達格列凈對2型糖尿病合并代謝相關脂肪性肝病患者代謝指標及自主神經功能的影響

張真真， 張耀頤， 王 凱， 田晨光

鄭州大學第二附屬醫院 內分泌科， 鄭州 450000

代謝相關脂肪性肝病(MAFLD)，曾用名非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，與2型糖尿病(T2DM)密切相關，MAFLD在T2DM患者中的患病率超過76%[1]。已知心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是T2DM患者死亡的主要原因，有研究[2]發現MAFLD患者也主要死于CVD。T2DM和MAFLD作為代謝性疾病，多存在自主神經調節受損，主要體現為交感神經的慢性激活，這增加了患者CVD死亡風險。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2(sodium-dependent glucose transporter 2, SGLT-2)抑制劑是一種抑制葡萄糖在腎臟重吸收、增加尿糖排泄的降糖藥，除了降糖作用外，它還具有降低體質量和血脂、減少內臟脂肪、保護心血管系統等作用。國內臨床上使用較廣泛的SGLT-2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈等。目前，有關達格列凈治療T2DM合并MAFLD的研究甚少，并且尚無研究闡述其對T2DM患者自主神經功能的影響。本研究通過觀察達格列凈對T2DM合并MAFLD患者BMI、血糖、血脂、血尿酸(SUA)、肝功能、肝脂肪含量、自主神經功能等的影響，為臨床用藥提供證據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2019年10月—2020年10月于本院診斷為T2DM合并MAFLD患者90例作為研究對象。納入標準：(1)T2DM符合1999年WHO公布的T2DM診斷標準[3]；(2)MAFLD符合2020年國際專家共識診斷標準[4]，即基于肝活檢組織學或影像學甚至血液生物標志物檢查提示存在脂肪肝，同時滿足以下三項條件之一，即超重/肥胖、T2DM、代謝功能障礙；(3)既往未曾服用過SGLT-2抑制劑。排除標準：(1)妊娠期及哺乳期婦女；(2)1型和其他特殊類型糖尿?。?3)近期嚴重感染、手術、外傷、急性心腦血管疾病、合并糖尿病急性并發癥、腫瘤等患者；(4)患有藥物性肝炎、酒精性肝炎、病毒性肝炎等其他可導致肝功能損害疾病的患者；(5)嚴重肝腎功能不全；(6)患有可影響自主神經系統疾病的患者，如帕金森、多發性硬化等疾??；(7)近1個月服用可影響自主神經功能以及服用降尿酸和影響肝功能的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量的計算及分組 采用隨機數字表法進行分組，從隨機數字表中任意一個數開始，沿同一方向順序為每個實驗對象獲取1個隨機數字，奇數為達格列凈組(Dap組)，偶數為對照組(Con組)。根據既往研究數據[5]及臨床經驗，Dap組24周體質量減少2.25 kg,Con組體質量減少0.27 kg，標準差均為2.5，要求α=0.05，β=0.10，采用PASS15軟件計算得到樣本量估計值為每組35例，一共70例，考慮到20%的脫落率，最終實際納入90例研究對象，每組各45例。本試驗為開放性試驗，醫生、患者及研究者均對分組與治療非盲。

1.2.2 干預方法 對兩組患者均進行生活飲食方式指導，給予常規降壓、調脂、降糖方案治療。降壓藥物包括：鈣通道阻滯劑(硝苯地平或氨氯地平)；調脂藥物主要為他汀類；常規降糖方案包括：二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素。Con組繼續給予原有常規降糖方案治療。Dap組在此基礎上服用達格列凈10 mg/d(安達唐，阿斯利康制藥有限公司生產，規格：10 mg/片)，每日空腹服用。兩組治療時間均為24周。

1.3 臨床資料采集 入院后由專人記錄患者的性別、年齡、病程、血壓等基本信息。

1.4 觀察指標及檢測 主要觀察指標包括(1)BMI：晨起空腹穿薄衣測量并記錄患者的身高、體質量，計算BMI；(2)血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)；(3)血脂指標：TC、TG、HDL-C、LDL-C；(4)SUA。

次要觀察指標包括(1)胰島素抵抗指數(HOMA-IR)，HOMA-IR=空腹胰島素(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5；(2)肝臟脂肪含量；(3)肝功能指標：ALT、AST；(4)心率變異性(HRV)指標，時域指標：SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50；頻域指標：高頻(HF)、低頻(LF)。

所有血清標本為清晨8點空腹采集的肘靜脈血。采用高效液相色譜法(BIO-RADD-10)測定HbA1c ；全自動生化儀(Olympus AU5800)測定FPG、肝功能、血脂、SUA。采用NemioMX 彩色超聲診斷儀檢測并計算肝脂肪含量，肝脂肪含量=肝腎比×62.925+肝衰減率×168.076-27.863；采用DMS300-4A動態心電圖監測24 h，采樣檢測HRV指標。

1.5 倫理學審查 本研究獲得鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會審核批準，批號：2021143。所有患者均簽署知情同意書。

2 結果

2.1 一般資料 Dap組中失訪2例，最終完成43例；Con組中失訪3例，2例中途加用達格列凈，最終完成40例。兩組患者年齡、性別、病程、血壓比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表1)

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后代謝指標、HOMA-IR、肝脂肪含量比較 治療前Dap組BMI、HbA1c、FPG、TC、TG、HDL-C、LDL-C、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量與Con組比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。治療后，Con組HbA1c、FPG、HOMA-IR較同組治療前下降，差異均有統計學意義(t值分別為9.220、7.214、3.340，P值均<0.05)；Dap組BMI、HbA1c、FPG、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量較同組治療前下降，HDL-C較同組治療前升高，差異均有統計學意義(t值分別為8.781、8.765、8.813、3.485、6.199、5.694、3.428、6.492、4.925、-2.055，P值均<0.05)。治療后，Dap組BMI、HbA1c、TG、SUA、ALT、AST、HOMA-IR、肝脂肪含量較Con組下降，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表2)。

