中國南部地區表觀健康人群Lp-PLA2水平分布及其與LDL-C、hs-CRP的相關性分析

趙晶晶， 張 鵬， 周 湧， 曹穎平， 黃之虎， 符生苗， 王玉明， 洪國粦， 沈 軍， 鄭 磊

（1.南方醫科大學南方醫院檢驗醫學科，廣東 廣州 510515 ；2.東莞市第五人民醫院檢驗科，廣東 東莞 523000；3.福建醫科大學附屬協和醫院檢驗科，福建 福州 350001；4.廣西壯族自治區民族醫院檢驗科，廣西 南寧 530001；5.海南省人民醫院檢驗科，海南 海口 570311；6.昆明醫科大學附屬第二醫院檢驗科，云南 昆明 650101；7.廈門大學附屬第一醫院檢驗科，福建 廈門 350213；8.上海市第一人民醫院檢驗科，上海 200080）

目前，全球范圍心血管疾病的發生率和死亡率均持續升高[1-2]。動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病、腦卒中、腹主動脈瘤等眾多心腦血管疾病的共同病理基礎，是心腦血管疾病高致死率的主要原因[3]。AS是一種慢性炎癥性疾病，75%的心臟病和腦卒中事件是由斑塊破裂和血栓導致的[4]。有研究結果顯示，炎癥反應可直接影響AS斑塊的形成和破裂，炎癥反應標志物可有效幫助預測心腦血管事件風險[5]。脂蛋白相關磷脂酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一種血管特異性炎癥標志物，可催化脂蛋白和細胞膜上甘油磷脂二位酰基脂鍵水解形成非酯化脂肪酸和溶血磷脂，是水解磷脂酶家族中磷脂酶A2的成員[6]。Lp-PLA2在AS病變中主要由巨噬細胞、T淋巴細胞、單核細胞和肥大細胞表達[7]。有研究結果顯示，Lp-PLA2具有很強的促炎癥和促AS作用，可直接參與導致AS的血管炎癥反應，是心血管疾病和缺血性卒中的獨立危險因素[8]。血漿Lp-PLA2水平升高與多種心血管事件風險的增加有關[9]。美國心臟協會2010年發布的《無癥狀、無冠心病史成年人心血管風險評估指南》指出，Lp-PLA2可作為對無癥狀的中度風險成人進行心血管風險評估的指標[10]。歐洲心臟病學會已將Lp-PLA2寫入臨床指南，將其作為臨床常規檢測指標[11]。目前，我國尚無對Lp-PLA2的大規模人群研究，也無適合我國人群的參考區間。本研究通過檢測我國南方地區8家醫院2 318名表觀健康者的血清Lp-PLA2水平，初步探討不同性別、年齡及地區人群之間Lp-PLA2水平的差異，并分析Lp-PLA2水平與血脂、高敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）之間的相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年11月—2019年3月南方醫科大學南方醫院、昆明醫科大學附屬第二醫院、上海第一人民醫院、海南省人民醫院、東莞市第五人民醫院、廣西壯族自治區民族醫院、福建醫科大學附屬協和醫院、廈門大學附屬第一醫院的健康體檢者2 318名，其中男1 205名、女1 113例，年齡18～95歲。將所有對象按性別和年齡（＜50歲、50～59歲、60～69歲、70～79歲、≥80歲）分別分組。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 參考美國臨床實驗室標準化協會（the Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）C28-A3文件和我國衛生行業標準WS/T 404.4—2018及第4版《全國臨床檢驗操作規程》制定入選標準[12-14]：（1）年齡為18～95歲；（2）男、女性例數各占1/2；（3）收縮壓≤18.62 kPa（140 mmHg）、舒張壓≤11.97 kPa（90 mmHg）；（4）肝功能指標均正常[丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase，ALT）≤40 IU/L、天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase，AST）≤40 IU/L、總膽紅素（total bilirubin，TB）≤21 μmol/L，直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）≤8.6 μmol/L]；（5）腎功能指標均正常[血清肌酐（serum creatinine，SCr）≤110 μmol/L，尿素≤7.5 mmol/L，尿酸（uric acid，UA）≤444 μmol/L]；（6）體質量指數（body mass index，BMI）正常（BMI 為18.5～24 kg/m2）；（7）血糖指標均正常[空腹血糖≤6.1 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）≤6.5%]；（8）血脂水平正常[總膽固醇（total cholesterol，TC）≤5.7 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）≤1.7 mmol/L，LDL-C≤3.4 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.04 mmol/L]。

