常規超聲聯合經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影對岡上肌腱撕裂的診斷價值

甘書智 留碧麗* 呂娟 姚春 包劍鋒

肩關節是人體最靈活的關節，是典型多軸球窩關節，附著在肩關節上的骨以及肌腱的結構、形狀等增加運動幅度，但減少了肩關節的穩固性。因此，肩關節周圍的肌肉、韌帶對其穩固性起非常重要的作用［1］。肩袖由肩胛下肌腱、岡上肌腱、岡下肌腱及小圓肌腱所組成，是維持肩關節穩定的重要結構［2］。退變及創傷均可造成肩袖損傷，其中以岡上肌腱最為多見［3］。超聲檢查在診斷岡上肌腱損傷中發揮越來越重要的作用，特別是近年來發展起來的多種超聲技術用于綜合分析、評估岡上肌腱損傷情況［4-6］。本文探討常規超聲聯合經皮超聲引導下肩峰下滑囊造影（PUSB）對岡上肌腱撕裂的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2021年1月疑診斷為肩關節岡上肌腱撕裂患者100例。納入標準：（1）肩關節疼痛、無力、功能受限；（2）體格檢查存在肩關節壓痛、體征異常或活動障礙；（3）保守治療無效、并同意進行肩關節鏡手術、配合隨訪者。排除標準：（1）無法完成全部檢查；（2）患側有肩關節周圍手術史；（3）嚴重心、腦、腎等系統性疾病；（4）凝血功能障礙；（5）無法配合完成康復隨訪者［7］。隨機分成常規超聲組和常規超聲聯合PUSB組，兩組受檢者年齡差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本項目經醫學倫理委員會批準，患者已簽署知情同意書。

表1 常規超聲組和常規超聲聯合PUSB組基線特征

1.2 方法 使用美國GE公司醫用超聲儀，型號logic E9，頻率10～15 MHz的線陣探頭，選擇檢查條件為肌肉骨骼。按照TEEFEY等［8］的檢查方法，患者取端坐位，面向檢查者，依次對患者進行岡上肌腱進行縱、橫切面掃查。PUSB檢查：患肩局部消毒、鋪巾，探頭表面涂以適量耦合劑后包裹一次性無菌探頭套。抽取出復方倍他米松注射液1 mL、2%鹽酸利多卡因0.5 mL、生理鹽水0.5 mL及造影劑（SonoVue）0.5 mL混合均勻。于實時雙幅超聲造影模式，二維超聲實時引導針尖進入肩峰下滑囊，確認針尖位于滑囊內，緩慢的推注混合液，動態實時觀察造影劑在岡上肌腱內的彌散情況。用時5 min，保存動態圖像［9］。所有超聲影像資料由2名有經驗的超聲診斷醫師共同分析、討論達成一致。以關節鏡檢查結果為金標準，計算常規超聲及常規超聲聯合PUSB檢查對診斷岡上肌腱撕裂的敏感性、特異性及診斷準確率。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0統計軟件。計數資料以頻數表示，兩組比較采用Pearson卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲檢查與關節鏡比較 常規超聲檢查34例診斷岡上肌腱撕裂患者中，經關節鏡檢查證實岡上肌腱撕裂31例（其中4例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；14例岡上肌腱內出現斑片狀強回聲；6例岡上肌腱內混合性回聲；7例為岡上肌腱內長條狀低回聲），3例診斷為正常的岡上肌腱（岡上肌腱健體內局限性細小低回聲），16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節鏡檢查10例為岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。6例為正常岡上肌腱。常規超聲診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為75.6%，特異性為66.6%，診斷準確率為74%。見表2、圖1～2。

表2 常規超聲與關節鏡比較（n）

圖1 常規超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖2 常規超聲顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

2.2 常規超聲聯合PUSB檢查與關節鏡比較 超聲造影43例診斷為岡上肌腱撕裂患者中，經關節鏡檢查證實岡上肌腱撕裂41例（5例肱骨頭周圍不能顯示肩袖或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼；19例岡上肌腱內出現斑片狀強回聲；9例岡上肌腱內混合性回聲；8例岡上肌腱內長條狀低回聲），2例診斷為正常岡上肌腱。7例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節鏡檢查證實，3例是岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。4例為正常岡上肌腱。常規超聲聯合PUSB檢查診斷岡上肌腱撕裂，敏感性為93.1%，特異性為66.6%，診斷準確率為90%。見表3、圖3～4。

