游離股外側(cè)肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸療效

王磊 何忠良* 劉志軍 張春

肺切除術(shù)后合并膿胸是胸外科手術(shù)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約1%～11%［1-2］。部分慢性膿胸雖經(jīng)積極診治，但因難治性膿腔的持續(xù)存在，局部感染難以完全控制，甚至部分患者同時(shí)合并有支氣管胸膜瘺、壞死骨和軟骨等并發(fā)癥，導(dǎo)致諸如肺部分或全肺切除術(shù)后殘留巨大殘腔反復(fù)感染，在缺乏胸腔組織的保護(hù)作用下，逐漸發(fā)展成慢性難治性膿胸，病變遷延不愈，常有刺激性咳嗽、貧血、乏力等癥狀，病情復(fù)雜，治療困難［3］。纖維板剝脫術(shù)、長(zhǎng)期帶胸管引流（沖洗）甚或大范圍的胸廓成形作為慢性膿胸的傳統(tǒng)治療術(shù)式，因其易保留殘腔，特別是含有巨大膿腔患者，臨床治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率及病死率較高，部分術(shù)式目前已被淘汰［4-5］。因此，有效消滅胸腔殘腔是保證膿胸治愈的關(guān)鍵。作者采用游離股外側(cè)肌皮瓣術(shù)治療合并巨大膿腔的慢性膿胸患者，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年5月至2020年11月本院采用游離股外側(cè)肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸患者6例，其中男4例，女2例；年齡21～63歲，平均年齡（40.67±18.06）歲。右肺切除4例，左右肺切除2例。膿腔容積 150～230 cm3，平均（170.00±31.62）cm3。4例合并支氣管胸膜瘺（BPF），膿液微生物培養(yǎng)均陽(yáng)性，胸部CT或MRI檢查顯示均存在巨大膿腔（見(jiàn)圖1）。

圖1 術(shù)前胸部CT顯示巨大膿腔，可見(jiàn)胸腔引流管留置（箭頭）

1.2 方法 6例患者均先行膿胸清創(chuàng)+部分肋骨切除術(shù)（Ⅰ期手術(shù)），同時(shí)應(yīng)用敏感抗生素及對(duì)癥支持治療。本組患者Ⅰ期術(shù)后行胸腔閉式引流5例，開(kāi)窗引流1例（見(jiàn)圖2）；4例膿胸伴有瘺患者同期術(shù)中行覆膜支架介入封堵。術(shù)后均保證充分引流（必要時(shí)沖洗引流），使感染得到初步控制（引流液明顯減少、顏色變清或膿液再次培養(yǎng)陰性）。Ⅰ期術(shù)后，所有患者均再次復(fù)查胸部CT或MRI，評(píng)估術(shù)后膿腔大小及形態(tài)，予以多普勒超聲血流探測(cè)儀或動(dòng)脈血管造影（CTA）明確胸背動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈通暢情況。待患者病情平穩(wěn)，Ⅱ期手術(shù)條件成熟后，擇期行游離股外側(cè)肌皮瓣移植術(shù)。（1）切口設(shè)計(jì)：選取易于膿胸清創(chuàng)和游離受區(qū)血管的胸部切口，下肢切口以患側(cè)髂前上棘與髕骨外側(cè)連線處為切口，確定血管體表投影點(diǎn)，根據(jù)膿腔大小、形態(tài)以及患側(cè)胸腔皮膚缺損程度等設(shè)計(jì)體積足夠的肌皮瓣，保證術(shù)后對(duì)肌皮瓣血運(yùn)情況的觀察。（2）受區(qū)準(zhǔn)備：全身麻醉起效后，患者體位取側(cè)臥位或斜臥位，對(duì)患側(cè)胸部和同側(cè)下肢皮膚進(jìn)行足夠范圍的消毒，進(jìn)胸后對(duì)Ⅰ期術(shù)后殘存的腔內(nèi)壞死組織充分清除，備切口周?chē)糠掷吖牵埗耍┣谐拚厍唬ＷC創(chuàng)面新鮮，用大量溫生理鹽水、雙氧水、稀釋PVP碘伏水反復(fù)沖洗膿腔，保證膿腔創(chuàng)面足夠干凈。重新消毒鋪巾后，適當(dāng)延長(zhǎng)原患側(cè)胸部切口，沿背闊肌前緣游離出胸背動(dòng)、靜脈作為受區(qū)血管備用。（3）供區(qū)準(zhǔn)備：改半臥位，同側(cè)下肢切口同前所述，沿皮瓣內(nèi)側(cè)緣逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織直至深筋膜，充分顯露肌肉群組織。在股直肌與股外側(cè)肌之間，鈍性分開(kāi)肌群，分離后暴露股外側(cè)肌和旋股外側(cè)動(dòng)脈及伴行靜脈，完整游離出足夠長(zhǎng)度的供血血管蒂，最后根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長(zhǎng)度斷蒂，獲取一個(gè)以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支為蒂的由皮膚、皮下組織、筋膜和股外側(cè)肌組成的肌皮瓣。供區(qū)直接拉攏縫合或移植皮片修復(fù)；（4）供區(qū)受區(qū)血管吻合：再次反復(fù)沖洗膿腔創(chuàng)面，將游離的肌皮瓣移植到受區(qū)腔面（見(jiàn)圖3），完全填塞胸腔之后，用9-0 prolene線在顯微鏡下行股外側(cè)動(dòng)脈、靜脈與胸背動(dòng)、靜脈間斷縫合，保證組織肌皮瓣血液供應(yīng)（見(jiàn)圖4）。術(shù)畢行皮瓣與胸部周?chē)Ｆつw無(wú)張力縫合，并放置引流管。（5）術(shù)后處理：術(shù)后予抗感染、預(yù)防吻合血管痙攣、積極抗凝等治療，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)皮瓣的顏色變化，應(yīng)用保暖燈對(duì)移植區(qū)進(jìn)行保溫處理，患側(cè)上肢制動(dòng)，避免壓迫吻合口處傷口，保證血流通暢［6］。

