某院消化內科住院患者抗菌藥物使用分析＊

朱曉麗，康冰亞，李春曉

（河南中醫藥大學第一附屬醫院藥學部，河南 鄭州 450000）

消化內科住院患者常因年齡偏大、住院時間長、胃腸功能差、侵入性手術操作、慢性消耗性疾病等多種因素導致免疫功能低下、感染率高，以至于抗菌藥物的使用率比較高。隨著抗菌藥物在臨床的大量使用，細菌耐藥等問題日益突出，患者感染風險進一步加重，醫療成本隨之升高[1]。基于此，本研究對某院消化科一病區住院患者抗菌藥物使用情況進行客觀分析，以促進臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過某三級醫院臨床合理用藥軟件系統，提取該院消化科一病區2017 年1 月—2019 年11 月（12 月份信息系統更換，無該月數據）出院患者抗菌藥物的相關數據。本研究不包括抗寄生蟲藥、抗結核藥、抗病毒藥、外用制劑類等。

1.2 方法

收集抗菌藥物相關數據，包括抗菌藥物的品種、規格、劑型、銷售金額、銷售數量、使用人數、住院天數及聯用情況等。采用世界衛生組織推薦的限定日計量（DDD）方法，根據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2015年版）和《新編藥物學》（第18 版），確定每種抗菌藥物的DDD 值。計算各年度每類和每種抗菌藥物的用藥頻度（DDDs），并進行排序。DDDs= 某藥物的年消耗總量（g）/該藥品DDD 值。同一品種藥物劑型不同，DDD值亦有不同，相應的DDDs 結果亦不同，應分別計算同品種各個不同劑型抗菌藥物的DDDs，再相加，即為該類抗菌藥物的DDDs。每年各類抗菌藥物的總DDDs之和，即為該年度抗菌藥物的累計DDDs。DDDs 值越大，說明抗菌藥物的使用頻度越高，表明該類抗菌藥物在一定時間內用藥次數越多。根據各年度抗菌藥物的累計DDDs、同期出院患者人數和同期出院患者平均住院天數，計算各年度抗菌藥物的使用強度（AUD），AUD=（DDDs/同期出院患者人數×同期出院患者平均住院天數）×100%。AUD 值越大，說明該年度抗菌藥物的使用強度越高。根據各年度每種抗菌藥物的銷售總金額和該藥物的DDDs，計算藥物的日均費用（DDC），DDC= 某藥品銷售金額/該藥品DDDs。DDC 越小，說明該藥品的日均費用越低，患者的經濟負擔越小。

1.3 統計學方法

數據采用Excel 軟件進行分析處理，計數資料以（n）或（%）進行描述。

2 結果

2.1 2017—2019 年度抗菌藥物累計DDDs 和AUD

2017—2018 年，該病區同期收治患者人天數增大，抗菌藥物的銷售金額增加，而抗菌藥物的累計DDDs 和累計AUD 下降。2019 年患者平均住院日較前減少，同期收治患者人天數降低，抗菌藥物總金額減少，而抗菌藥物的累計DDDs 和AUD 升高，抗菌藥物的使用強度增加。抗菌藥物的使用強度各年度均低于該院規定的40 DDDs，使用率遠低于60%的要求，見表1。

表1 各年度一病區抗菌藥物總DDDs 和AUD

2.2 2017—2019 年度排名前10 的抗菌藥物DDDs 和DDC

2017—2019 年DDDs 排名前10 的抗菌藥物主要包括左氧氟沙星、莫西沙星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉針、阿莫西林膠囊、克拉霉素緩釋片、奧硝唑分散片、美羅培南針等，各年度藥物品種變化不大。抗菌藥物的使用主要是靜脈注射和口服兩種。各類抗菌藥物因價格、消耗量不同，DDC 差別較大。口服類藥物如阿莫西林膠囊、左氧氟沙星膠囊、奧硝唑分散片等DDC 明顯低于其他注射類藥物，見表2。

表2 各年度DDDs 排序前10 位的抗菌藥物的DDDs、DDC

2.3 2017—2019 年度抗菌藥物聯合使用情況

各年度人均使用抗菌藥物的品種數變化不大，均以抗菌藥物的單用為主，二聯抗菌藥物的使用率也較高，三聯抗菌藥物的使用率很低，四聯及以上抗菌藥物的使用率極低，僅2017 年1 例，其余兩年無四聯及以上使用情況，見表3。

