降低肝臟彈性臨界值對慢性丙型肝炎患者獲得持續病毒學應答后肝纖維化的評估價值

仇麗霞， 宋靜靜， 梁 珊， 柳雅立， 張 晶

首都醫科大學附屬北京佑安醫院 肝病三科， 北京 100069

慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)患者獲得持續病毒學應答(sustained virological response，SVR)后，肝臟硬度檢測(liver stiffness measurements，LSM)等無創檢測值明顯降低，無法應用之前界定的cut off值來準確評估纖維化程度，但評估CHC患者的肝纖維化非常重要，因為它是肝細胞癌(HCC)的危險因素。本研究是CHC患者獲得SVR后，用病理金標準驗證無創檢查預測肝纖維化的效能，并制定新的診斷cut off值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2017年12月于首都醫科大學附屬北京佑安醫院就診的河北某縣輸血傳染的HCV隊列患者，獲得SVR后進行規律隨訪及肝穿刺，同時完成肝臟彈性檢測并留取血液標本。SVR定義為直接抗病毒藥物(DAA)治療后12周，PEG-IFN聯合利巴韋林(PR方案)治療后24周病毒檢測不到。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)年齡18～70周歲，男女不限；(2)CHC診斷符合《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》[1]，抗病毒治療后實現SVR；(3)入選患者隨訪期能夠完成肝穿刺病理檢查、肝臟彈性檢測及血液檢測。排除標準：(1)合并HBV或其他嗜肝病毒感染，合并其他肝病，如自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等;(2)懷孕、哺乳期女性;(3)肝臟有各種占位性病變，如原發性肝癌、肝轉移癌等;(4)右上腹有開放性傷口或有外傷史，無法行肝臟彈性檢測者;(5)HIV抗體陽性者。

1.3 治療、隨訪及觀察指標 (1)PR方案：療程0.6～1.5年。按照《丙型肝炎防治指南(2015年更新版)》實施；(2)DAA方案：主要為索磷布韋+達拉他韋或索磷布韋維帕他韋。藥物由患者自行購買。從抗病毒結束治療到肝穿刺活檢日計算隨訪時間。所有患者至少隨訪6個月，每3個月檢查1次。同時收集患者基本信息和實驗室檢查的數據。

1.4 肝組織標本處理及閱片 肝組織標本取長平均1.3(1.2～1.5)cm，匯管區數量平均10個(8.0～11.8)個。進行HE、Masson及網織纖維染色，所有肝活檢樣本均由2名經驗豐富且對治療方案、生化檢驗和肝臟彈性檢測值均不知情的肝病理學家(來自北京佑安醫院及北京友誼醫院肝病中心)評估。按照病理Ishak分期[2]標準進行纖維化分期，肝硬化定義為Ishak纖維化評分≥5，進展期肝纖維化定義為Ishak纖維化評分=4，顯著纖維化定義為Ishak纖維化評分=3。

1.5 無創肝纖維化檢測方法 APRI=[AST(U/L)/AST正常值上限]/PLT計數(109/L)×100[3]；FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT計數(×109/L)×ALT(U/L)1/2][4]。LSM測定由專業培訓過的固定醫生進行測量，操作時一般選擇M型探頭檢測，超聲顯示重度脂肪肝及M型探頭無法取得可靠檢測的超體質量、中心型肥胖者選擇XL型探頭，M型探頭無法取得有效檢測的胸圍<75 cm患者采用S1型探頭。LSM、APRI和FIB-4在肝活檢前或肝活檢后1個月內進行。

1.6 倫理學審查 本研究方案經北京佑安醫院倫理委員會批準，批號： 京佑科倫字[2019]002號。所有入組患者均簽署了書面知情同意書。該研究已獲得了臨床試驗編號： ChiCTR1900021376。

2 結果

2.1 一般情況 共收集2892例患者的資料，獲得SVR并按時隨訪能夠完成肝穿刺的患者納入本研究，2例患者因為進展至肝癌，1例患者因為肝穿刺標本不合格排除出組，最后納入96例患者(圖1)。抗病毒前患者一般情況見表1。

圖1 患者篩選流程圖

表1 抗病毒治療前患者一般情況

2.2 患者肝穿刺時情況及實驗室檢查 患者開始治療到病理學檢查的平均時間為(26.81±10.18)個月，從SVR到病理學檢查的平均時間為(17.57±8.85)個月。肝穿刺時情況及實驗室檢查詳見表2。

2.3 3種無創方法診斷獲得SVR后肝硬化的效能比較 CHC患者達到SVR后LSM診斷肝硬化的AUC為0.89(95%CI: 0.82～0.96)，顯著高于APRI(0.67)及FIB-4(0.69)(P值均<0.05)。LSM最佳cut off值為7.95 kPa，敏感度為90%，特異度為77%。詳見表3及圖2。

表2 患者肝組織特征及肝穿時檢查結果

表3 3種無創診斷方法預測CHC患者獲得SVR后肝硬化的效能比較

2.4 3種無創方法診斷SVR后進展期肝纖維化的效能

CHC患者獲得SVR后LSM診斷預測進展期肝纖維化的AUC為0.88(95%CI: 0.77～0.93)，顯著高于APRI(AUC=0.62)及FIB-4(AUC=0.63)(P值均<0.05)。其中LSM最佳cut off值為6.85 kPa，敏感度97%，特異度61%。詳見表4及圖3。

