不同膿毒癥診斷標準中降鈣素原的臨床意義

潘錫龍， 徐志遠， 謝 鋒， 李 丹

（1.中山市東升醫院檢驗科，廣東 中山 528414；2.中山市東升醫院重癥醫學科，廣東 中山 528414；3.中山市東升醫院內科，廣東 中山 528414）

過去的20年，Sepsis-1、Sepsis-2標準在膿毒癥診斷中發揮了重要作用，但也存在一定局限性[1-2]。Sepsis-3是學者們基于對膿毒癥本質更深刻的理解而提出的，體現了臨床對膿毒癥發病機制的深入認識，是臨床診斷準確化和便捷化的需要[1]。Sepsis-1與Sepsis-2的本質是一樣的，而Sepsis-3與Sepsis-1、Sepsis-2有很大區別[1-2]。有學者提出，以Sepsis-2為標準診斷為膿毒癥的病例中，有40%不符合Sepsis-3診斷標準[3]。本研究旨在通過比較降鈣素原（procalcitonin，PCT）在Sepsis-1與Sepsis-3標準中的診斷效能，明確PCT隨膿毒癥診斷標準的改變，其診斷效能的變化，為臨床更恰當地根據PCT水平診斷膿毒癥提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2017年7月—2019年12月中山市東升醫院內科和重癥醫學科有感染或/和全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）臨床表現的患者，對同一患者同時應用Sepsis-1和Sepsis-3標準進行診斷。另選取同期健康體檢者30名作為對照組。所有研究對象年齡、性別等一般人口學特征差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 （1）Sepsis-1標準。膿毒癥定義為在感染基礎上符合體溫＞38.0 ℃或＜36.0 ℃，心率＞90次/min，呼吸頻率＞20次/min或動脈血氧分壓＜4.27 kPa，白細胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L和幼稚細胞＞10.0%中2項或SIRS患者；膿毒性休克定義為在膿毒癥基礎上伴低血壓，經充分液體復蘇仍不能糾正的灌注異常或器官功能障礙。（2）Sepsis-3標準。膿毒癥定義為具有明確感染部位和感染癥狀，且全身多臟器功能序貫器官衰竭評分（sequential organ failure assessment，SOFA）≥2分；膿毒性休克定義為在膿毒癥基礎上伴有持續性低血壓，在充分補充血容量的基礎上仍需通過升壓藥物維持平均動脈壓≥8.67 kPa，且血乳酸≥2 mmol/L。

1.1.2 排除標準 年齡＜18歲，住院時間＜24 h，病例資料不完整，患免疫系統疾病或行免疫調節治療，惡性腫瘤、嚴重創傷、燒傷、外科手術、心源性休克、甲狀旁腺功能異常患者，孕婦及哺乳期婦女。

1.2 方法

采集所有研究對象靜脈血，采用南京基蛋生物科技有限公司Getein1600熒光免疫分析系統（免疫層析法）及配套試劑、校準物和質控品檢測PCT。本研究所涉及操作均為常規診療所需，所有研究對象均知情同意。

1.3 統計學方法

采用Medcalc 15.0軟件進行數據分析。非正態分布計量資料以中位數（M）四分位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價PCT診斷膿毒癥的效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 所有研究對象一般臨床資料比較

共納入189例患者，所有研究對象一般臨床資料見表1。

表1 所有研究對象一般臨床資料比較

2.2 各組PCT水平比較

基于Sepsis-1和Sepsis-3診斷標準，健康對照組、非膿毒癥組、膿毒癥組、膿毒性休克組PCT水平均呈逐漸上升趨勢，各組PCT水平差異有統計學意義（P＜0.05）；膿毒癥組+膿毒性休克組PCT水平明顯高于健康對照組+非膿毒癥組（P＜0.05）。見表2。