表3 各年度抗菌藥物聯用情況

3 討論

3.1 抗菌藥物的使用頻度逐年升高

該病區主要為消化道腫瘤及部分胃腸道感染患者，抗菌藥物的使用情況可能與其他病區不同。通過統計分析該院消化科一病區2017—2019 年抗菌藥物的總DDDs，發現抗菌藥物的總DDDs 逐年升高。2018 年住院患者人數較2017 年增多，同期收治患者人天數增加，抗菌藥物的總DDDs 升高2.34%；而抗菌藥物的累計AUD 較2017 年下降3.06%，抗菌藥物的使用強度降低。2019 年同期收治患者人天數較2018 年減少14.17%，然而抗菌藥物的總DDDs 和累計AUD 較2018 年分別升高了2.87%和19.66%。雖然2019 年抗菌藥物的總DDDs 和累計AUD 均在規定的范圍內，但是在同期收治患者人天數減少的情況下，AUD 仍明顯升高，說明該年度抗菌藥物的使用強度增大，原因可能是多方面的。通過對該病區相關病例分析，該病區自2019 年起對收治患者的病種更偏向于消化道惡性腫瘤、膽道感染、肝硬化失代償期等，患者伴發感染的情況較多，抗菌藥物的使用強度增大。腹腔感染等不依賴于一般的細菌培養結果，初始抗生素的使用以經驗治療為主，可能會造成抗感染治療時間延長、治療效果不佳等；消化內鏡等侵入性操作時，是否給予預防性抗菌藥物，沒有相應的規范方案，治療時機及抗菌藥物的選用不合理，抗菌藥物的使用比較隨意；手術治療時，預防性使用抗菌藥物的治療時機不對，可能造成感染加重，療程延長；個別醫師對抗菌藥物的藥動學、藥效學等藥理知識掌握不夠，選用的抗感染治療方案不合理，可能存在濫用及不合理使用情況；住院患者出現輕中度感染時，應先給予口服抗菌藥物治療，而醫師習慣性的直接給予靜脈注射治療，接受靜脈注射用藥的患者，病情好轉時，未能及時更換為口服抗菌藥物。該院應加強抗菌藥物的使用管理，督促該科室加強住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率，加強每月對抗菌藥物使用點評力度，對不合理使用情況給予通報批評，嚴格把控抗菌藥物的使用。

3.2 氟喹諾酮類等占用藥主體

抗菌藥物品種的選用與感染部位和感染程度相關。本病區的主要病種為肝、胃、食管、胰腺、直腸、膽管等消化道惡性腫瘤，且多伴發肺部、腹腔等感染；肝硬化失代償期伴腹腔、肺部感染等；胃、十二指腸潰瘍伴幽門螺桿菌感染患者也較多。消化道腫瘤患者因使用化療藥、手術切除等增加感染風險[2]。多數肝癌患者肝功能有不同程度損傷，免疫功能低下，感染并發癥的風險高，嚴重影響治療及預后[3]。肝癌介入化療患者感染主要發生于肺部及腹部，感染菌株以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌為主[4]。肝硬化失代償期患者感染常見于自發性腹膜炎等腹腔感染，發生膿毒血癥的風險高[5]。喹諾酮類藥物可使腸道革蘭陰性桿菌濃度降低，維持腸道菌群平衡，提高患者生存率[6]。三年間該病區鹽酸左氧氟沙星注射液的用藥頻度每年穩居第一，且逐年升高。由于喹諾酮類在臨床中的大量使用，肝硬化合并多重耐藥細菌感染的發生率明顯升高，患者易發感染性休克和治療失敗，肝硬化患者病情進展，增加死亡率[7]。同時應警惕長期預防性應用喹諾酮類藥物，細菌耐藥率增加。該院應加強對該類藥物的使用管理，減少細菌耐藥，避免出現不合理使用和濫用情況。

注射用美羅培南在該病區的用藥頻度逐年升高，應引起足夠重視。美羅培南是一種β-內酰胺類抗生素，抗菌譜廣泛，抗菌活性強大，不良反應發生率較低，臨床常用于重癥和混合性感染[8]。根據全國細菌耐藥監測網顯示，隨著碳青霉烯類藥物的使用量增大，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的全國耐藥率，六年間由6.4%上升到10.9%[9]。該科室應嚴格按照適應證及特殊抗生素的使用流程，規范使用碳青霉烯類藥物，避免多重耐藥菌碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌的過快出現[10]。