1.2.2 排除標準 （1）急性和慢性感染患者；（2）有心血管疾病史和缺血性中風史者；（3）酗酒和/或濫用藥物者。

1.3 方法

采用普通管或促凝管采集所有對象空腹肘靜脈血。2 200×g離心10 min，分離血清，確保血清量＞1 mL，立即分裝于Eppendorf管中，-20 ℃獨立保存。樣本從采集至保存應在4 h內完成。

8家醫院均使用相同的儀器和試劑進行檢測。采用AutolumiS3000全自動化學發光儀（威海威高公司）及配套試劑（磁微粒化學發光法）、質控品檢測Lp-PLA2。TC、TG、LDL-C和HDL-C均采用AU5800全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測，測定方法分別為膽固醇氧化酶法、GOD-PAP法、選擇性溶解法、化學修飾酶法。hs-CRP采用BNⅡ特定蛋白分析儀（德國西門子公司）及配套試劑（免疫散射比濁法）檢測。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析。呈正態分布的數據以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗。因在臨床應用中，Lp-PLA2僅以升高為有臨床意義，因此本研究以x+1.64s方式建立單側95%參考區間，即僅設立參考區間上限。采用Pearson相關分析或Spearman相關分析評估各項目之間的相關性。依據我國衛生行業標準WS/T 402—2012[15]中的規定，Z值＜Z*值表示不需要分組。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 8家醫院Lp-PLA2檢測結果匯總

2.1.1 Lp-PLA2總體分布及不同性別之間的比較 2 318名表觀健康者血清Lp-PLA2水平呈正態分布，按性別分組后，男性、女性血清Lp-PLA2水平亦呈正態分布。血清Lp-PLA2總體水平為（145.84±43.96）ng/mL，參考區間上限為217.93 ng/mL。女性血清Lp-PLA2水平低于男性（P＜0.05），見表1。男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一個參考區間。

表1 不同性別表觀健康者血清Lp-PLA2檢測結果及參考區間上限 ng/mL

2.1.2 不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 將所有對象按年齡分為5個組：＜50歲組、50～59歲組、60～69歲組、70～79組及≥80歲組。＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組（P＜0.05），與≥80歲組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組之間血清Lp-PLA2水平差異均無統計學意義（P＞0.05）；≥80歲組與其他各組之間差異均無統計學意義（P＞0.05）；見表2。將各年齡組合并為＜50歲組和≥50歲組。＜50歲組與≥50歲組Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年齡分組。

表2 不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 ng/mL

2.1.3 不同性別不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較 在男性中，＜50歲組和≥80歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組和60～69歲組（P＜0.05），其他各年齡組之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。在女性中，＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組和70～79歲組（P＜0.05），其他各年齡組之間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 不同性別不同年齡各組血清Lp-PLA2水平比較ng/mL

2.2 8家醫院血清Lp-PLA2檢測結果比較

福建醫科大學附屬協和醫院、海南省人民醫院的血清Lp-PLA2檢測結果與其他醫院的檢測結果比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；其中福建醫科大學附屬協和醫院血清Lp-PLA2的檢測結果最低，海南省人民醫院最高。見表5、圖4。

表4 8家醫院的2 318名表觀健康者性別、年齡及lp-PLA2水平比較

圖1 8家醫院Lp-PLA2水平的差異

2.3 Lp-PLA2與TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP的相關性

2 318 名表觀健康者的TC、TG、HDL-C、LDL-C、hs-CRP水平分別為（4.34±0.66）mmol/L、（1.05±0.43）mmol/L、（1.68±0.64）mmol/L、（2.30±0.77）mmol/L、2.42（1.04～6.98）mg/L。相關分析結果顯示，Lp-PLA2與LDL-C呈正相關（r=0.163，P＜0.05），與TC、TG、HDL-C和hs-CRP均無相關性（r值分別為-0.028、0.000、0.001、0.088，P＞0.05）。

