急性心肌梗死后冠狀動脈微循環障礙對患者住院期間主要不良心血管事件的影響

王嵐，馬玉良，王偉民，朱天剛，靳文英，趙紅，曹成富，張前，王靜，姜柏林

盡管當前急性心肌梗死的藥物治療及介入治療已取得長足發展，但我國急性心肌梗死的發病率及死亡率仍處于逐年上升的趨勢[1]。除了及時恢復心外膜冠狀動脈血流及冠心病二級預防外，冠狀動脈微循環狀態近年來得到越來越多的關注。有研究顯示，即使成功并及時開通急性心肌梗死罪犯血管，冠狀動脈微循環灌注仍有很大可能受到影響[2]，急性心肌梗死成功經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后冠狀動脈微循環障礙（CMD）的發生率高達60%～89%[3-4]，且與急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）直接PCI 后1 年內主要不良心血管事件（MACE）強相關[5]，因此急性心肌梗死后出現CMD，無論從罹患人群數量抑或對預后的遠期不良影響均需得到重視并深入研究。

急性心肌梗死住院期間往往為并發癥高發階段，這一階段對患者的管理很大程度決定了治療的成敗，因此本文旨在應用心肌聲學造影（MCE）的方法，探討急性心肌梗死后CMD 對患者住院期間MACE 的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

連續入選2015 年11 月至2021 年7 月北京大學人民醫院心內監護室因急性心肌梗死入院，并于住院期間完成MCE 的住院患者162 例。納入標準：（1） ≥18 歲；（2） 已簽署MCE 知情同意書。排除標準：對聲學造影劑過敏或過敏體質，或拒絕簽署知情同意書者。根據MCE 結果分為冠狀動脈微循環障礙組（CMD 組）及微循環功能正常組（對照組）。

1.2 研究方法

心肌梗死定義：急性心肌梗死診斷標準參照2018 年歐洲心臟病學會（ESC）/美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/世界心臟聯盟（WHF）工作組心肌梗死通用定義第4 版[6]。

CMD 定義：在超聲心動圖下，根據美國超聲協會（ASE）推薦的左心室17 節段劃分心肌[7]，運用半定量法計算灌注缺損節段及積分，聲學造影劑4 s內恢復充盈為1 分，4～10 s 為2 分，大于10 s 為3 分，各節段加權得出心肌灌注評分，1 分為冠狀動脈微循環灌注正常，＞1 分為CMD。

MACE 定義：包括急性左心衰竭、惡性心律失常（心室顫動或持續性室性心動過速）、機械并發癥、再發心肌梗死、腦卒中及死亡。

心肌聲學造影：采用GE VividE95 超聲診斷儀，探頭M5Sc，探頭發射頻率2.5～3.5 MHz。患者左側臥位，連接心電監護電極以確定心動周期時相。圖像清晰穩定后保存3 個連續心動周期動態圖像，采用EchoPAC PC versions BT201 軟件分析。所有參數測量均根據歐美國際指南標準進行[7]，常規二維超聲圖像測量各腔室內徑、Simpson 雙平面法測量左心室射血分數（LVEF）。左心室聲學造影采用六氟化硫微泡（意大利Bracco 公司），用5 ml 生理鹽水制成懸濁液，經外周靜脈以1 ml/min 的速度緩慢勻速推注2～5 ml 造影劑（具體用量依左心室心腔和心肌顯影情況而定），每次注射造影劑后隨即尾注5 ml 生理鹽水。左心室造影（LVO）模式下觀察心腔充盈及室壁運動情況，MCE 模式下觀察心肌灌注情況，在持續輸注造影劑同時，閃爍“Flash”高機械指數爆破微泡，觀察心肌微泡的再灌注。采集“Flash”之前至少一個心動周期和“Flash”之后連續15 個心動周期圖像。造影結束后保持靜脈通道30 min，觀察患者有無不良反應。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0 統計學軟件進行分析。正態分布計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料用中位數（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。應用二元Logistic 回歸分析住院期間MACE 的影響因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料及血運重建相關資料比較（表1）

表1 兩組患者一般臨床資料及血運重建相關資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料及血運重建相關資料比較（±s）

