右心室超聲心動(dòng)圖的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

李梓瑋，葛圣林（通信作者）

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科 安徽 合肥 230022）

心臟手術(shù)的患者圍手術(shù)期管理一直是心血管科室醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問題，右心室（right ventricle, RV）功能障礙與瓣膜病、冠心病、肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病和心力衰竭有關(guān)，是增加患者圍手術(shù)期發(fā)病率和病死率的風(fēng)險(xiǎn)因素，是引起心臟術(shù)后心射血量低甚至導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生的誘發(fā)因素，也是猝死和心肌梗死等患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。所以右心室功能評(píng)估對(duì)判斷接受心臟手術(shù)的患者預(yù)后非常重要[1]。

然而，右心室功能的檢測(cè)較左心室而言相對(duì)困難，傳統(tǒng)超聲在判斷患者術(shù)后左心室功能與狀態(tài)中早已廣泛應(yīng)用，技術(shù)成熟且測(cè)量指標(biāo)可以較準(zhǔn)確反映左心功能的改變。心臟磁共振（cardiac magnetic resonance, CMR）成像是無創(chuàng)測(cè)量右心室大小和功能的金標(biāo)準(zhǔn)，但它耗時(shí)長(zhǎng)，成本高，術(shù)前嚴(yán)重心衰患者及心臟術(shù)后患者往往長(zhǎng)期臥床行動(dòng)不便，因此檢查較為困難[2]。近年來，可移動(dòng)到床旁檢查的心臟超聲被廣泛應(yīng)用，其有效解決了心臟手術(shù)患者術(shù)后長(zhǎng)期臥床檢查困難的問題。一直以來，超聲心動(dòng)圖主要用于術(shù)后左心功能的診斷[3]。術(shù)后右心室功能障礙被認(rèn)為是一種復(fù)雜的臨床綜合征，其特征是右心室因手術(shù)打擊、缺血再灌注損傷或體外循環(huán)打擊而引起的射血能力不足，進(jìn)一步導(dǎo)致中心靜脈壓升高。由于受到很多因素的影響，右心功能障礙的臨床表現(xiàn)較左心室而言變化不明顯，傳統(tǒng)手段很難像測(cè)量左心一樣測(cè)量右心。但隨著CICU 床邊超聲的增加，測(cè)量技術(shù)的成熟，以及測(cè)量軟件的優(yōu)化，現(xiàn)在臨床上已經(jīng)可以更好使用心臟超聲這種手段對(duì)心臟手術(shù)患者進(jìn)行圍手術(shù)期右心室功能的評(píng)估[4]。

1.右心結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)

右心室位于胸骨后部和左心室前內(nèi)側(cè)，成年人右心室容積與左心室容積之比為0.91 ～1.27。大約是左室質(zhì)量的1/6，其收縮分別為徑向、縱向和周向收縮運(yùn)動(dòng)，以縱向運(yùn)動(dòng)為主[5]。雖然傳統(tǒng)超聲可以在標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面上看到右心室，但并沒有將檢查、測(cè)算的方法和具體測(cè)量指標(biāo)統(tǒng)一，所以對(duì)右心功能的評(píng)估并不準(zhǔn)確。近年來，心臟病患者的右心室功能開始受到更多關(guān)注。多采用二維超聲、超聲光點(diǎn)掃描、多普勒超聲評(píng)估右心功能，重點(diǎn)提出右心室心肌做功指數(shù)（myocardial performance index, MPI）、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（right ventricular fractional area change, RVFAC）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE）和三尖瓣環(huán)收縮期速度（S'）等指標(biāo)，以定量的方式對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行了規(guī)范[6]。

2.傳統(tǒng)超聲技術(shù)

2.1 TAPSE

TAPSE 采用M 型超聲測(cè)量，具有成像快且容易采集的優(yōu)點(diǎn)，其可以測(cè)量一個(gè)心動(dòng)周期中三尖瓣環(huán)外側(cè)的位移程度，人體正常TAPSE 值＞17 mm。TAPSE 已被證實(shí)與CMR 所測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction, RVEF）密切相關(guān)，且不同測(cè)量者對(duì)同一對(duì)象測(cè)量出的結(jié)果誤差較小[7]。

