拉米夫定聯合阿德福韋酯治療LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者的療效分析

馬曉，薛娟

（河南科技大學第一附屬醫院檢驗科，河南 洛陽 471000）

慢性乙型肝炎是感染乙型肝炎病毒引起的肝功能進行性障礙的傳染性疾病[1]。 我國是慢性乙型肝炎高發國家，擁有眾多的乙型肝炎攜帶者，近年來隨著乙型肝炎疫苗使用的普及,慢性乙型肝炎的發病率得到一定程度的控制[2]。 由于乙型肝炎病毒感染后發病隱匿且病程較長,乙型肝炎病毒本身不具有侵襲性,主要由于自身免疫反應對抗乙型肝炎病毒的同時,對機體自身正常的組織發揮細胞毒性作用，介導炎癥反應，引起進行性肝細胞損傷，最終導致肝硬化和肝癌是患者死亡的重要原因[3,4]?？共《局委熓强刂坡砸倚透窝撞∏榈年P鍵，拉米夫定（LAM）是臨床上第一個抑制DNA 聚合酶合成的核苷酸類似物，其臨床療效得到認可，但長期服用可引起病毒變異，降低病毒對LAM 的敏感性[5,6]。阿德福韋酯（ADV）聯合LAM 是治療LAM 耐藥慢性乙肝的補救方案[7]，效果優于單純使用ADV,本研究選取2017年1月至2019年1月于我院治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者86 例,回顧性資料分析,分為觀察組和對照組，對照組給予ADV 治療,觀察組患者在常規基礎上進行LAM 聯合治療，觀察LAM 聯合ADV 治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者治療效果，對比分析兩組患者血清IL-17水平表達的影響以及治療后生活治療評分，以確定LAM 聯合ADV 治療LAM 耐藥慢性乙肝的臨床價值。 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年1月于我院治療的LAM 耐藥慢性乙型肝炎患者86例，回顧性資料分析，分為觀察組和對照組，對照組給予ADV 治療，對照組患者43 例，其中男23例,女20 例，年齡18～58歲，平均年齡47.48±9.17歲。 發病時間3～12年，平均發病時間6.31±1.17年。 觀察組患者在常規基礎上進行LAM 聯合治療。 觀察組患者43 例，其中男22 例，女21 例，年齡18～58歲，平均年齡46.51±9.21歲。發病時間3～12年，平均發病時間6.19±1.22年。 納入標準：⑴均符合慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）中關于慢性乙型肝炎的診斷標準; ⑵患者曾接受LAM治療6 個月以上,HBV DNA 由陰性轉為陽性,或者HBV DNA 水平曾出現下降后又升高＞2 log10 copies/ml 或者明確為YMDD 變異,且HBV DNA 載量>5 log10copies/ml，ALT 升高超過正常;⑶受試者知情同意。 排除標準：⑴合并有惡性腫瘤、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病等其他疾??；⑵其他類型慢性肝炎患者。 各組受試者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 實驗方法 將血漿標本提取核算和實時熒光定量檢測技術，提取標本制備同時進行靶DNA PCR 擴增及靶序列特異性雙標記寡核苷探針檢測過程, 在離心管加入100μl 待測血漿標本與100 μlDNA 提取液, 振蕩混勻后離心10min, 加入25 μlDNA 提取液混勻進行沉淀溶解，離心10s 后在100℃干浴10min，離心10min 后取2μl 上清液加入PCR 反應液,采用羅氏公司Lightcycle PCR 儀和上海復星實業股份有限公司提供的試劑檢測HBV DNA，采用Abbott 公司提供的試劑檢測HBeAg；采用BeckmanDxC800 全自動生化分析儀檢測ALT；采用ELISA 法檢測IL-17 水平,所需試劑盒購自蘇州露水生物科技有限公司。

1.3 治療及隨訪方法 兩組患者人院后均給予肝細胞保護藥物葡醛酸鈉注射液(山東圣魯制藥有限公司生產，國藥準字H37023334)等，同時加強補液營養支持以及對癥治療。 對照組患者在常規治療的基礎上，加用LAM 片[葛蘭素史克制藥(蘇州)有限公司，國藥準字H20030581]口服，每次服用0.1 g，每天1 次。 觀察組患者在對照組的基礎上，加用ADV 片(齊魯制藥有限公司生產,國藥準字H2008 0032)，每次服用10mg，1 次/d。 兩組患者均共治療48 周。 醫院定期復查隨訪。

1.4 統計學處理 統計分析采用SPSS19.0 軟件，計量資料采用（±s)表示，多組間比較使用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗； 計數資料比較使用χ2檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 治療前后兩組HBV DNA 的變化情況比較 對兩組患者治療前后的HBV DNA 載量進行比較發現,治療前兩組患者的HBV DNA 載量無明顯差異,治療后雖均有下降，但是觀察組患者的HBV DNA載量明顯低于對照組患者,且隨著治療時間的增加其HBV DNA 載量差距越來越大（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組患者HBV DNA 情況比較

2.2 兩組患者血清IL-17、ALT 水平比較 對兩組患者治療前后血清IL-17、ALT 水平比較,發現治療前兩組患者的IL-17、ALT 水平無明顯差異，治療3個月檢測發現，觀察組患者的IL-17、ALT 水平明顯低于對照組患者（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組血清APN、RBP- 4 水平比較

2.3 治療后兩組患者HBeAg 血清轉換率比較 觀察兩組患者治療后HBeAg 血清轉換率發現，隨著治療時間的增加兩組患者的HBeAg 血清轉換率增加，同時觀察組患者的HBeAg 血清轉換率明顯高于對照組患者（P＜0.05），見表3。

