重癥肺炎患兒血清hs- CRP、TNF- α、IL- 6 水平與血清CK、CK- MB、cTnT 的關系探討

張利明，單志鳴，郭磊，楊俊梅

（鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院檢驗科，鄭州市兒童感染與免疫重點實驗室，河南 鄭州 450018）

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）起病急、變化快、病情重，其死亡率高、預后差[1]，有效預測SP 病情變化并及早做好針對性治療，對于提高患兒生存率、改善預后具有重要的臨床意義。 SP 的發(fā)生、發(fā)展與患兒自身免疫功能密切相關,有研究指出[2]，hs-CRP、TNF-α、IL-6 可輔助臨床醫(yī)師預測患兒的預后并評價治療效果。 除引發(fā)肺泡、肺間質、呼吸道炎癥外，SP 也會危及患兒其他重要臟器官，其中心臟是易受累及的臟器官之一[3]，且心肌損傷可引發(fā)患兒心率失常、心功能衰竭等各種不良事件。 有研究認為炎性反應會增加心肌損傷風險[4]，這意味著臨床可以通過炎性因子、 心肌損傷因子評估患兒心肌損傷程度，還可能通過控制炎癥反應減低心肌損傷。 但目前對于hs-CRP、TNF-α、IL-6 炎癥因子與CK、CK-MB、cTnT 心肌損傷因子之間的關系研究較少。 基于此，現(xiàn)采集我院收治的患兒血清標本，探討hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 之間的關系及其臨床意義。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性的選取2019年2月-2019年10月我院收治80 例SP 患兒作為研究對象。 納入標準：⑴均符合《諸福棠實用兒科學》[5]中SP 及SP 合并心肌損傷診斷標準，且心肌損傷通過心電圖（ST-T 段改變、心率失常、QRS 波低電壓）、超聲（室壁運動減弱）等確診；⑵臨床資料完整，且均具血清標本；⑶均在我院進行診斷、檢查、治療，無中途轉入者；⑷血清標本無脂血、溶血等情形。 排除標準：⑴先天性心臟病，或合并肺結核、肺結節(jié)病等其他肺部疾病；⑵血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病。 SP 患兒以是否發(fā)生心肌損傷分為單純SP 組（n=56）、SP 合并心肌損傷（合并組，n=24）。 單純SP組男30 例、女26 例,年齡3～12歲,平均年齡5.47±1.25歲；病程1～3d，平均病程2.00±0.33d；類型，細菌感染33 例、支原體感染18 例、其他5 例。 合并組男16 例、女8 例,年齡3～12歲,平均年齡5.42±1.23歲；病程1～3d，平均病程2.03±0.35d；類型，細菌感染17 例、支原體感染5 例、其他2 例。 2 組SP患兒病程、 疾病感染類型等一般資料比較均無顯著差異（P＞0.05），具可比性。另擇同時期80 例非感染性疾病患兒作為對照組，其中功能性消化不良41 例、便秘23 例、貧血16 例，男40 例、女40 例，年齡3～12歲，平均5.41±1.08歲。 本研究獲醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 采用西門子IMMULITE1000 全自動化學發(fā)光免疫分析儀以化學發(fā)光法測定hs-CRP、TNF-α、IL-6 水 平，hs-CRP 試 劑 盒 （ 規(guī) 格 型 號CRP-1501） 購自于廈門慧嘉生物科技有限公司，TNF-α 試劑盒（規(guī)格型號IL-6 -96T）購自于上海喬羽生物科技有限公司，IL-6 試劑盒（規(guī)格型號TNF-96T） 購自于上海信帆生物科技有限公司，檢測過程嚴格按照試劑盒說明書操作； 采用Furuno全自動生化分析儀（古野，日本）及配套試劑以速率法測定CK、CK-MB 水平，CK 測定干片（規(guī)格型號8479396） 購自于上海榕柏生物技術有限公司，CK-MB 測定干片（規(guī)格型號8058232）購自于上海羽朵生物科技有限公司，cTnT 采用ELISA 測定，cTnT 試劑盒（規(guī)格型號cTnT-96T）購自上海江萊生物科技有限公司。 均嚴格操作，檢測結果錄入、核對并保存。

1.3 觀察指標 ⑴炎性因子。 統(tǒng)計所有患兒hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平，并比較分析。 ⑵心肌損傷因子。 統(tǒng)計所有患兒CK、CK-MB、cTnT 水平，并分析比較。 ⑶相關性。 采用Pearson 分析炎性因子與心肌損傷因子之間的關系。 ⑷預測價值。 采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC） 分析炎性因子與心肌損傷因子對SP、SP 合并心肌損傷的預測價值，且曲線下面積（area under curve，AUC）越接近1 預測價值越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS22.0 處理數(shù)據，計量資料用（±s）表示，3 組數(shù)據采用單因素方差分析，以F 值表示，2 組間比較采用t 檢驗：P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 炎性因子 炎性因子比較，SP 組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均顯著高于對照組患兒（P＜0.05），且合并組血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平均顯著高于對照組、單純SP 組患兒(P＜0.05)。 見表1。