圖2 CHC患者獲得SVR后無創性肝纖維化指標診斷肝硬化的效能比較

表4 3種無創方法預CHC患者獲得SVR后進展期肝纖維化的效能

圖3 CHC患者獲得SVR后無創性肝纖維化指標診斷進展期肝纖維化的效能比較

2.5 LSM的臨界值優化 采用最大Youden指數(即靈敏度+特異度-1)判定LSM診斷最佳cut off值，提示肝硬化時，最佳cut off值為7.95 kPa。根據特異度>90%、最大 Youden 指數、敏感度>90%分別取3個cut off值(表5、6)，根據最大特異度，建議CHC患者獲得SVR后，LSM≥9.15 kPa考慮肝硬化；LSM<6.85 kPa排除進展期肝纖維化，陰性預測值為0.98。

2.6 隨訪時間及抗病毒治療方式對LSM預測獲得SVR后肝纖維化的影響 根據獲得SVR后隨訪到肝穿刺的時間，分為1年以內(32例)、1～2年(45例)、2年以上(19例)，3組分別對LSM預測肝纖維化的能力進行比較發現，隨訪時間長短對LSM預測肝纖維化的效能無顯著影響(P>0.01)。

根據抗病毒治療方式，將患者分為干擾素治療組(33例)及非干擾素治療組(42例)，先后應用2種抗病毒治療方案的患者(21例)不納入分析，比較2組患者獲得SVR后LSM預測肝硬化、進展期肝纖維化及顯著肝纖維化的能力，結果發現，抗病毒治療方式對LSM預測肝纖維化的效能無顯著影響(P>0.01)。

3 討論

CHC肝纖維化的嚴重程度與預后有關，嚴重纖維化是獲得SVR后肝癌的危險因素之一，準確判斷纖維化程度對治療及后期隨訪有著非常重要的意義。目前肝活檢仍然是評估肝纖維化的金標準，但由于其創傷性，臨床無法普遍開展。2018年瞬時彈性成像技術診斷肝纖維化專家共識[5]建議，抗病毒治療前LSM≥14.6 kPa診斷為肝硬化，LSM<10 kPa可排除肝硬化，LSM<7.3 kPa可排除進展期肝纖維化。

但CHC患者在基于干擾素的療法或直接作用的抗病毒藥物進行持續的病毒學應答后，肝纖維化消退，LSM等無創檢測數值明顯降低[6-7]。2018年世界超聲醫學和生物學聯合會關于肝臟超聲彈性成像技術的最新指南和建議[8]提出：鑒于之前定義的臨界值在CHC患者獲得SVR后準確性下降，故不建議應用肝彈性進行病毒清除后的CHC肝纖維化或肝硬化的診斷及排除。由于充分了解獲得SVR后肝纖維化分期對決定長期隨訪和HCC篩查策略非常重要，因此，有必要在CHC患者獲得SVR后進一步驗證肝臟彈性檢測等無創肝纖維化診斷方法對于纖維化的診斷效能及重新定義臨界值。

本研究證明，無創診斷肝纖維化的方法中，只有LSM可以有力的判斷獲得SVR后的肝纖維化(肝硬化)，但是不同于抗病毒治療前，獲得SVR后的cut off值需要調整降低。筆者認為，在獲得SVR后，LSM≥9.15 kPa考慮診斷肝硬化，陽性似然比5.91，LSM<6.85 kPa排除進展期肝纖維化，陰性預測值為0.98。這些臨界值與獲得SVR前常用的cut off值相比，均顯著降低。

在進一步分析LSM對獲得SVR后進展期纖維化及顯著纖維化的預測能力時，筆者發現，進展期纖維化及顯著纖維化的cut off值相同，說明獲得SVR后用LSM進一步細分進展期纖維化及顯著纖維化的能力較差。因此，無法建議LSM預測獲得SVR后的進展期纖維化及顯著纖維化可靠診斷界值。

Huang等[9]在DAA治療CHC的隨訪發現，獲得SVR后LSM、APRI和FIB-4等非侵入性肝纖維化診斷方法仍可以很好地預測纖維化。與本研究略有不同，在病理印證的基礎上，筆者發現，獲得SVR后LSM仍然可以很好的預測肝纖維化，臨界值顯著降低，但FIB-4和APRI在獲得SVR后預測肝纖維化的能力明顯下降，這可能是由于炎癥改善，肝功能指標下降的影響所致。與筆者觀點類似的是，Kronfli等[10]在獲得SVR后的CHC隊列中發現，LSM是監測纖維化消退的首選非侵入性工具。Saleh等[7]在獲得SVR前及獲得SVR后的CHC患者中發現，獲得SVR后的LSM仍可以很好的區分各期肝纖維化，但未能給出具體 cut off值。Martínez-Campreciós 等[11]研究得出，FIB-4無法對CHC患者在獲得SVR后的肝纖維化進行分級。

目前的相關研究大多基于既往的干擾素治療的隊列或者DAA上市后的隨訪隊列，基于病理去判斷兩種治療方式是否有差異的研究較少，Chekuri等[12]在對100例CHC患者獲得SVR后隨訪研究中發現，LSM在獲得SVR 24時顯著下降，差異與性別及治療方式(干擾素治療及無干擾素治療)無關。本研究在大量病理基礎上進一步證實，LSM預測獲得SVR后CHC肝纖維化能力與治療方式及隨訪時間不相關。

本研究的主要局限在于缺乏治療前的肝臟病理進一步分析炎癥及纖維化的變化，同時，本研究肝穿刺平均長度1.3 cm，未能在1.5 cm以上，可能會對結果有一定的影響。在后期的隨訪中，可進一步優化病例質量。

表5 SVR后CHC肝硬化的LSM臨界值

表6 SVR后CHC進展期肝纖維化的LSM臨界值

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：仇麗霞、宋靜靜負責課題設計、資料分析、撰寫論文；粱珊參與收集數據，修改論文；張晶、柳雅立負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。