關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效

林紅明 孫斌 虞杰 張浩 吳旭東*

脛骨平臺(tái)骨折是一種膝關(guān)節(jié)內(nèi)常見(jiàn)的骨折，其占全身骨折的1.2% 左右［1］。因涉及膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的損傷，因此需要對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，否則會(huì)增加創(chuàng)傷骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量［2］。對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但是，ORIF可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，如感染，固定失敗等［3］。本文比較關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年8月至2020年6月本院脛骨平臺(tái)骨折患者42例，按Schatzker分類(lèi)法［4］：Ⅰ型11例、Ⅱ型18例、Ⅲ型13例。依據(jù)治療方式不同分為，觀察組20例，男12例，女8例；年齡34～61歲，平均年齡（44.65±8.27）歲。對(duì)照組22例，男16例，女6例；年齡30～58歲，平均年齡（40.14±7.23）歲。兩組患者性別、年齡、既往身體健康程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。致傷原因：摔傷26例，車(chē)禍傷16例。均為閉合傷，均合并不同程度的半月板、韌帶損傷，無(wú)神經(jīng)損害癥狀，經(jīng)X線、CT、MR檢查確診。受傷至手術(shù)時(shí)間2～6（4.07±0.92）d。

1.2 方法 （1）關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定技術(shù)：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，膝關(guān)節(jié)常規(guī)內(nèi)外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下全面檢查關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，生理鹽水反復(fù)沖洗，清除淤血及游離骨碎屑，根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)，行半月板成形或縫合，交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折一期錨釘修復(fù)，交叉韌帶斷裂行二期重建。Schatzker I 型骨折，置入1～3枚克氏針撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)關(guān)節(jié)面平整，然后點(diǎn)式復(fù)位鉗加壓，鏡下確認(rèn)骨折端無(wú)分離，術(shù)中透視骨折位線良好后，以合適數(shù)量的螺釘骨折；對(duì)于SchatzkerⅡ型、Ⅲ型骨折，在遠(yuǎn)離塌陷區(qū)，先以克氏針臨時(shí)固定，應(yīng)用交叉韌帶重建定位導(dǎo)向器定位塌陷區(qū)，沿導(dǎo)針作骨隧道，置入頂棒并向上敲擊以復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，術(shù)中透視確認(rèn)骨折復(fù)位情況，并在關(guān)節(jié)鏡直視下以探針輔助復(fù)位并確認(rèn)骨折已復(fù)位，取自體骨或人工骨行打壓植骨，克氏針臨時(shí)固定，再以螺釘進(jìn)行內(nèi)固定（見(jiàn)圖1）。（2）傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)：麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或前外側(cè)作切口，暴露脛骨平臺(tái)，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，半月板以2-3道縫線臨時(shí)縫合，向近端牽引，暴露骨折斷端，復(fù)位骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，根據(jù)骨質(zhì)缺損情況植骨，以鋼板或螺釘固定，修復(fù)關(guān)節(jié)囊、半月板，逐層縫合關(guān)閉切口。（3）術(shù)后處理：術(shù)后抬高患肢，膝周冰敷48 h，1次/2 h，無(wú)需石膏固定或支具保護(hù)，麻醉蘇醒即刻開(kāi)始踝泵、股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；術(shù)后第1天，在疼痛耐受的情況下，可開(kāi)始主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，不限制活動(dòng)范圍，術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后3個(gè)月完全負(fù)重行走，加強(qiáng)股四頭肌肌力訓(xùn)練。觀察組圍術(shù)期常規(guī)不應(yīng)用抗生素，術(shù)后口服院內(nèi)制劑解毒涼血湯（金銀花 15 g，連翹10 g，牛蒡子15 g，大薊10 g，沒(méi)藥10 g，赤芍10 g，元胡10 g，血余炭10 g，制大黃10 g，丹皮10 g，焦山梔10 g，甘草5 g），2次/d，1袋/次，共7 d。對(duì)照組術(shù)后24 h內(nèi)常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)固定技術(shù)示意圖

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1、3、6個(gè)月，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）［5］評(píng)價(jià)疼痛緩解程度，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍評(píng)估功能恢復(fù)情況；術(shù)后1年采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分［6］，從跛行、拄拐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲方面進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，滿分100分。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