表1 不同受試者血清炎性因子水平比較（±s）

表1 不同受試者血清炎性因子水平比較（±s）

注：* 示與對照組比較、# 示與合并組比較，P＜0.05。

分組 例數(shù)SP 組單純SP 組合并組對照組F 值P 值80 56 24 80 hs-CRP（μg/L） TNF-α（pg/ml）18.20±6.37*14.61±2.58*#26.59±4.32*5.61±1.28 743.217＜0.001 27.53±6.22*24.85±3.49*#33.79±6.74*9.37±1.96 565.501＜0.001 IL-6（pg/ml）73.13±18.94*62.36±8.44*#98.25±10.98*14.31±2.09 1782.272＜0.001

2.2 心肌損傷因子 心肌損傷因子比較，SP 組血清CK、CK-MB、cTnT 水平均顯著高于對照組患兒（P＜0.05），且合并組血清CK、CK-MB、cTnT 水平均顯著高于對照組、單純SP 組患兒（P＜0.05）。 見表2。

表2 不同受試者血清心肌損傷因子水平比較（±s）

表2 不同受試者血清心肌損傷因子水平比較（±s）

注：* 示與對照組比較、# 示與合并組比較，P＜0.05。

分組 例數(shù)SP 組單純SP 組合并組對照組F 值P 值80 56 24 80 CK（U/L） CK-MB（U/L）196.46±97.44*141.09±43.33*#325.66±56.89*81.61±20.73 407.965＜0.001 47.40±17.58*39.5±9.26*#65.84±18.71*21.56±4.53 209.317＜0.001 cTnT（μg/ml）0.26±0.11*0.24±0.09*#0.31±0.14*0.09±0.08 70.461＜0.001

2.3 相關性 Pearson 分析結果顯示：CK、CK-MB、cTnT 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 均呈正相關，且CK、CK-MB 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 均呈極 強 相 關（P＜0.05），cTnT 與hs-CRP、TNF-α、IL-6 呈強相關（P＜0.05）。 見表3、圖1。

圖1 CK、CK- MB、cTnT 與hs- CRP、TNF- α、IL- 6 散點圖

表3 炎性因子與心肌損傷的Pearson 分析

2.4 炎性因子與心肌損傷因子對SP 合并心肌損傷的預測價值 以SP 合并心肌損傷作為觀察對象、單純SP 組作為參照組，將炎性因子、心肌損傷因子帶入Logistic 回歸分析模型，得炎性因子=hs-CRP+（0.127/0.145）×TNF-α+（0.084/0.145）IL-6，心肌損傷因子=CK+（0.049/0.008）×CK-MB+（4.503/0.008）×cTnT，聯(lián)合=hs-CRP+（0.081/0.100）×TNFα+（0.031/0.100）×IL-6+（0.006/0.100）×CK+（0.045/0.100）×CK-MB+（1.504/0.100）×cTnT，并將炎性因子、心肌損傷因子及聯(lián)合預測模型帶入ROC 曲線，結果顯示炎性因子、 心肌損傷因子及2 者聯(lián)合診斷SP 合并心肌損傷的AUC 分別為0.767、0778、0.792。 聯(lián)合與炎性因子AUC 比較差異顯著，Z=(0.920-0.764)/(0.043×0.043+0.064×0.064）^ （0.5）=2.023、P=[1-NORMSDIST（2.023）]×2=0.043；聯(lián)合與心肌損傷因子AUC 比較差異顯著，Z =(0.920 -0.769)/(0.043×0.043+0.057×0.057）^（0.5）=2.115、P=[1-NORMSDIST（2.115）]×2=0.034。 見表4、圖2。