表2 兩組治療前后代謝指標及肝脂肪含量變化

2.3 兩組患者治療前后HRV指標比較 治療前，Dap組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF與Con組比較，差異均無統計學意義(P值均>0.05)。治療后，Con組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF較同組治療前差異均無統計學意義(P值均>0.05)；Dap組SDNN、SDANN、RMSSD、pNN50、HF、LF較同組治療前升高，差異均有統計學意義(統計值分別為-6.307、-7.696、-3.388、-7.928、-3.309、-3.339，P值均<0.05)。治療后，Dap組SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF較Con組升高，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表3)。

3 討論

MAFLD的命名強調了代謝紊亂在其發病機制中的重要作用，它與T2DM的共同特征是胰島素抵抗(IR)和代謝異常。IR引起體內代謝紊亂，增加血液中游離脂肪酸，這些游離脂肪酸導致體內TG增多，TG在肝臟堆積，形成脂滴誘發炎癥，造成肝脂肪變性和肝纖維化[6]；IR還會引起SUA升高，誘導單核細胞趨化蛋白合成增加，促使脂肪細胞發生氧化應激反應，產生活性氧，進一步加重脂肪細胞的炎性反應，引起肝細胞的損傷和凋亡[7]，并且SUA增高會加重IR。另外，T2DM合并MAFLD長期的代謝異常會促進交感神經的慢性激活，自主神經系統是心血管生理功能的調節系統，交感神經激活會通過激活RASS系統、升高血壓、加快心率、促進動脈硬化等損傷心血管。因此以針對代謝異常為中心治療的策略可能會對T2DM合并MAFLD患者有明顯療效，并且減緩CVD的發生。

本研究結果發現，達格列凈可以明顯降低T2DM合并MAFLD患者HbA1c、TG、SUA水平，改善IR。HbA1c是MAFLD的獨立危險因素，HbA1c水平與MAFLD發病率呈正相關[8]，高HbA1c水平反應患者長期處于高血糖狀態。達格列凈可以明顯降低HbA1c，減輕高糖毒性對T2DM合并MAFLD患者胰島功能的損傷程度，保護胰島細胞并增加胰島素敏感性。研究[9]發現達格列凈可以降低T2DM患者TG水平，本研究結果與其一致，其機制可能與SGLT-2抑制劑增加脂肪酶活性，促進TG的分解代謝有關[10]。有研究[11]還發現達格列凈可以升高LDL-C和HDL-C水平，在本研究中發現達格列凈可以升高HDL水平，但尚未發現其可以升高LDL-C，可能與納入樣本量少且觀察時間短有關。SUA與MAFLD的嚴重程度密切相關，本研究發現達格列凈可以降低SUA。尿酸經腎小管重吸收后，通過近曲小管上皮細胞上的葡萄糖轉運蛋白9(GLUT9)和尿酸鹽轉運蛋白1(URAT1)繼續轉運至血和組織液中[12]，SGLT-2抑制劑促進尿糖排泄，增加了近端小管的葡萄糖濃度，葡萄糖與尿酸競爭GLUT9b，導致尿酸重吸收減少。

肥胖是T2DM和MAFLD的重要危險因素。本研究發現達格列凈能降低T2DM合并MAFLD患者的BMI和肝脂肪含量，與既往研究結果一致[13]。SGLT-2抑制劑減輕的體質量主要是內臟脂肪和皮下脂肪含量[14]，主要的機制可能為其抑制腎臟葡萄糖的重吸收，引起大量葡萄糖從尿液中排出，導致了機體的能量負平衡，促進脂肪的利用[15]。

ALT、AST是臨床上反應肝功能受損的常用指標，本研究結果發現達格列凈可以降低ALT、AST，改善T2DM合并MAFLD患者的肝功能，這與既往的研究結果一致[16]。推測其機制可能與降低體質量、減輕IR、減少肝臟脂質沉積、降低SUA有關。

HRV檢測技術無創、敏感度高，是臨床上評價機體自主神經功能的簡便及有效手段，它反應了交感神經和迷走神經之間的平衡關系。T2DM患者多存在HRV降低，主要表現為頻域指標和時域指標降低(LF/HF除外)，即交感神經活性增強，迷走神經張力減弱。研究發現SGLT-2抑制劑可以改善代謝綜合征大鼠交感神經活動的晝夜節律[17]，并且可以降低高脂飲食小鼠組織中的去甲腎上腺素含量[18]，但關于達格列凈對T2DM患者自主神經功能影響的研究甚少。本研究結果發現達格列凈可以升高SDNN、SDANN、pNN50、HF、LF水平，說明它可以降低交感神經活性，增強迷走神經張力，改善自主神經調節異常，對T2DM合并MAFLD患者具有心血管保護作用。另外有研究發現肝脂肪變性和纖維化程度與自主神經功能受損有關[19]，心臟自主神經功能受損的患者肝臟TG含量升高，降低交感神經活性，可以顯著改善TG[20]。所以達格列凈也可以通過降低交感神經活性在一定程度上延緩肝臟脂肪變性。

綜上所述，達格列凈可以降低T2DM合并MAFLD患者BMI、HbA1c、TG、SUA、肝脂肪含量，改善IR和肝功能，并且可以降低交感神經活性，具有調節自主神經功能，對T2DM合并MAFLD患者具有心血管保護作用。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：張真真負責課題設計，資料分析，撰寫論文；王凱、張耀頤參與收集數據，修改論文；田晨光負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。