表3 治療后兩組患者HBeAg血清轉換率比較

2.4 兩組患者服藥后不良反應比較 對兩組患者治療后不良反應比較發現，觀察組患者中有1 例患者出現惡心嘔吐,1 例患者出現頭暈頭痛;而對照組患者有2 例患者出現惡心嘔吐，1 例患者出現頭暈頭痛的情況,差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

慢性乙型肝炎是我國常見的傳染性疾病之一，在我國有眾多的乙型肝炎感染者，近年來隨著乙型肝炎疫苗的引入，慢性乙肝發病率呈逐年下降趨勢，但目前仍成為威脅人類生命安全的公眾健康問題。 據報道[8]HBV 本身并不引起組織損傷，而是HBV 通過誘導機體過度免疫應答在對抗入侵的HBV 病毒的同時損傷肝臟組織和細胞，最終導致肝臟炎性損傷甚至壞死,肝功能表現為進行性障礙，是肝纖維化和肝硬化的重要誘因。 目前治療慢性乙型肝炎的藥物主要是通過抑制病毒復制的核苷酸類似物，以此改善乙肝患者的肝功能狀態，延緩乙型肝炎病情進展。 拉米夫定（LAM）是世界上第一個通過競爭性抑制乙型肝炎病毒DNA 鏈的合成和延長而達到抗病毒作用[9]。 大量研究均已證實[10,11]LAM 抗病毒的確切療效及較少的不良反應,但長期使用LAM 容易引起乙型肝炎病毒變異，大大增加5年耐藥率，降低HBV 病毒對抗病毒藥物的敏感性[12]。 有報道顯示[13]LAM 治療慢性乙型肝炎前四年的YMDD 耐藥突變率分別為：14%、38%、49%、66%。 由此可見，隨著使用LAM 時間的延長其耐藥突變率逐漸升高，治療效果顯著降低。 LAM雖然長期使用存在一定的耐藥性，但是對于慢性乙型肝炎患者仍是臨床最為常用的基礎治療藥物，本研究聯合阿德福韋酯（ADV）開展治療，該藥物是新一代可抑制HBV 病毒DNA 聚合酶和逆轉錄酶活性的核苷酸類似物，在體內通過磷酸化轉化為二磷酸鹽發揮抗病毒效應[14]。 二磷酸阿德福韋是HBV 多聚酶的天然結構類似物，可與HBV 多聚酶競爭脫氧消耗三磷酸底物，抑制HBV 多聚酶的激活，進而阻斷HBV DNA 鏈的延長，使HBV DNA 的復制終止，進而達到抗病毒的目的[15]。 與LAM 不同的是，ADV 本身含有磷酸基團，更易磷酸化，ADV 在多種細胞內均具有較強的活性，是比LAM 更強效的HBV 病毒抑制劑。 有研究顯示[16]ADV 不僅對HBV 野毒株具有抑制作用，同時還能抑制LAM 耐藥的突變株。 國外有研究證實[17]LAM聯合ADV 并無交叉耐藥現象，對HBV 野毒株和YMDD 突變株均有顯著的抑制作用。 本研究結果顯示，觀察組（LAM 聯合ADV）、對照組（單獨使用ADV）治療后HBV DNA 載量均較治療前均顯著降低，且觀察組降低程度顯著高于對照組，說明LAM、ADV 均具有顯著的抗HBV 療效，LAM+ADV聯合使用不僅不增加交叉耐藥，反而提高病毒抑制作用。

慢性乙型肝炎的肝損傷主要由于過度免疫應答清除入侵HBV 病毒的同時，清除自身正常組織細胞等。 其中參與免疫清除過程的主要為Th1 細胞，而抑制免疫清除的主要為Th2 細胞，故Th1/Th2 失衡是導致機體感染HBV 后不同轉歸結局的重要影響因素。 IL-17 隸屬于Th1 型細胞因子，是近年來新發現的完整性細胞因子，IL-17 通過與其受體形成復合物介導信號傳導而發揮免疫增強、細胞毒性作用等生物學效應，主要表現為[18-20]：⑴直接誘導Th1 細胞、NK 細胞、B 細胞、巨噬細胞等產生TNF-α、IL-2 等促炎性細胞因子水平，促進由IL-17、IL-2、IFN-γ、IFN-α 共同組成的炎癥級聯反應。 ⑵加強FasL 介導的細胞毒作用，增強NK 細胞的殺傷活性，上調NK 細胞穿孔素分泌所致的細胞毒作用。 ⑶IL-17 是重要的內毒素致肝損害的誘導因子，使肝功能進行性衰退。 本研究結果顯示，經治療3 個月后觀察組較對照組血清IL-17、ALT 水平顯著降低。 說明LAM+ADV 抗HBV 病毒療效更優，更有效改善慢性乙肝患者的肝功能狀態。

另外，本研究結果顯示，隨著治療時間的延長，觀察組HBeAg 血清轉換率顯著高于對照組，再次肯定LAM 聯合ADV 抗病毒的顯著療效。 且本研究還發現，LAM+ADV 增加抗病毒療效的同時，并不提高藥物不良反應發生率。 說明，LAM+ADV具有HBV 病毒強抑制活性且無交叉耐藥現象。

綜上所述，LAM 聯合ADV 可以有效降低HBV-DNA 的載量，增加患者HBeAg 血清轉換率，同時降低血清內IL-17、ALT 水平，值得臨床進一步探索。 本研究創新處，確定LAM+ADV 治療LAM耐藥慢性乙型肝炎的臨床療效和安全性，為LAM耐藥的慢性乙肝患者提供新的有效的治療方法，具有重要的臨床意義。