圖2 患者Ⅰ期手術(shù)后開(kāi)窗引流術(shù)后狀態(tài)（箭頭）

圖3 將游離的肌皮瓣移植到清創(chuàng)后的膿腔內(nèi)（箭頭）

圖4 顯微鏡下行自體組織瓣間動(dòng)脈、靜脈吻合

2 結(jié)果

6例患者行游離股外側(cè)肌皮瓣移植術(shù)后血管吻合順利，術(shù)后監(jiān)測(cè)皮瓣色澤紅潤(rùn)，毛細(xì)血管試驗(yàn)（+），術(shù)后肌皮瓣均成活，均順利出院，患側(cè)下肢活動(dòng)無(wú)明顯影響，平均隨訪（10.63±4.66）個(gè)月，切口愈合良好，復(fù)查胸部CT或MRI顯示胸膜瘺和膿胸臨床治愈，膿腔消失（見(jiàn)圖5）。

圖5 胸部CT或MRI顯示肌瓣完全填塞膿腔，膿胸消失（箭頭）

3 討論

慢性膿胸的傳統(tǒng)治療，如纖維板剝脫、閉式引流、胸廓改良等術(shù)式，其目的在于消除頑固性膿腔、控制感染，但對(duì)于頑固性慢性膿胸合并巨大膿腔的患者，治療效果上常遷延不愈，無(wú)法達(dá)到根治［7］。應(yīng)用自體組織活瓣移植術(shù)不僅能達(dá)到徹底消滅膿腔的目的，在不過(guò)多影響呼吸和循環(huán)功能的基礎(chǔ)上，又能從整體上維持胸廓外形不變，游離的肌皮瓣無(wú)需因患側(cè)胸廓皮膚缺損而另行植皮，術(shù)后也能及時(shí)了解皮瓣血運(yùn)情況。

作者對(duì)BPF伴有膿胸患者，主要治療以帶蒂肌瓣填塞為主，次要方法以游離肌皮瓣治療膿胸。對(duì)手術(shù)方式的選擇，＜100 mL的膿腔，以帶蒂肌瓣治療；100～200 mL的膿腔，可以根據(jù)術(shù)中情況選擇帶蒂肌瓣或游離肌皮瓣或二者混合治療；＞200 mL的膿腔，選擇游離肌皮瓣治療。慢性難治性膿胸合并胸腔內(nèi)外瘺居多，部分患者可能經(jīng)歷過(guò)開(kāi)窗手術(shù)或胸廓成形術(shù)等，但對(duì)于胸部后外側(cè)切口患者而言，由于切斷了理想需求的胸部肌肉和血管，附近的組織活瓣無(wú)法獲取，不再合適帶蒂肌瓣填塞膿腔，對(duì)于巨大膿腔的慢性膿胸患者手術(shù)方式選取更加困難［8］。目前，應(yīng)用游離組織活瓣治療此類(lèi)復(fù)雜性膿胸越來(lái)越多［5］。常用的游離組織活瓣有背闊肌、股外側(cè)肌等，游離出的此類(lèi)肌皮瓣比帶蒂肌瓣更易植入胸腔，靈活性選取面更大，活組織利用率更高，不受原破壞后切口的影響，特別適用于巨大膿腔或帶蒂組織瓣不能到達(dá)膿腔的膿胸患者。

目前，應(yīng)用帶蒂肌瓣治療慢性膿胸相對(duì)較多，而游離肌皮瓣使用率不高，這主要可能與手術(shù)中涉及顯微鏡下血管吻合，手術(shù)難度及創(chuàng)傷更大有關(guān)。而游離的肌皮瓣能夠到達(dá)巨大膿腔內(nèi)的幾乎任何位置，可以完全填充受污染的腔隙。當(dāng)然，在某些情況下，游離肌皮瓣也可以聯(lián)合帶蒂肌瓣、帶蒂心包片或帶蒂大網(wǎng)膜等治療復(fù)雜性巨大膿腔的慢性膿胸［1，6］。術(shù)中應(yīng)用顯微外科技術(shù)把移植到膿腔的游離肌皮瓣的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支作為供體血管與受體血管相吻合，而受體血管一般可選用胸背動(dòng)脈和靜脈，如胸背動(dòng)脈和靜脈被破壞，可選擇肋間血管、乳內(nèi)血管、頸橫血管等［9］。術(shù)中要防止吻合后的血管蒂及肌皮瓣邊緣出現(xiàn)張力而影響游離肌皮瓣的血供和活性。由于該術(shù)式對(duì)顯微外科的要求較高，若吻合欠佳或血管蒂?gòu)埩^(guò)高均可能破壞肌皮瓣的血供，誘發(fā)血管危象，手術(shù)可能失敗［10］。

總之，應(yīng)用游離股外側(cè)肌皮瓣治療合并巨大膿腔的慢性膿胸的患者，是一種行之有效的外科治療方法。近中期患者的恢復(fù)良好，值得臨床推廣。