經頸靜脈肝穿刺活檢在疑難重癥肝病診治中的應用

田 華， 余 強， 游紹莉， 呂 颯， 劉樹紅， 朱 冰

解放軍總醫院第五醫學中心 a.肝病醫學部肝病科， b.腫瘤醫學部介入科， c.病理科， 北京 100039

肝組織病理學檢查是疑難肝病診治的關鍵技術，獲得肝組織的活檢方法常規為經皮肝穿刺活檢(percutaneous liver biopsy, PLB)，此外，在一些特殊患者中，還可以通過經頸靜脈肝穿刺活檢(transjugular liver biopsy, TJLB)、腹腔鏡下肝活檢等方式獲得。對于凝血機制障礙或肝硬化腹水患者，TJLB是一種更安全的選擇[1]。本研究擬通過對實施TJLB患者的臨床資料進行回顧性分析，探討TJLB在疑難重癥肝病診治中的應用。

1 資料和方法

1.1 研究對象 收集2016年1月-2021年5月在本院實施TJLB患者的臨床資料。所有患者在入院后行血常規、凝血酶原活動度(PTA)、國際標準化比值(INR)、肝臟生化指標、肝炎病毒學指標等化驗，行肝膽脾彩超或CT/MRI檢查。所有患者因肝衰竭或肝硬化合并腹水不宜行PLB檢查，符合TJLB適應證[2-3]。

1.2 儀器與設備 LABS-200肝內穿刺活檢針套裝購自美國Cook公司；Fogarty 5.5F球囊導管購自美國愛德華公司；10F血管鞘組、0.035inch-183超滑導絲、Terumo 5F 導管購自日本Terumo公司；心電測壓儀購自美國飛利浦公司。

1.3 TJLB檢測過程 術前充分詢問病史，排除既往心臟病史患者，仔細閱覽患者影像資料，確認肝靜脈及下腔靜脈無明顯狹窄或阻塞。告知患者手術適應證及可能風險，簽署知情同意書。按照TJLB標準操作流程實施肝穿刺[2,4]，并行肝靜脈壓力梯度測定。每次穿刺后觀察組織標本完整程度，必要時反復穿刺，直至獲取到滿意組織標本。術中均行心電監護。所有肝穿刺標本直接放入4%甲醛溶液中，送至病理科進行組織病理檢查。

2 結果

2.1 一般資料 共納入31例患者，男15例，女16例，中位年齡44(22～74)歲。其中8例因肝衰竭凝血機制障礙、13例因肝硬化合并腹水、10例因肝硬化合并血小板減少(<50×109/L)不宜行PLB，符合實施TJLB適應證。相關化驗指標見表1。

表1 患者相關化驗指標

2.2 行TJLB的情況 30例患者順利實施TJLB，1例因肝靜脈與下腔靜脈夾角過小，穿刺進針阻力較大，擊發困難，手術時間延長。穿刺針次為2～4次不等，獲取肝組織2～4條，其中最長單條長度為20 mm，滿足完整匯管區數量>6個的病理檢測要求[5]。術中患者疼痛表現，按長海痛尺評分，5分以下的15例(48.39%)，5～8分16例(51.61%)，無高于8分或不可耐受患者。術中一過性心律失常8例(25.81%)。所有患者給予肝穿刺術后常規護理，監測生命體征及血氧飽和度未見異常。術后復查血常規、凝血、生化指標與術前相比沒有明顯變化。術后穿刺部位無瘀斑、血腫情況發生，肝區不適5例(16.13%)，一周內均可自行恢復。

22例(70.97%)患者在穿刺前進行肝靜脈壓力梯度測定，肝靜脈楔壓為15.0～52.8 cmH2O，肝靜脈自由壓為7.0～23 cmH2O，計算肝靜脈壓力梯度(hepatic venous pressure gradient，HVPG)為8.2～34.3 cmH2O。