TAPSE 根據(jù)對(duì)右心室的局部測(cè)量結(jié)果來推測(cè)其整體活動(dòng)情況，若患者心室肌節(jié)段運(yùn)動(dòng)異常，得出的結(jié)果可能會(huì)與實(shí)際相差較遠(yuǎn)。在三尖瓣重度反流時(shí)測(cè)量值會(huì)增加，當(dāng)右心室收縮功能輕度下降時(shí)，TAPSE 不敏感，不能及時(shí)反映右心室的問題[8]。心臟手術(shù)后可觀察到部分患者TAPSE 降低，而右心室的功能仍維持正常水平，但具體機(jī)制不明，可能是由于心包切開術(shù)、右心室?guī)缀涡螤畹母淖儭⑿募⌒菘嘶蛐募”Ｗo(hù)不足等原因?qū)е耓9]。有研究指出，肥胖患者的TAPSE 往往高于非肥胖的患者，該指標(biāo)可以較為準(zhǔn)確地評(píng)估肥胖患者急性心肌梗死時(shí)的右心室功能。且肥胖患者中右心室功能較好群體出現(xiàn)新發(fā)急性心衰的概率低于右心室功能較差群體[10]。因此，TAPSE 的結(jié)果也具有一定的局限性，適用于特定人群。

2.2 RVFAC

RVFAC 參考了傳統(tǒng)左心室測(cè)量方法對(duì)右心功能進(jìn)行評(píng)估。以心內(nèi)膜為基礎(chǔ)進(jìn)行測(cè)量，描記了右心室收縮期和舒張期面積變化，正常成年人約為56%，RVFAC ＜35%時(shí)提示右心室功能嚴(yán)重減退。該指標(biāo)對(duì)圖像質(zhì)量要求很高，若圖像顯示模糊則得到的結(jié)果不準(zhǔn)確。同時(shí)肌小梁的形成會(huì)影響心內(nèi)膜的描記，這在一定程度上也降低了測(cè)量的準(zhǔn)確性[11]。該方法可以分析右心室縱向和徑向收縮對(duì)整體心臟的影響，但在需要評(píng)估右心室流出道情況的先天性心臟病患者中并不適用。與此同時(shí)，右心室結(jié)構(gòu)較左心室復(fù)雜且運(yùn)動(dòng)時(shí)形態(tài)發(fā)生變化大，所以該種方法不推薦單獨(dú)作為評(píng)估右心室功能的方法[12]。

2.3 MPI

右心室心肌做功指數(shù)又稱Tei 指數(shù)，是用來評(píng)估心室收縮和舒張整體功能的指標(biāo)。脈沖多普勒測(cè)得MPI ＞0.43 或組織多普勒測(cè)得MPI ＞0.54 都預(yù)示了右心室功能的減退。MPI 對(duì)圖像質(zhì)量的要求較低，只需要得到的圖像質(zhì)量可以分辨心室運(yùn)動(dòng)狀況即可，對(duì)主要影響右心室功能的心臟病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值[13]，但MPI 具有負(fù)荷依賴性，當(dāng)各種原因引起右心房壓力增加（如房間隔缺損）時(shí)MPI 值可能增大，導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。

2.4 三尖瓣環(huán)收縮期速度S’

通過組織多普勒測(cè)量的三尖瓣環(huán)縱向速度被稱為三尖瓣環(huán)收縮期速度，其具有可重復(fù)性高的優(yōu)點(diǎn)。當(dāng)S’＜10 cm/s，可懷疑RV 功能異常。該指標(biāo)更適用于年輕患者，該指標(biāo)與CMR 測(cè)得的RVEF 有良好的相關(guān)性[14]。以CMR 測(cè)得的右心室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction, RVEF）為標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者RVEF正常至輕度異常（30%～50%）時(shí)，S’與標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性高于FAC 和TAPSE 與標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性；當(dāng)CMR 測(cè)得RVEF 嚴(yán)重異常（＜30%）時(shí)，S’與標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性僅優(yōu)于FAC 與標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性。S’通過測(cè)量局部數(shù)據(jù)推及整體狀態(tài)，在臨床應(yīng)用中可能會(huì)造成誤判。

3.新超聲技術(shù)

