沙庫巴曲纈沙坦對急性前壁STEMI 患者NT-proBNP 濃度、心功能及心血管事件的影響

閆記生，胡法國

（鄭州市第七人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST segment-elevated myocardial infarction，STEMI）是以突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，咽痛、呼吸困難、皮膚濕冷、心律失常等為主要表現(xiàn)的常見冠脈心臟疾病，具有病情發(fā)展迅速且兇險危急的特點，致殘致死率較高[1]。臨床主要以經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percuteneous coronary intervention，PCI）、溶栓等作為急救手段，但血管重建后心肌灌注或損傷后舒張功能與心室收縮異常等，導致患者仍殘留癥狀性心力衰竭，威脅預后轉(zhuǎn)歸[2]。沙庫巴曲纈沙坦（Sacubitril and valsartan）可通過阻斷血管緊張素受體，抑制腦啡肽酶降解，達到抑制-激活的雙效作用，可改善患者近期預后，降低病死風險。本研究主要探討沙庫巴曲纈沙坦對急性前壁STEMI 患者NT-proBNP 濃度、心功能及心血管事件的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2018 年1 月—2021 年1 月收治的200 例急性前壁STEMI 患者作為研究對象。納入標準：①符合《2015 年中國急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南》[3]的急性前壁ST 段抬高型心肌梗死診斷標準，且病理診斷明確；②入院后均經(jīng)PCI 治療；③入組時收縮壓≥100 mmHg 且24 h 內(nèi)沒有服用ARB 及ACEI類降壓藥物；④PCI 術前左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤40%；⑤心功能Killip 分級為Ⅱ-Ⅳ級[4]。排除標準：①既往有心肌梗死病史者；②藥物過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯克幬锞哂羞^敏史者；③中途退出治療者。按照入院奇偶數(shù)字排序法分為對照組98 例與觀察組102 例，其中對照組男性68 例、女性30 例；年齡42～73 歲，平均年齡（56.45±13.29）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.48±0.55）kg/m2；Killip 分級：Ⅱ級38 例，Ⅲ級35 例，Ⅳ級25；發(fā)病-治療時間9～13 h，平均時間（11.52±0.34）h。觀察組男性67 例、女性35 例；年齡41～72 歲，平均年齡（45.94±13.41）歲；體質(zhì)量指數(shù)21～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（22.78±0.85）kg/m2；Killip 分級：Ⅱ級39 例，Ⅲ級37 例，Ⅳ級26；發(fā)病-治療時間9～13 h，平均時間（11.72±0.68）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，研究對象自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均采取PCI 術，且均予以生命體征支持、腎上腺素β 受體阻滯藥、抗血小板聚集、降脂、硝酸酯類血管擴張藥、利尿劑、抗心律失常等常規(guī)標準化治療。

對照組在常規(guī)治療基礎予以口服馬來酸依那普利片（揚子江藥業(yè)集團，國藥準字H32026567，規(guī)格10 mg）口服，前7 天2.5 mg/次，2 次/d，后依據(jù)血壓情況逐漸增加至10 mg/次，2 次/d，共治療3 個月。

觀察組在常規(guī)治療基礎上予以口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字J20171054，規(guī)格100 mg），前7 天25 mg/次，2 次/d，后依據(jù)血壓情況逐漸增加至100 mg/次，2 次/d，共治療3 個月。

1.3 觀察指標

觀察兩組NT-proBNP 濃度水平、心功能指標及心血管不良事件發(fā)生率。①NT-proBNP 濃度檢測：采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測定N 末端腦利鈉肽前體（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）濃度水平。②心功能指標包括：采用心臟多勒普彩超檢查左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）、心臟指數(shù)（cardiac index，CI）與左室梗死面積。③隨訪3 個月心血管不良事件包括：心律失常、心力衰竭、心絞痛、心源性栓塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較行t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間差異比較行χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組NT-proBNP 濃度比較