2.3 疾病診斷情況 在肝穿刺病理診斷輔助下，患者出院明確診斷26 例(83.87%)，其中特發性門靜脈高壓 (idiopathic portal hypertension，IPH)5 例，代表病例1:女，39歲，入院診斷“門靜脈高壓、腹水”(圖1a)，結合臨床診斷IPH。藥物性肝衰竭或肝硬化9例，代表病例2:男，34歲，入院診斷“肝硬化失代償期”(圖1b)，結合臨床診斷藥物性肝衰竭肝損傷。自身免疫性肝臟疾病包括原發性膽汁性膽管炎(PBC)、自身免疫性肝炎(AIH)、重疊綜合征，以及小膽管型原發性硬化性膽管炎(PSC)共5例，代表病例3:女，33歲，入院診斷“乙型肝炎肝衰竭”(圖1c)，結合臨床診斷AIH慢加急性肝衰竭、乙型肝炎肝硬化。其他原因肝硬化或肝衰竭患者7例，包括肝豆狀核變性1例、甲狀腺功能減退相關肝硬化1例、肝淀粉樣變2例、阻塞性膽管炎1例、酒精性肝衰竭合并溶血性疾病1 例，輔助排除肝臟腫瘤1 例，代表病例4:男，74歲，入院診斷“肝硬化，布加綜合征?”(圖1d)，結合臨床診斷肝淀粉樣變性。尚不能明確病因患者5例(16.13%)，代表病例5:男，72歲，入院診斷“肝功能異常，原因待查，腹水”，無明確藥物應用史(圖1e)。病理會診不能明確病因，治療無效。臨床診斷不明原因肝衰竭。此外，為證實診斷及決策是否肝移植患者3例，代表病例6:男，23歲，入院診斷“急性肝衰竭”。結合臨床診斷急性藥物性肝衰竭，3次人工肝治療，病情無好轉擬行肝移植，肝穿刺后結合病理結果決定保守治療(圖1f)，后經治療病情好轉。

注：a，匯管區內門靜脈壁厚，部分肝竇輕度擴張，未見肝硬化表現(HE染色，×200)；b，肝硬化，Laennec分期F4C(HE染色，×100)；c，假小葉形成(肝硬化)，明顯的融合狀壞死和橋接壞死，大量的炎性細胞浸潤，界面炎明顯(HE染色，×10)；d，肝竇充滿均質粉染物，肝細胞萎縮消失，偏振光下呈蘋果綠折光性(右上，剛果紅)(HE染色，×400)；e，匯管區中度混合性炎細胞浸潤，固有膽管尚存，周邊細膽管反應增生，有的細膽管擴張含膽栓(HE染色，×200)；f，亞急性肝炎，重度肝內淤膽，肝細胞及毛細膽管淤膽易見(HE染色，×10)。

3 討論

臨床工作中約有20%的肝衰竭或肝硬化患者由于凝血機制障礙或腹水不能實施經PLB獲取肝組織行病理檢查[6]，從而影響疾病的診治。全球范圍內不明原因肝衰竭的占比為10%～50%[7-8]。隨著我國人民生活水平的提高，乙型肝炎肝衰竭占比逐年下降，不明原因肝衰竭的占比呈逐年升高趨勢，迫切需要病理檢查輔助提高疑難重癥肝病的確診率。TJLB因其可克服出血的優勢，提供了重癥肝病患者病理檢測手段。

