聚桂醇聯(lián)合微波熱消融治療5～6型漿膜下子宮肌瘤的療效觀察

呂祝英 雷志鍇* 樓軍 陳龍 韓琳霞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，發(fā)病率約占育齡婦女的25%～40%［1］。根據(jù)國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）的分類系統(tǒng)［2］，子宮肌瘤分為9種類型，其中5型（≥50%壁內(nèi)）、6型（＜50%壁內(nèi)）、7型（有蒂）為漿膜下子宮肌瘤，當(dāng)這類肌瘤體積較大時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致壓迫癥狀需要臨床治療。傳統(tǒng)子宮肌瘤的治療方法有藥物治療、子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剝除術(shù)等。隨著超聲介入微創(chuàng)技術(shù)的廣泛開展應(yīng)用，微波消融（MWA）以精準(zhǔn)、安全、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)領(lǐng)域，也已應(yīng)用于各種類型的子宮肌瘤［3-5］。作者采用聚桂醇聯(lián)合MWA治療FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤患者5例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年8月至12月本院就診的癥狀性子宮肌瘤患者5例，平均年齡（43.2±5.26）歲。經(jīng)磁共振成像（MRI）和超聲檢查分型為5型或6型漿膜下子宮肌瘤；臨床癥狀明顯，存在漿膜下子宮肌瘤相關(guān)的壓迫癥狀；術(shù)前所有患者均經(jīng)穿刺病理證實(shí)為子宮肌瘤，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）儀器：采用意大利Esaote MyLab Classc型和MyLab 90型彩色多普勒超聲診斷儀，CA541凸陣探頭，頻率2.0～5.0MHz，配置超聲造影（CEUS）成像軟件。MWA采用冷循環(huán)微波消融儀（ECO100A南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司），發(fā)射頻率2450 MHz，消融針為16G針型，長度200 mm。套管針用19G 200 mm日本八光穿刺針（PTC）。硬化劑使用聚桂醇注射液（陜西天宇制藥有限公司）。超聲造影劑使用SonoVue?（意大利Bracco公司），用5 mL生理鹽水稀釋振蕩搖勻后形成微泡混懸液。（2）治療方法：采用先假包膜下注射聚桂醇后MWA的聯(lián)合治療方式。術(shù)前患者留置三腔導(dǎo)尿管，監(jiān)測患者生命體征。術(shù)前行經(jīng)陰道及經(jīng)腹部常規(guī)檢查，記錄瘤體位置、大小、內(nèi)部回聲、血供情況等，然后進(jìn)行CEUS檢查，觀察瘤體內(nèi)造影劑灌注情況，規(guī)劃穿刺路徑和布針方案。若布針過程無法避開腸管、膀胱等重要結(jié)構(gòu)，則先行超聲引導(dǎo)下用18G PTC穿刺入盆腔，注入生理鹽水500～1000 mL，充分分離子宮肌瘤和腸管，形成水隔離帶，增加消融安全性，2例患者行人工腹腔積液。以2%鹽酸利多卡因皮膚、皮下、腹膜逐層浸潤麻醉，首先采用19G PTC針穿刺進(jìn)入瘤體邊緣內(nèi)部然后緩慢退針至假包膜下注射聚桂醇原液，注射過程中實(shí)時(shí)觀察瘤內(nèi)血流情況，可見藥物彌散至整個(gè)肌瘤假包膜，當(dāng)肌瘤周邊呈云霧狀高回聲且瘤內(nèi)血流明顯減少或消失時(shí)停止注射拔出PTC針。然后將微波針置入肌瘤內(nèi)，本研究5個(gè)病例均采用1根微波消融針，功率50～60W，多點(diǎn)多方向進(jìn)行消融，消融過程中密切觀察消融區(qū)域的回聲變化并實(shí)時(shí)監(jiān)測周邊重要結(jié)構(gòu)，當(dāng)高回聲達(dá)到預(yù)定消融區(qū)域時(shí)停止微波輻射。治療后即刻行CEUS以評估消融范圍，若瘤體內(nèi)無造影劑灌注則治療結(jié)束。密切觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后繼續(xù)監(jiān)測患者生命體征。

1.3 療效評估與隨訪 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月進(jìn)行隨訪，臨床效果評價(jià)參考張晶等［6］提出的評價(jià)指標(biāo)，術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行子宮肌瘤癥狀嚴(yán)重程度（SSS）評分及計(jì)算瘤體縮小率，包括超聲造影評估療效。子宮肌瘤體積（V）=D1×D2×D3×0.52。瘤體縮小率（FSR）=（V術(shù)前-V隨訪時(shí)）/V術(shù)前× 100%。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 5例患者因肌瘤體積及位置不同，消融功率與時(shí)間亦不同，消融功率為50～60 W，平均消融時(shí)間7 min左右。治療結(jié)束后即刻超聲造影觀察，消融區(qū)造影劑灌注缺失，均呈“空洞征”改變，治療前后超聲造影表現(xiàn)見圖1。

