聲實時引導下用Arrow 中心靜脈導管在膈肌和腫瘤中間注水直到腫瘤與膈肌之間，使之形成0.5 ～1.0 cm 的水隔離帶。如果腫瘤因肺氣的遮擋導致局部顯影不清晰，還可采用人工胸腔積液的方法，穿刺胸腔肋膈角，并注入1 500 mL 左右的0.9%氯化鈉溶液，以達到推開肺部組織遮擋的目的[7]。（2）鄰近腸道：針對鄰近腸道的肝癌，通常采用人工腹水的方法，采用Arrow 中心靜脈導管在腫瘤和胃腸間置管，持續注入0.9%氯化鈉溶液，觀察病灶部位和腸道之間的水隔離帶，保證水隔離帶≥0.5 cm即完成隔離[8]。（3）鄰近膽囊：一般情況下，針對鄰近膽囊的肝癌多采用人工膽囊壁水腫法。在超聲引導下，采用PTC 針緩慢由膽囊壁漿膜層穿刺，并注入0.9%氯化鈉溶液，增加膽囊水腫厚度，直至膽囊邊緣與膽囊的漿膜層≥5 mm，這樣就達到增加消融安全距離的目的。此外，還可采用膽囊造瘺術，留置引流管，將膽汁抽凈后，通過0.9%氯化鈉溶液持續進行滴注，使膽囊內液體帶走部分熱量，減少膽囊壁熱損傷的可能[9]。

2.超聲引導下困難部位肝癌射頻消融的操作技巧及注意事項

治療前，進行儀器準備與完善術前檢查，一般情況下術前檢查項目包含肝功能、凝血指標、生化指標、腫瘤標志物、心電圖檢查等，同時還需完善肝臟超聲造影，MRI、CT 增強等明確病灶的具體位置及周邊結構?？衫脤崟r影像融合虛擬導航系統將超聲、CT/MRI 圖像融合，通過多點對位，結合CT/MRI 圖像的高分辨率及超聲檢查的實時性與簡便性，將不同影像學方法的優勢進行有機結合，以提高準確定位的成功率[10]。在術前需結合CT或MRI 影像學資料，先行超聲造影，確定腫瘤血液供應血管的大小，以此評估消融的范圍，確定進針路徑及消融方案。如果經超聲造影和彩色多普勒超聲確定病灶有主干供血，可將消融針穿刺進入腫瘤主干血管內進行固定消融[11]。隨后根據由淺入深的方式進行重疊消融，以達到預期的治療效果。結合消融覆蓋的情況來確定進針的位置，第2 針可緊貼著第1 針的消融強回聲邊緣，確保消融范圍可相互重疊。在消融期間，因為消融的氣體干擾，如果不能確定下一進針點，需行超聲造影來確定殘留的范圍，并充分布針[12]。

肝癌射頻消融術的適應證包括：①單發病灶直徑＜5 cm，多發病灶數目＜3 個，其中單個病灶最大直徑＜3 cm。②肝功能Child-Pugh 分級在A/B 級。③心、肺功能良好，且無嚴重出血傾向及凝血功能障礙[13]。符合要求的患者需在手術前8 h 內禁食禁飲，并在治療前告知患者手術相關風險。在實施水隔離技術操作過程中，在置入導管后，注水時要及時觀察0.9%氯化鈉溶液的具體情況。如果0.9%氯化鈉溶液不能彌散，需重新選擇位置進行穿刺。待消融結束后，抽出剩余的0.9%氯化鈉溶液。在一般情況下，水隔離操作過程耗時約15 min，0.9%氯化鈉溶液注入量為1 000 ～2 000 mL。術后3 d 內腹腔灌注液體可基本引流完全。根據病灶情況設置消融功率及時間，功率一般為120 ～150 W，消融時間為6 ～15 min。腫瘤直徑＜2 cm 時采用單針單位點消融，腫瘤直徑≥3 cm 時采用單針多點或多針消融。術中在超聲監視下，保證消融高回聲區完全覆蓋腫瘤區域，消融區域外緣超出腫瘤邊緣0.5 cm 以上。待消融區氣體消散后，可再次行超聲造影，如果瘤內無造影劑進入，即可結束消融。在消融結束時，應緩慢退針，并同時行針道消融，盡可能地避免術后針道出血及腫瘤沿針道轉移。