表3 常規超聲聯合超聲造影與關節鏡比較

圖3 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

圖4 造影劑顯示岡上肌腱撕裂處（箭頭示）

3 討論

肩關節的正常功能以穩定為前提，其中肩袖在肩關節穩定機制中占據重要作用。肩袖通過把各塊肌肉的收縮力轉換為環抱穩定合力，發揮其動力性穩定作用［10-11］。而岡上肌在肩關節外展的啟動過程中發揮重要作用，其中岡上肌腱最容易損傷和誘發臨床癥狀［12］。作者將少量 SonoVue 混合液在超聲引導全程可視下準確注入肩峰下滑囊。當岡上肌腱發生全層撕裂或滑囊面部分撕裂時，造影劑通過撕裂口填充撕裂部位而識別；當岡上肌腱完全撕裂傷口較明顯時，其在二維超聲及肩峰下滑囊造影上易于觀察；如岡上肌腱撕裂范圍較小、肌腱斷端回縮不明顯或出現滑囊組織嵌頓，此時二維超聲診斷較困難，需要聯合PUSB檢查。而PUSB檢查僅依據雙幅顯示模式下二維聲像進行判斷，故對于腱體內撕裂及關節面撕裂，肩峰下滑囊造影具有一定的局限性，需要聯合二維超聲共同診斷［13］。

常規超聲及超聲聯合PUSB，岡上肌腱不顯示，關節鏡證實為全層撕裂，該類型撕裂口大，斷端回縮至肩峰下，聲像圖示肱骨頭周圍不能顯示岡上肌腱或顯示少許殘留肌腱組織，三角肌與肱骨頭緊貼。上述類型超聲診斷均未出現假陽性結果，表明可以在一定程度上作為診斷肩關節岡上肌腱撕裂的依據。其中常規超聲檢查中，3例診斷為岡上肌腱內撕裂的患者，為假陰性結果，關節鏡檢查證實為正常岡上肌腱，分析其原因可能因聲束不規則散射引起的小片狀低回聲而誤診［14］。16例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節鏡檢查證實，其中10例是岡上肌腱撕裂，檢查結果為假陰性。其中5例為滑囊面的細小撕裂，常規超聲不容易發現，在此基礎上，需要聯合PUSB檢查進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見造影劑由肩關節囊撕裂部位進入肩袖肌腱內；有5例為岡上肌腱局部厚薄不均，可能是因岡上肌腱撕裂處血腫機化及增生的滑膜、脂肪組織的充填而誤診，因此需要聯合PUSB檢查進一步診斷，在進行PUSB檢查中，可見造影劑由肩關節囊撕裂部位進入岡上肌腱內，在岡上肌腱內顯影；在常規超聲聯合PUSB檢查中，2例診斷為正常的岡上肌腱，診斷為假陽性結果，經關節鏡檢查證實為岡下肌腱撕裂，分析其原因可能對岡上與岡下肌腱的分界認識不清有關，造影劑經岡下肌腱撕裂處進入關節腔內顯影；9例疑似岡上肌腱撕裂患者中，關節鏡檢查證實，其中5例是岡上肌腱健體內部分撕裂，檢查結果為假陰性。分析其原因撕裂部分較小，并位于岡上肌腱健體內，未導致肩關節囊受損，從而導致造影劑無法進入岡上肌腱內。常規超聲聯合PUSB對診斷岡上肌腱撕裂有重要意義，但也存在局限性：（1）超聲波聲束不規則散射引起的小片狀低回聲而誤診。（2）將岡上肌腱滑囊面、腱體內及關節面撕裂統稱為岡上肌腱部分撕裂，降低PUSB檢查對滑囊面部分撕裂的診斷；（3）岡上肌腱健體內的局限性細小撕裂，在常規超聲及超聲造影上易漏診。

綜上所述，常規超聲聯合PUSB在對岡上肌腱撕裂的診斷中具有較高的應用價值，可實時動態探查，并觀察造影劑在岡上肌腱健體內彌散情況，可作為岡上肌腱撕裂的首選方法。