治療1、3 個月后，觀察組NT-proBNP 濃度低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后NT-proBNP 濃度比較[（±s），pg/ml]

表1 兩組治療前后NT-proBNP 濃度比較[（±s），pg/ml]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

組別例數(shù)治療前治療1 個月后治療3 個月后對照組983 505.21±304.34 3 020.12±285.48* 1 420.12±195.18*觀察組1023 511.97±305.87 2 011.78±194.96* 911.78±154.37*t 值0.15729.05720.377 P 值0.8760.0000.000

2.2 兩組心功能指標比較

治療1、3個月后，觀察組LVEF、CI指標高于對照組，LVEDD、左室梗死面積指標低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05

LVEF（%）LVEDD（mm）CI（L/min·m-2）左室梗死面積（%）治療前治療1 個月后組別治療3 個月后對照組（n=98） 31.52±4.12 35.21±4.34* 43.12±6.84* 50.71±8.92 47.44±8.74* 39.12±7.48* 1.05±0.12 1.46±0.26* 2.57±0.96* 29.73±4.84 26.78±4.20* 19.85±2.26*觀察組（n=102） 31.15±4.07 38.97±5.87* 46.01±8.14* 50.76±8.97 42.42±8.59* 30.78±6.96* 1.08±0.15 2.37±0.85* 3.23±1.37* 29.46±4.76 22.34±3.52* 15.62±2.07*t 值0.6395.1652.7220.0404.0958.1551.56510.3223.9580.3988.08613.787 P 值0.5240.0000.0070.9690.0000.0000.1190.0000.0000.6910.0000.000 3 個月后治療前治療1 個月后治療3 個月后治療前治療1 個月后治療3 個月后治療前治療1 個月后治療

2.3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較

隨訪3 個月，觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心血管不良事件發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

3.1 急性前壁STEMI 患者臨床治療現(xiàn)狀

STEMI 是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上形成急性血栓或出現(xiàn)易損斑塊破裂，而造成冠狀動脈急性閉塞，引起冠狀動脈供血不足或中斷，致使心肌持續(xù)性缺血、缺氧甚至壞死現(xiàn)象[5]。PCI 術通過股動脈或橈動脈途徑，將指引導管延伸至待擴張的冠狀動脈口，將大小相應的球囊沿導引鋼絲送至狹窄的節(jié)段處，根據(jù)病變程度和特點適當施壓進行擴張，以達到解除狹窄、改善心肌血流灌注的目的，但術后并發(fā)癥及炎癥性反應較多，支架血栓形成率、靶病變血運重建率較高。相關研究表明[6]，術后積極給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑作為輔助性藥物治療可有效提升機體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性程度，減輕心肌再灌注損傷，改善心功能并緩解心臟負荷。依那普利屬血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，通過降低或抑制機體內(nèi)血管緊張素的分泌和生成，在減輕心肌重構(gòu)及動脈粥樣硬化對抗、改善醛固酮分泌速度等方面具有積極作用，但其無法阻斷和避免心力衰竭與心功能降低的持續(xù)進展過程，臨床綜合性療效存在局限。可見為患者探究安全可靠、持久有效且綜合性療效佳的藥物治療方式，改善患者預后和轉(zhuǎn)歸情況仍為臨床重點關注問題。