在術后需密切觀察患者有無并發癥。術后1 ～3 d復查血常規、肝功能、腎功能、腫瘤標志物等，并行常規超聲檢查觀察人工腹水引流情況。術后1 周行超聲造影檢查評估有無腫瘤殘留及并發癥發生。術后1 個月需行增強CT/MRI 評價消融的效果。術后每3 ～6 個月定期進行隨訪，以評估腫瘤進展情況。相較于傳統的治療方法，接受肝癌射頻消融術的患者在出現疼痛、膽漏等方面的并發癥率較低，預后良好[14]。輕微并發癥一般可通過抗炎、止血等常規方法處理[15]。相對嚴重的并發癥，如膽血瘺、熱傳導燒傷鄰近器官、肝功能衰竭、部分膈肌麻痹、動脈-門靜脈瘺、急性腎功能衰竭和持續疼痛等，在臨床一般比較少見，可能與目前該項技術已經比較成熟有關[16]。臨床醫生必須高度重視其早期晚期并發癥的預防。

3. 超聲引導下困難部位肝癌射頻消融術的應用進展

意大利學者Rossi 在1995 年首次將射頻消融術應用在肝臟腫瘤的治療中。射頻消融術是一種特定頻率的電磁波，由射頻發生器產生。射頻消融術是在B 超與CT 影像技術引導下，將射頻電極針插入肝癌組織內，經過局部加熱使局部癌細胞組織壞死（當溫度達到60 ℃以上時就會出現凝固壞死）或變性（當溫度達到40 ～50 ℃時就會產生變性），從而達到治療的目的[17]。近年來，射頻消融術已成為治療肝臟腫瘤的重要方法。特別是肝功能不佳、無法行手術切除的肝癌患者，通過射頻消融術可縮小腫瘤體積，控制腫瘤局部進展。超聲引導下肝癌射頻消融術具有操作簡單、手術安全性高、可精準定位和實時引導、可有效避免損傷周圍臟器的特點[18]。有學者指出，超聲引導下熱消融術對某些特殊部位的肝癌存在較大的手術風險，術后出現胃穿孔、血管損傷等并發癥概率較高[19]。為了保證肝癌的治療效果，消融范圍需要覆蓋一定范圍的主要病變及其周圍。一般在保證安全的前提下，可適當擴大消融范圍，消融范圍應超過病灶0.5 ～1.0 cm，以達到更好的療效。當病變位于某些高危部位，如大血管旁（門靜脈主要分支、肝靜脈、下腔靜脈）、肝門部膽管0.5 cm 以內，或鄰近膽囊、胃腸道、肝包膜或膈肌等器官時，為了不損傷周圍組織器官，往往難以做到完全消融。近年來，水隔離（人工胸腔積液、人工腹水）、隔離膠、球囊導管放置等新的輔助技術被用于克服這些高風險或困難因素，并取得了良好的療效，擴大了經皮熱消融對肝癌治療的適應證[20]。有學者對比分析了近膈頂肝癌RFA治療與非鄰近膈頂病灶肝癌治療，發現隔頂部肝癌消融局部復發率高于對照組，但早期滅活率、并發癥發生率、生存率方面的差異均無統計學意義[21]。另有研究表明，水隔離組與常規治療組相比1、2 年生存率分別為71.6%、62.5%和57.8%、52.5%[22]，說明水隔離治療效果遠高于常規治療。

4. 小結與展望

綜上所述，超聲引導下困難部位消融治療安全且有效，并發癥少，無嚴重并發癥，但總體效率低于非困難部位病灶，所以還需進一步探究更好的方法，推動射頻消融技術更加成熟，服務更多的患者。