表2 各組基于不同診斷標準的PCT水平

2.3 不同診斷標準下PCT診斷效能比較

基于Sepsis-1標準和Sepsis-3標準時，PCT診斷膿毒癥的曲線下面積分別為0.85和0.73，敏感性分別為76.85%和57.01%，特異性分別為78.38%和76.79%。與Sepsis-3標準比較，采用Sepsis-1標準，PCT診斷膿毒癥的曲線下面積和敏感性均顯著降低（P值分別為0.005和0.003）；特異性稍有下降，但差異無統計學意義（P=0.901）。基于Sepsis-1標準和Sepsis-3標準時，PCT診斷膿毒性休克中的曲線下面積分別為0.75和0.76，敏感性分別為73.91%和64.86%，特異性分別為80.65%和81.43%，曲線下面積、敏感性、特異性均有所下降，但差異無統計學意義（P值分別為0.894、0.763、0.913）。見圖1。

圖1 Sepsis-1、Sepsis-3診斷標準下PCT診斷膿毒癥和膿毒性休克的ROC曲線

3 討論

PCT作為重要的炎癥標志物，被臨床廣泛應用于細菌感染，尤其是膿毒癥的診斷[4-6]。到目前為止，膿毒癥診斷標準歷經Sepsis-1、Sepsis-2到Sepsis-3的演變，每個標準均因存在不足而備受爭議[7]，因此在膿毒癥診斷中，作為重要的炎癥標志物，尤其是細菌感染標志物的PCT，其診斷效能的變化應該被重新評估，尤其是相對于Sepsis-1或Sepsis-2標準，PCT在Sepsis-3標準下診斷效能的具體變化更值得研究和明確。但是目前比較不同標準下PCT診斷效能的研究尚未見報道。Sepsis-1與Sepsis-2的本質是一樣，但Sepsis-2的操作過于復雜，在Sepsis-3發布之前，Sepsis-1更為常用[7]，故本研究對Sepsis-1與Sepsis-3標準下PCT診斷膿毒癥的效能進行比較。

本研究采用病例-對照方式，通過2個基本診斷效能指標（敏感性和特異性）和1個綜合診斷指標（曲線下面積）比較基于不同標準（Sepsis-1與Sepsis-3）PCT在膿毒癥和膿毒癥休克中的診斷效能。本研究發現，基于Sepsis-1和Sepsis-3標準，PCT在膿毒癥和膿毒性休克中均具有一定的診斷和鑒別診斷價值（曲線下面積均＞0.70）。在膿毒癥中，基于Sepsis-1標準，PCT的敏感性高于Sepsis-3，基于Sepsis-3標準，PCT存在一定的假陰性（漏診率相對較大）；在鑒別非膿毒癥時，基于Sepsis-1與Sepsis-3標準，PCT的特異性相近。基于Sepsis-1標準，PCT診斷膿毒癥和鑒別診斷非膿毒癥的綜合能力比基于Sepsis-3標準要好（曲線下面積存在顯著差異），主要是因為基于Sepsis-1標準，PCT診斷膿毒癥的敏感性較好。在膿毒性休克中，基于Sepsis-1與Sepsis-3標準，PCT診斷膿毒性休克和非膿毒性休克的效能相近。由此可見，診斷標準由Sepsis-1變遷至Sepsis-3，PCT對膿毒癥的診斷效能有所下降（主要表現為敏感性降低），而對膿毒性休克的診斷效能則變化不大。基于同一標準，PCT診斷膿毒癥、膿毒性休克的效能的相關研究結論不一致[8-12]，本研究同樣也表現出不完全一致的結論。Sepsis-1、Sepsis-2和Sepsis-3標準均主要是基于美國及歐洲發達國家成年人制定的。由于醫院環境、社會環境、人口文化特征等的差異，這些標準，尤其是Sepsis-3標準是否符合中國人群或其他國家人群特征尚不明確[3]。且目前PCT檢測仍未實現標準化，沒有公認的參考物質或參考測量程序[13]，國內外相關研究結果[14-16]表明，不同檢測方法或檢測系統間存在一定差異。所以，基于同一診斷標準的PCT診斷效能的相關研究結果不一致，很可能與研究對象、PCT溯源性不同有關。針對這些情況，本研究后續將進一步對在同一診斷標準下不同溯源的檢測方法間的診斷效能展開橫向比較，對其他不同溯源的檢測方法在不同診斷標準下的診斷效能展開縱向比較，明確具體的差異，為臨床提供更多的參考。