本研究納入的31例患者中5例明確診斷IPH。IPH的發病機制目前未完全清楚，缺乏特異的檢測指標，臨床診斷較困難，肝活檢對于IPH的診斷尤為重要[9-11]。IPH患者一般以肝硬化致門靜脈高壓合并腹水、消化道出血等起病，失去實施PLB時機，而臨床無病理檢查診斷較為困難。該組患者16.13%明確診斷為IPH，提示TJLB為隱源性肝硬化患者中IPH的診斷提供了重要手段。藥物性肝炎診斷中，肝臟病理檢查并不是必要條件，但需要排除其他疾病，特別是需與自身免疫性肝病進行鑒別，而非典型AIH的診斷，肝臟病理檢查是必需的[12]，因此對于藥物性肝損傷的患者病理檢查有時格外重要。該組9例患者經病理協助明確診斷藥物性肝炎(29.03%)，為后續治療提供幫助。非典型自身免疫性肝臟疾病包括PBC、AIH、重疊綜合征、PSC等，這類疾病的診斷依賴病理檢查，同時，相關重癥患者是否啟用激素治療是救治成功的關鍵，而激素治療方案的制訂需要病理輔助。該組患者協助明確診斷2例非典型PBC、2例非典型AIH及1例小膽管型PSC，并指導治療獲得較好的臨床療效。肝衰竭的早期精準預后相當重要，特別是指導選擇內科保守治療還是肝移植方面對患者尤為關鍵，且肝移植的時機也是術后良好恢復的重要參考指標。雖然臨床上有較多的模型及指標進行預后判定，但肝臟病理在肝衰竭精準預后方面發揮重要作用，該組患者經過檢查有3例患者改變了治療方式的選擇，精準指導肝移植治療方案的制定。另外，通過肝穿刺病理檢查可協助肝硬化晚期或肝衰竭患者確診罕見病例，包括肝豆狀核變性、甲狀腺功能減退相關肝硬化、肝淀粉樣變性等。

TJLB在獲取肝組織行病理檢查協助診斷的同時，可進行HVPG測定，獲得血液動力學參數，對于確定是否存在門靜脈高壓，以及屬于竇前、竇性、竇后哪一種類型，有較好的提示意義[13]。本組患者進行HVPG測量對門靜脈高壓的診斷起到了輔助作用，但HVPG的測量受體位、管路、肝內分流、導管位置等因素影響[14]，測量數據可能欠精確，因此測量數值偏差較大，在今后的擴大研究中應注意對同類患者探索對應的分級標準，以便更好的協助診斷和評估預后。

病理檢查在評價肝臟病理嚴重程度方面較為精準，在醫學診斷中俗有“金標準”的地位[15]，但是在病因確認方面尚有一定的局限性。一方面緣于病理損害缺乏特征性改變，對于某些肝硬化患者，肝組織病理檢查可明確肝纖維化及肝臟炎癥程度，但可能無法觀察到疾病典型病理特征，不能提出明確的臨床診斷。另一方面可能與臨床醫師及病理醫師的知識面不夠全面有關。有時肝組織病理檢查只是起到排除診斷和提供診斷線索的作用，因此，病理檢查只是提供診斷依據的輔助手段，而非臨床最終診斷。疑難肝病的診斷需要臨床醫師具有全面的醫學知識和豐富的臨床經驗，提供病理科醫師更全面的信息，并結合其他檢查方法，如骨髓穿刺、基因檢測、血管成像等才能最終明確。TJLB費用相對較高，且也許不能獲得良好預期，臨床醫師應嚴格掌握適應證，避免醫療糾紛。

該組患者肝組織獲取成功率為100%，無明顯不良反應，且獲取肝組織基本符合病理檢測要求，提示TJLB手術成功率較高。據文獻[16-17]報道，仍有少數患者組織獲取質量欠佳。一方面，實施TJLB的患者部分為肝衰竭患者，肝組織炎癥水腫明顯，獲取肝組織過程中容易破碎；另一方面，部分為肝硬化患者，肝組織纖維化嚴重，獲取肝組織時受纖維組織的牽拉，組織容易斷裂，獲取的肝組織有時難以達到病理檢測的要求，影響病理醫師的判定，因此術中應注意觀察獲取的組織質量，必要時需反復穿刺。

TJLB為肝硬化合并腹水、肝衰竭及凝血機制障礙的肝病患者提供了肝組織獲取的方法，同時可進行HVPG測定，對協助疑難重癥肝病診斷及評估預后發揮重要作用，但尚有一定局限性，臨床上應注意篩選適宜患者實施。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：朱冰、田華等負責課題設計，資料分析，撰寫論文，手術實施；余強、劉樹紅、呂颯等參與手術實施、收集數據、患者管理；游紹莉負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。