3.1 三維超聲

三維超聲心動(dòng)圖（three dimensional echocardiography,3DE）是一項(xiàng)新興技術(shù)。比起二維彩超，它可以直觀立體地測(cè)量出右心室的真實(shí)體積，且測(cè)量右心室體積的數(shù)據(jù)十分準(zhǔn)確，與CMR 基本一致[15]。該項(xiàng)技術(shù)自應(yīng)用以來不斷改進(jìn)，相較于二維超聲心動(dòng)圖（two dimensional echocardiography, 2DE）2，其對(duì)右心室容量變化的評(píng)估更加準(zhǔn)確，可重復(fù)性更高[16]。但3DE 對(duì)圖像質(zhì)量要求比DE 更高，細(xì)節(jié)不清楚的圖像對(duì)3DE 結(jié)果的判斷干擾大，因此對(duì)測(cè)量人員技術(shù)要求更高。除此之外，3DE 測(cè)量可能在一定程度上高估老年患者右心室容積，造成錯(cuò)誤判斷[17]。盡管如此，3DE 技術(shù)對(duì)于右心室的準(zhǔn)確測(cè)量使其在未來可能成為早期檢測(cè)冠狀動(dòng)脈疾病患者右心室異常活動(dòng)的有效方法，測(cè)得的RVEF 對(duì)術(shù)后患者的治療及預(yù)后具有指導(dǎo)價(jià)值[18]。

3.2 右心室心肌縱向應(yīng)變測(cè)量

右心室心肌縱向應(yīng)變（right ventricular longitudinal strain, RVLS）通過散斑跟蹤軟件或多普勒組織成像測(cè)量了右心室游離壁舒張期與收縮期在心臟長(zhǎng)軸上縮短長(zhǎng)度所占整體長(zhǎng)度的百分比。RVLS 可以用于監(jiān)測(cè)心臟移植受者術(shù)后心功能變化，移植后RVLS 相較術(shù)前減少，后緩慢恢復(fù)，術(shù)后1 年達(dá)到正常值[19]。同時(shí)，RVLS 在檢測(cè)微小的心肌功能障礙方面具有更高的敏感性，其局限性在于未能對(duì)右心室流出道和右心室其他壁對(duì)心肌收縮功能影響進(jìn)行評(píng)估[20]。

4.小結(jié)與展望

在心臟病患者的圍手術(shù)期評(píng)估其右心室功能對(duì)于治療具有重要的指導(dǎo)作用。在圍手術(shù)期，醫(yī)生應(yīng)更加全面地了解患者心功能情況，并采取更適合的方案對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備治療以及術(shù)后康復(fù)治療。右心室功能作為心血管疾病發(fā)病率和病死率的一個(gè)強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子，在圍手術(shù)期更應(yīng)受到關(guān)注。

由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其檢測(cè)手段仍具有局限性。傳統(tǒng)超聲手段在評(píng)價(jià)右心室功能時(shí)較依賴圖像質(zhì)量，多利用局部數(shù)據(jù)推至整體功能，難以直接分析右心室的變化，且測(cè)量時(shí)所選角度也會(huì)影響結(jié)果的準(zhǔn)確性，容易出現(xiàn)誤差。由于右心室順應(yīng)性很強(qiáng)，測(cè)量的TAPSE、RVFAC會(huì)隨著前負(fù)荷的增大而增大，但實(shí)際心肌收縮力并未增強(qiáng)，無法準(zhǔn)確捕捉右心室功能細(xì)微的變化，這也是傳統(tǒng)超聲檢查手段的局限之處。

目前三維超聲心動(dòng)圖能更加立體綜合地對(duì)右心室功能進(jìn)行評(píng)估。相較于傳統(tǒng)檢測(cè)手段，其準(zhǔn)確性更高、整體分析能力更強(qiáng)、與疾病相關(guān)性更好，為臨床右心室功能的評(píng)估提供了新的思路。然而，每一種方法都有局限性，我們不可以僅測(cè)量某一種數(shù)值就得出結(jié)論，應(yīng)該將多種檢測(cè)手段與患者臨床表現(xiàn)相結(jié)合，更加全面綜合地對(duì)右心室功能進(jìn)行評(píng)估。隨著臨床醫(yī)生對(duì)右心室功能的重視和不斷改善日益成熟的心臟超聲技術(shù)，更多醫(yī)生已經(jīng)考慮術(shù)后常規(guī)使用右心超聲心動(dòng)圖檢查，并能根據(jù)得到的數(shù)據(jù)積極調(diào)整治療方法管理策略，達(dá)到更好改善患者預(yù)后的目的。