3 討論

Lp-PLA2是血管炎癥反應的特異性標志物，可反映AS斑塊的嚴重程度，獨立預測AS引起心腦血管疾病的風險，對心腦血管疾病患者的臨床治療及療效進行評估。有研究發現，Lp-PLA2質量和活性受地域和種族影響，白種人最高，其次是西班牙人和亞洲人，最后是非洲裔美國人[16]。目前有文獻報道了中國50歲以上表觀健康人群多中心外周血Lp-PLA2質量濃度參考區間（95%參考區間上限為230.4 μg/L）[17]以及小范圍地區表觀健康人群血清Lp-PLA2參考區間[18-20]，但尚無大規模健康人群參考區間的報道。本研究收集了中國南部地區8家醫院表觀健康者2 318名，探討不同年齡人群血清Lp-PLA2水平的分布及其與血脂、hs-CRP的關系。

本研究結果顯示，中國南方人群血清Lp-PLA2水平均值為145.84 ng/mL，男性均值為152.13 ng/mL，女性均值為139.03 ng/mL，女性顯著低于男性（P＜0.05），與文獻報道[21]一致。有研究結果顯示，正在接受激素替代治療的絕經后女性Lp-PLA2水平較低，因此激素水平可能對Lp-PLA2水平有一定影響，但具體機制有待進一步深入研究[22]。盡管女性血清Lp-PLA2水平低于男性，但男性、女性Z值（7.29）＜Z*值（9.32），因此男性和女性可采用同一個參考區間。此外，本研究還發現，男性、女性各年齡段的Lp-PLA2變化趨勢與總體變化趨勢存在一定的差異，可能與不同年齡段的樣本量不同，男性、女性所占比例也不同有關。

本研究結果顯示，＜50歲組血清Lp-PLA2水平低于50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組（P＜0.05）；50～59歲組、60～69歲組及70～79歲組之間血清Lp-PLA2水平差異均無統計學意義（P＞0.05）。將各年齡組合并為＜50歲組和≥50歲組。＜50歲組與≥50歲組Z值（4.04）＜Z*值（9.32），因此不需要按年齡分組。本研究得出的中國南部地區表觀健康人群參考區間上限為217.93 ng/mL，低于中國50歲以上表觀健康人群外周血Lp-PLA2質量濃度參考區間（參考區間上限為230.4 μg/L）[17]。由此可見，隨著年齡的增長，血清Lp-PLA2水平逐漸升高，提示高齡人群的心血管疾病風險較高。但本研究≥80歲組血清Lp-PLA2水平降低，且與＜50歲組比較差異無統計學意義（P＞0.05），這可能是由于本研究中≥80歲的研究對象較少，且Lp-PLA2易受到許多心血管疾病治療藥物的影響，如降脂藥物、阿司匹林、β受體阻滯劑均會使Lp-PLA2活性降低，而高齡人群服用此類藥物的比例較高，因此可能會導致≥80歲者血清Lp-PLA2水平較低。本研究后續還將進一步擴大樣本量，并將藥物使用列入篩選因素中，盡可能排除藥物對Lp-PLA2水平的影響。