第3 代頭孢菌素在該病區的使用頻度逐年降低。2017 年注射用頭孢地嗪鈉排在第4 位，2018 年注射用頭孢唑肟鈉和注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉均排名靠后，2019 年度第3 代頭孢菌素類未出現在排名前10 位的抗菌藥物中。對于自發性細菌性腹膜炎、腸道及膽道感染者，應遵循廣譜、足量、肝腎毒性小的原則選用抗菌藥物，第3 代頭孢菌素為首選，如頭孢哌酮+舒巴坦，其他如氟喹諾酮類、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯類抗生素[11]。第3 代頭孢菌素的使用率較低，其原因也是多方面的，比如注射用頭孢唑肟鈉的消除半衰期在1.49～1.9 小時，成人常用劑量為每次1～2 g，每8～12 小時1 次。該藥可致一過性血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（AKP）升高等肝功能異常，且慎用于有胃腸道疾病的患者[12]。對于肝功能異常患者，消化內科醫師選用該藥時比較謹慎，以免加重病情；前期在臨床的大量使用，耐藥率升高；護士未能嚴格按照給藥時間間隔執行醫囑，影響治療效果等。

3.3 抗菌藥物的聯合使用

該病區抗菌藥物的二聯使用主要為口服類藥物聯用，用以根除幽門螺桿菌（Hp）。近年來，由于Hp 感染者逐年增加，在發展中國家感染率更高[13]。根除Hp的抗菌藥物耐藥率升高，耐藥菌株也逐年增加[14]。綜合諸多影響因素，抗菌藥物的耐藥性在很大程度上影響Hp 的根除率[15]。第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告推薦的根除Hp 四聯療法，推薦2 種抗菌藥物聯用，推薦的6 種抗菌藥物中阿莫西林的耐藥率低[16]，而我國對克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢，耐藥率存在地區差異[17]。左氧氟沙星為喹諾酮類藥物，具有交叉耐藥性，臨床使用率高，一些患者在使用左氧氟沙星根除Hp 前，已經使用過這類藥物，其高耐藥率降低根除率。Hp 對克拉霉素耐藥，導致克拉霉素與Hp 結合力下降，初次治療失敗后，再次選用治療耐藥率升高，建議在初次治療之前最好做藥物敏感性檢測，提高Hp 的根除率[18]。該病區阿莫西林膠囊、左氧氟沙星膠囊/片、克拉霉素片的使用率逐年增高，建議臨床醫師在使用前盡量做藥敏實驗，選擇敏感的抗菌藥物[19]。在沒有藥敏實驗結果的前提下，應盡量選擇耐藥率低的阿莫西林、四環素、呋喃唑酮等抗菌藥物，減少耐藥率，提高根除率。

3.4 加強抗菌藥物的使用管理

該病區2017 年1 月—2019 年11 月抗菌藥物的使用基本符合相關要求，但抗菌藥物的使用頻度逐年升高，應加強抗菌藥物的使用管理，主要措施有：①定期開展抗菌藥物臨床應用知識學習，對相關法律、法規、規章和規范性文件進行集中培訓，學習抗菌藥物臨床應用及管理制度，嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》[20]中抗菌藥物的分級原則使用抗菌藥物；②具有資質的抗感染專業臨床藥師，定期對臨床科室進行抗菌藥物的藥動學、藥效學、不良反應等專業知識培訓，促進臨床醫師加強對抗菌藥物的學習；③臨床藥師對抗菌藥物的處方點評不只流于形式，對點評內容及結果，及時向臨床反饋，對不合理使用情況，應引起臨床科室的重視；④臨床科室應提高病原微生物的送檢率，盡量在使用抗菌藥物前做藥物敏感性實驗，及時選用敏感性的藥物，提高抗感染治療效果；⑤特殊使用級抗菌藥物應用時，應嚴格掌握適應證，經專業技術人員會診后規范使用；⑥借鑒歐洲藥物濫用預防質量標準，我國應盡快制定適合本國國情的抗菌藥物濫用預防質量標準，促進臨床合理使用抗菌藥物[21]。