2.2 療效評價(jià) 5例患者聚桂醇注射聯(lián)合MWA治療后效果非常顯著，治療后所有患者相關(guān)臨床癥狀均有不同程度的改善，SSS值不同程度縮小，見表1，圖1、2。

圖1 A.FIGO 6型漿膜下子宮肌瘤治療前聲像圖；B.治療前行超聲造影檢查，增強(qiáng)早期可觀察到假包膜下的供血血管；C.增強(qiáng)晚期，子宮肌瘤呈整體高增強(qiáng)灌注；D.治療后超聲造影示瘤體內(nèi)無血流信號

圖2 瘤體體積隨時(shí)間變化折線圖

圖3 SSS評分隨時(shí)間變化折線圖

表1 5例患者治療術(shù)前及術(shù)后臨床資料

2.3 并發(fā)癥 5例患者術(shù)中及術(shù)后均無明顯出血，膀胱、腸管及周邊結(jié)構(gòu)未見損傷征象。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱2例，體溫低于38.5℃，48 h后患者體溫自行恢復(fù)至正常。

3 討論

子宮漿膜下肌瘤，腹腔鏡肌瘤粉碎術(shù)仍然是其主要治療方法，尤其是7型帶蒂漿膜下肌瘤。但對于瘤體體積較大、嵌入肌壁程度較深及后壁漿膜下肌瘤，仍被認(rèn)為是腹腔鏡下治療的相對禁忌證［7］。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤粉碎術(shù)成為腹膜播散性平滑肌瘤病（LPD）發(fā)生的醫(yī)源性種植病因［8］，隨著該技術(shù)的普及，LPD發(fā)生率有所增加。因此，對體積較大的FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤推薦更為微創(chuàng)的介入治療方法。

體積較大的FIGO 5～6型漿膜下子宮肌瘤常緊鄰周邊重要臟器結(jié)構(gòu)如腸管、膀胱、直腸、大血管等，單獨(dú)使用MWA治療，存在潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，包括子宮破裂、膀胱、腸道等重要臟器的熱損傷［6］。作者前期單獨(dú)使用聚桂醇硬化治療子宮肌瘤，發(fā)現(xiàn)瘤體越大單次治療效果越差，需要分次治療才能達(dá)到完全滅活。因此，對這類漿膜下子宮肌瘤若單純使用一種方法治療會(huì)導(dǎo)致消融不全或滅活不全的可能，據(jù)研究消融不全的子宮肌瘤術(shù)后6～9個(gè)月內(nèi)存在快速生長復(fù)發(fā)的可能［9］，殘存的活性部分肌瘤可能增加消融的復(fù)發(fā)率。同時(shí)，微波消融范圍影響因素主要有微波特性、穿透性和組織吸收率，以及肌瘤周圍血供造成的“熱沉效應(yīng)”［10］。作者采用聚桂醇包膜下注射聯(lián)合MWA，可以起到增效作用，分析原因可能為在假包膜下注射聚桂醇原液可直接作用于滋養(yǎng)血管內(nèi)或瘤體血管旁，破壞血管內(nèi)皮，阻斷肌瘤血供達(dá)到滅活肌瘤［11］，并減少M(fèi)WA過程中因肌瘤周圍富血供造成的“熱沉效應(yīng)”從而起到增效作用。

戚云峰等［12］研究將初次射頻消融（RFA）3個(gè)月后出現(xiàn)再生或新生血管的肌瘤分為2組，硬化治療組治療率（100%）明顯高于補(bǔ)充消融組（63.6%）。李勤英等［13］比較單純MWA與MWA聯(lián)合瘤周滋養(yǎng)動(dòng)脈無水乙醇注射治療＞5cm的子宮肌瘤，跟蹤隨訪3個(gè)月，靜脈超聲造影顯示微波消融聯(lián)合瘤周滋養(yǎng)動(dòng)脈無水乙醇注射治療組的消融有效率（100%）高于單純MWA組（89.29%）。上述研究表明，在單獨(dú)使用MWA時(shí)，均存在消融過程中為減少或避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥而致瘤體不完全滅活，影響預(yù)期效果，同時(shí)這些研究也表明應(yīng)用硬化劑聯(lián)合MWA治療可以協(xié)同增效，提高子宮肌瘤的完全消融率。這種聯(lián)合治療模式已被廣泛應(yīng)用于特殊部位的肝癌消融，張耀軍等［14］提出無水酒精瘤內(nèi)注射后再行射頻消融產(chǎn)生的單針消融作用范圍及體積明顯大于射頻消融后再行無水酒精瘤內(nèi)注射。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下聚桂醇注射聯(lián)合微波熱消融子宮肌瘤是可行、有效且安全的，聯(lián)合應(yīng)用方法可取得更好療效的同時(shí)也可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。