Lp-PLA2主要是以與脂蛋白顆粒結合的形式存在于血液循環中，83.3%的Lp-PLA2與低密度脂蛋白結合，5.8%與極低密度脂蛋白結合，10.9%與高密度脂蛋白結合[23]。血漿中的Lp-PLA2能夠水解氧化低密度脂蛋白，產生游離溶血卵磷脂和氧化型游離脂肪酸，這2種代謝產物參與了斑塊纖維帽中的平滑肌細胞和膠原基質降解的調控，從而使斑塊更加脆弱、易碎，最終導致動脈血栓的形成和心腦血管事件的發生[24]。有前瞻性流行病學研究報告稱，Lp-PLA2是冠心病的預測因子，但其與LDL-C的獨立性仍存在爭議[25]。也有研究支持Lp-PLA2與LDL-C之間的正相關關系，在幾種不同降脂藥物的作用下，Lp-PLA2和LDL-C水平均相應降低[26-27]。然而，對于女性健康研究的病例對照分析結果顯示，當調整LDL-C水平后，Lp-PLA2水平與心臟疾病無關[28]。越來越多的研究結果顯示，調整LDL-C和傳統危險因素后，Lp-PLA2的預測價值大幅降低[29]。hs-CRP與未來心血管疾病風險、代謝綜合征、糖尿病等均有密切聯系。美國心臟協會2011年發布的指南建議，檢測無冠心病的患者的Lp-PLA2和hs-CRP水平，可預測患者發生卒中的風險[30]。本研究發現，在表觀健康人群中，Lp-PLA2僅與LDL-C水平呈正相關（r=0.163，P＜0.05），與TC、TG和HDL-C均無相關性（P＞0.05），這可能是由健康人群與心血管疾病患者血清中各種脂蛋白亞組成分不同所致。盡管Lp-PLA2被認為是一種致動脈粥樣硬化的炎癥標志物，但在正常人群中，Lp-PLA2與hs-CRP并無明顯相關性，可能是由健康人群hs-CRP水平整體偏低而導致的不相關。

本研究在比較我國南部地區8家醫院血清Lp-PLA2檢測結果時發現，福建醫科大學附屬協和醫院的Lp-PLA2檢測結果最低，海南省人民醫院的檢測結果最高，與其他醫院的檢測結果比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。這可能是由于不同醫院入選對象的年齡分布存在一定差異，導致Lp-PLA2檢測結果出現了一定的差異，福建醫科大學附屬協和醫院入選人群的平均年齡較低，導致整體Lp-PLA2水平偏低。有研究結果顯示，Lp-PLA2水平受地域和種族的影響[31]。因此，后續將進一步擴大樣本量，研究不同地域之間Lp-PLA2水平的差異。對比目前現有的各地區參考區間，由于不同研究的樣本數量、檢測方法和統計方法不同，因此結果也存在著一定的差異。本研究針對我國南方地區表觀健康人群血清Lp-PLA2水平進行了分析，建議各地有條件的實驗室自行建立Lp-PLA2的參考區間，在臨床應用時也應結合患者特征合理調整參考區間。

本研究還存在一些不足之處：（1）雖然本研究總體男女比例接近1∶1，但由于各醫院樣本收集工作的困難性，導致部分醫院的入選人群存在男、女比例失調及年齡分層不合理的情況；（2）盡管本研究證實了男性、女性之間和不同地區之間Lp-PLA2水平存在差異，但造成差異的原因還有待進一步闡明；（3）本研究驗證了Lp-PLA2水平與LDL-C和hs-CRP之間的相關性，但未能進一步區分LDL-C和hs-CRP不同濃度人群心血管疾病的風險。《脂蛋白相關磷脂酶A2臨床應用中國專家建議》建議暫時采用歐美指南的Lp-PLA2濃度界限作為風險評估標準（＜200 ng/mL為正常水平、200～223 ng/mL為中度升高、≥223 ng/mL為明顯升高）[21]。對于Lp-PLA2來說，參考區間上限與其醫學決定水平可能存在一定的差異，因此需通過前瞻性隨訪研究確定Lp-PLA2與心血管疾病風險的關系，獲得Lp-PLA2的醫學決定水平。在后續研究中，我們將進一步擴大樣本量、進一步細分人群，并定期對納入研究的人群進行隨訪，建立更為準確、精細的參考區間，為Lp-PLA2的臨床應用打下堅實的基礎。

綜上所述，中國南部地區表觀健康人群血清Lp-PLA2總體水平為（145.84±43.96）ng/mL，參考區間上限為217.93 ng/mL，表觀健康人群Lp-PLA2水平與LDL-C呈正相關，與TC、TG、HDL-C和hs-CRP均無相關性。