42例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～14個(gè)月，平均（12.67±0.73）個(gè)月。對(duì)照組1例患者切口感染，兩次清創(chuàng)VSD后，切口愈合，其余41例患者切口均Ⅰ級(jí)甲等愈合，觀察組1例患者出現(xiàn)螺釘尾部刺激皮膚，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)局部疼痛及壓痛，予以術(shù)后12周拆除此枚螺釘。所有患者均未出現(xiàn)骨折移位、關(guān)節(jié)面塌陷及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。42例患者骨折均獲得愈合，觀察組平均（11.40±1.05）周，對(duì)照組平均（16.45±3.05）周，觀察組骨折愈合時(shí)間小于對(duì)照組（t=-7.036，P＜0.05）。觀察組術(shù)后1、3、6VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后1、3、6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。觀察組術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分總分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較［分，（x±s）］

表2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍比較［° ∠，（x±s）］

表3 兩組術(shù)后1年Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較［分，（x±s）］

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的治療原則是獲得一個(gè)穩(wěn)定的、對(duì)線和運(yùn)動(dòng)良好以及無(wú)痛的膝關(guān)節(jié)，最大限度減少創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］。采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)固定，完全符合上述治療原則，且具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：（1）關(guān)節(jié)鏡下準(zhǔn)確評(píng)估關(guān)節(jié)腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)損傷情況，判斷預(yù)后。（2）在處理脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行半月板、韌帶損傷的修復(fù)。（3）精確定位塌陷骨塊，直視下確定骨折解剖復(fù)位情況，判斷克氏針及螺釘固定位置。（4）無(wú)需剝離骨膜，未破壞骨折周緣軟組織血運(yùn)，有利于骨折愈合，降低感染。（5）未切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，未對(duì)肌肉進(jìn)行分離，切口小，固定可靠，有利于早期功能鍛煉，減少膝關(guān)節(jié)粘連及關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生。（6）特別是對(duì)于后外側(cè)平臺(tái)骨折，避開(kāi)神經(jīng)血管，明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)固定技術(shù)注意事項(xiàng)如下：（1）將CT三維重建、磁共振檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查有機(jī)結(jié)合，全面評(píng)估關(guān)節(jié)損傷情況。（2）建議受傷3d后再進(jìn)行手術(shù)，視野更加清晰。（3）在處理骨折前，先對(duì)韌帶及半月板進(jìn)行修復(fù)，可避免對(duì)骨折復(fù)位的干擾。（4）巧用前交叉韌帶重建定位器。（5）橫向撬撥復(fù)位與骨隧道內(nèi)推頂復(fù)位交替進(jìn)行，提高骨折復(fù)位效率。（6）骨隧道內(nèi)植骨量根據(jù)骨折復(fù)位情況而定，考慮到骨吸收與關(guān)節(jié)面沉降，作者的經(jīng)驗(yàn)是關(guān)節(jié)面稍抬高1 mm左右為準(zhǔn)。（7）克氏針及螺釘固定時(shí)，須電透機(jī)與關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，螺釘應(yīng)準(zhǔn)確固定于塌陷骨折塊下方，根據(jù)骨折類(lèi)型及塌陷范圍，使用合適的螺釘數(shù)量，并分散固定，支撐作用力更強(qiáng)。（8）在后外側(cè)平臺(tái)固定時(shí)，注意神經(jīng)血管的保護(hù)，避免誤傷。（9）擰入螺釘前，建議應(yīng)用埋頭器進(jìn)行擴(kuò)口，避免釘尾對(duì)皮膚刺激。

值得注意的是，觀察組其中1例患者出現(xiàn)一枚螺釘尾端刺激皮膚，表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)疼痛及輕壓痛的情況，考慮與螺釘尾端擰入不足及患者較瘦有關(guān)，對(duì)于此類(lèi)并發(fā)癥，擰螺釘時(shí)盡可能使螺釘與皮質(zhì)貼合或稍壓縮，或使用埋頭器，避免釘尾刺激皮膚。若刺激皮膚所致不適，影響日常生活時(shí)，可考慮早期（術(shù)后10～12周）局部麻醉下拆除此螺釘，拆除后不負(fù)重行走4周，避免術(shù)后骨折再移位的發(fā)生。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，并發(fā)癥少，固定可靠，骨折愈合率高，可早期功能鍛煉，是一種理想的手術(shù)治療方式。