3.2 沙庫巴曲纈沙坦對急性前壁STEMI 患者NTproBNP 濃度的影響

沙庫巴曲纈沙坦是被心力衰竭指南推薦的Ⅰ類用藥，也是首款血管緊張素Ⅱ受體及腦啡肽酶雙重抑制劑，其主要成分由腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲及血管緊張素受體拮抗劑纈沙坦呈1 ∶1 分子比例構(gòu)成[7]。沙庫巴曲纈沙坦因其具有激活利鈉肽系統(tǒng)、抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活過度等雙效作用模式，對減輕患者心室纖維化、促進心肌早期血管生成，延緩內(nèi)源性心力衰竭進展過程具有重要作用機制[8]。N 末端腦鈉肽前體是心室細胞分泌的多肽類神經(jīng)激素，具有降低血壓、利尿排鈉、抑制血管平滑肌增生等多種作用，其水平表達與心功能狀態(tài)密切相關，是心肌損傷程度的常用評估指標。前壁STEMI 患者心肌受損后收縮期排血量下降及心室壓力與容量負荷增加，將加速NT-proBNP 的釋放和合成過程，急性因此患病后血漿NT-proBNP 濃度水平將呈現(xiàn)顯著上升趨勢。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1、3 個月后NT-proBNP 濃度低于對照組（P＜0.05），說明沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療效果更好，分析原因可能為沙庫巴曲纈沙坦可提高產(chǎn)生的利鈉肽與緩激肽的生物活性，發(fā)揮舒張血管、促尿鈉排泄、預防和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等作用，改善血流動力學障礙，降低心肌耗氧程度并改善心臟負荷，進而糾正和維持心肌收縮協(xié)調(diào)性，進而抑制和降低NT-pro BNP 濃度水平。

3.3 沙庫巴曲纈沙坦對急性前壁STEMI 患者心功能的影響

心臟功能受損與心室重構(gòu)是STEMI 患者主要病理結(jié)果，其損傷程度與心源性死亡和心力衰竭發(fā)生風險呈正性相關。LVEF 與LVEDD 水平為臨床心功能與左室重構(gòu)評價的重要指標，本研究結(jié)果顯示，觀察組治療1、3 個月后LVEF、CI 指標高于對照組，LVEDD、左室梗死面積指標低于對照組（P＜0.05），分析原因可能為沙庫巴曲纈沙坦中腦啡肽酶是降解和催化多種內(nèi)源性血管活性肽的酶類，包含利鈉肽、緩激肽、血管緊張素Ⅱ等物質(zhì)，而沙庫巴曲可利用活性代謝產(chǎn)物LBQ-657 與特異性利鈉肽受體結(jié)合，來促進血管擴張和排鈉療效，抑制交感神經(jīng)興奮與醛固酮水平，減緩心肌細胞壞死程度，最終降低心臟損傷程度，降低左心室室壁張力，提升左室射血分數(shù)與心臟指數(shù)，減少左室舒張末期內(nèi)徑與左室梗死面積，激活內(nèi)源性心肌再生，使心肌供血能力增強、改善血管內(nèi)皮功能、動脈硬化的延緩等方面均獲益。

3.4 沙庫巴曲纈沙坦對急性前壁STEMI 患者心血管不良事件的影響

PCI 術后冠狀動脈硬化病理基礎仍無法徹底消除，且術后神經(jīng)內(nèi)分泌與微血管功能障礙、動脈內(nèi)皮細胞與炎癥反應的加劇將促進病變進展，引發(fā)多種心血管不良事件，危及近遠期預后與治療結(jié)局。本研究中治療3 個月后隨訪結(jié)果顯示，觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），分析原因可能為沙庫巴曲纈沙坦含有的血管緊張素受體拮抗劑可起排鈉利尿、控制醛固酮的協(xié)同作用，其與腦啡肽酶抑制劑的副作用可起對抗與抵消機制，進而減少心臟毒性、降低心臟治療前后負荷，從而降低了心血管不良事件發(fā)生率，達到更為安全有效的治療效果。

綜上所述，對于急性前壁STEMI 患者應用沙庫巴曲纈沙坦治療，能降低患者NT-proBNP 濃度，可改善患者心功能，減少心血管不良事件的發(fā)生，具有積極臨床應用意義。然而，本研究為單中心研究，且缺乏遠期隨訪跟蹤觀察，未來需增加多中心大樣本試驗，延長研究時間使結(jié)果得到進一步證實。