表4 炎性因子、心肌損傷因子對SP 合并心肌損傷患兒的預測價值

圖2 炎性因子、心肌損傷因子及聯(lián)合預測SP 合并心肌損傷的ROC 曲線

3 討論

小兒肺炎是病毒、細菌、寄生蟲、真菌等致病微生物作為應變原誘發(fā)的呼吸道疾病,一年四季均可發(fā)生，是兒科常見病、多發(fā)病[6]。 其以病情輕重分為輕癥肺炎和SP，相較于輕癥肺炎以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難臨床癥狀，SP 患兒還伴隨全身中毒及持續(xù)性高熱等癥狀,并引發(fā)血液系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、胃腸道、腎功能及心臟功能等多系統(tǒng)、多器官損傷[7],增加SP 患兒死亡風險及不良預后發(fā)生率[8]。 SP合并心肌損傷是小兒肺炎的主要致死因素,早期心肌損傷為一過性損傷，隨SP 患兒病情好轉而好轉，但若臨床干預不及時，會導致心肌持續(xù)性損傷，即便是肺炎好轉，心肌功能也不能完全恢復，部分患兒可能出現(xiàn)永久性心肌損傷，嚴重影響患兒身心發(fā)展，這就要求臨床醫(yī)師及時預測患兒心肌損傷程度并能快速評價預后效果。 目前認為SP患兒伴隨心肌損傷可來源于致病微生物引發(fā)的炎性反應和微生物本身[9]，前者為致病微生物侵襲上呼吸道誘發(fā)的炎性反應蔓延至肺部，導致肺泡水腫、 充血進而引發(fā)機體低氧血癥并最終介導心肌損傷，后者是致病微生物及其代謝產于直接導致心肌細胞并導致心肌細胞損傷，因此，炎性反應或許能夠反應心肌損傷程度。

本組案例結果顯示，與對照組患兒相比，SP 患兒hs-CRP、TNF-α、IL-6，且以合并心肌損傷組患兒血清各因子水平均顯著高于單純SP 患兒。 由于小兒免疫系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，致病微生物突破防御侵入下呼吸道，刺激巨噬細胞大量釋放促炎、抑炎因子，隨疾病進展炎性因子進入血液循環(huán)系統(tǒng)誘發(fā)全身炎性反應進而導致肺外組織損傷，其中hs-CRP 是臨床上最常用于評估感染性疾病的炎性指標，會隨著機體感染性疾病炎性反應的緩解而降低，在反應初期便能大量合成，TNF-α 為始動炎癥的前炎性介質，可促進T 淋巴細胞活化，誘導IL-6 釋放，TNF-α、IL-6 隨SP 病情程度的增加而增加[10]。 hs-CRP、TNF-α、IL-6 水平越高預示著SP患兒炎性反應越激烈，患兒低氧血癥越嚴重，也就更容易發(fā)生心肌損傷。 CK 及CK-MB 是臨床評估心肌損害的重要指標[11,12]，CK 為心肌細胞能量代謝的關鍵酶，最初發(fā)現(xiàn)于進行性肌營養(yǎng)不良癥患者的血清中，為肌肉收縮能量的直接來源，CK 主要表達于心肌、骨骼肌及腦組織中，但心肌含量僅為骨骼及含量的1/2，其特異性不高，CK-MB 絕大部分存在于心肌細胞中，其特異性較高，在心肌損傷4～8h 便可在血清中大量檢出。 cTnT 僅存在于心肌細胞中[13]，絕大部分參與心肌結構蛋白的構成，少數(shù)可存在于包漿中，心肌細胞受到可逆性傷害時游離cTnT 進入血液中并迅速形成短暫高峰，受到不可逆損傷時大部分cTnT 從肌纖維中降解并進入血液，對心肌損傷具有較高的特異性及敏感性。國內外大量研究表明[14-16]，CK、CK-MB、cTnT 水平越高意味著患者心肌損傷程度越嚴重。 本組案例結果也顯示，相比于非感染患兒，SP 患兒CK、CKMB、cTnT 水平顯著升高，且合并心肌損傷的SP 患兒升高更為明顯，且Pearson 分析顯示心肌損傷因子隨炎性因子水平的升高而升高。 而就炎性因子、心肌損傷因子預測SP 合并心肌損傷分析，結果顯示聯(lián)合預測的AUC 顯著高于hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 的預測效果，這提示，臨床醫(yī)師可通過結合分析hs-CRP、TNF-α、IL-6、CK、CK-MB、cTnT 水平，判斷SP 患兒是否合并心肌損傷并評估干預手段是否有效。 值得一提的是，無論是hs-CRP、TNF-α、IL-6 還 是CK、CK-MB、cTnT在炎性反應、 心肌損傷變化初期便可顯著變化,幫助臨床醫(yī)師快速評估干預手段是否有效,利于及早制定更為符合患兒病情變化的干預手段。 本研究嘗試對SP 患兒血清hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 的關系加以探討,除選擇樣本較少可能導致的統(tǒng)計學偏差外,也未納入輕癥患兒及正常小兒行對比分析, 且也未區(qū)分不同感染類型SP 患兒中血清各生化因子的表達水平,這些都有待于后續(xù)嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本研究?/p>

總而言之，在SP 患兒中，hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 水平密切相關，且hs-CRP、TNF-α、IL-6 與CK、CK-MB、cTnT 可幫助臨床醫(yī)師評估SP 患兒的心肌損傷程度，建議臨床醫(yī)師在對SP 患兒進行病情評估過程中參考各因子的水平。