注：CMD：冠狀動脈微循環障礙；BNP：B 型利鈉肽；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TG：甘油三酯；STEMI：ST 段抬高型心肌梗死；TnI：肌鈣蛋白I；PCI：經皮冠狀動脈介入治療；*:以中位數（P25，P75）表示

項目 對照組 (n=62) CMD 組 (n=100) P 值女性[例 (%)] 13 (21.0) 23 (23.0) 0.762年齡 (歲) 61±11 59±14 0.426體重指數 (kg/m2) 25.4±3.0 25.1±3.8 0.639吸煙[例 (%)] 37 (59.7) 59 (59.0) 0.932合并疾病[例 (%)]高血壓 42 (67.7) 58 (58.0) 0.215糖尿病 29 (46.8) 35 (35.0) 0.136慢性腎臟病 12 (19.4) 11 (11.0) 0.139實驗室檢查白細胞計數 (×109/L)* 6.9 (7.4,11.8) 8.9 (7.1,11.8) 0.720血紅蛋白 (g/L) 139±18 140±20 0.823血小板計數 (×109/L)* 222 (166,270) 227 (185,270) 0.302糖化血紅蛋白 (%)* 6.3 (5.8,7.9) 6.2 (5.7,7.6) 0.179 D-二聚體 (ng/ml)* 100 (58,202) 112 (59,220) 0.359 C 反應蛋白 (mg/L)* 2.8 (0.5,12.6) 8.1 (0.6,26.6) 0.068 BNP (ng/L)* 190 (57,459) 268 (91,671) 0.006 LDL-C (mmol/L)* 2.64 (2.16,3.36) 2.64 (2.10,3.36) 0.720 TG (mmol/L)* 1.39 (0.99,1.85) 1.40 (0.99,1.96) 0.674血肌酐 (μmol/L)* 82 (66,106) 80 (64,99) 0.215 STEMI[例 (%)] 44 (71.0) 79 (79.0) 0.245 Killip 心功能分級[例 (%)] 0.017Ⅰ級 55 (88.7) 67 (67.0)Ⅱ級 5 (8.1) 25 (25.0)Ⅲ級 0 (0.0) 2 (2.0)Ⅳ級 2 (3.2) 6 (6.0)TnI 峰值 (ng/ml)* 16.1 (3.7,56.1) 27.8 (5.6,80.0) 0.008血管再通 (PCI 或溶栓成功)時間 (h)* 12.4 (3.7,95.3) 7.7 (3.5,89.1) 0.488 PCI[例 (%)] 55 (88.7) 85 (85.0) 0.503溶栓[例 (%)] 11 (17.7) 19 (19.0) 0.841罪犯血管[例 (%)] ＜0.001左前降支 26 (41.9) 67 (67.0)左回旋支 5 (8.1) 10 (10.0)右冠狀動脈 29 (46.8) 16 (16.0)術中慢血流/無復流[例 (%)] 8 (12.9) 18 (18.0) 0.362

162 例 患 者 中，MCE 證 實 有CMD 者100 例，CMD 發生率為61.7%。與對照組相比，CMD 組患者B型利鈉肽（BNP）水平更高[268（91，671）ng/L vs. 190（57，459） ng/L，P=0.006]，Killip 心功能分級更差（P=0.017）。CMD 組患者肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）峰值更高[27.8（5.6，80.0）ng/ml vs. 16.1（3.7，56.1）ng/ml ，P=0.008），罪犯血管組間差異亦有統計學意義（P＜0.001）。

2.2 兩組患者超聲心動圖及MCE 資料比較（表2）

表2 兩組患者超聲心動圖及MCE 資料比較

兩組患者左心室舒張末期內徑（LVEDd）均在正常范圍，平均LVEF 在50% 以上，但CMD 組顯著低于對照組（P＜0.001），整體長軸應變（GLS）均有所下降，但CMD 組GLS 降低更為顯著。另外，與對照組相比，CMD 組患者節段性室壁運動異常（RWMA）發生率更高（P＜0.001）且室壁運動評分（WMSI）更差（P＜0.001），室壁瘤發生率更高（P=0.005），兩組患者左心室血栓形成的發生率差異無統計學意義。

2.3 兩組患者住院期間MACE 發生情況及特級護理比較（表3）

表3 患者住院期間MACE 及特級護理情況[例（%）]

CMD 組患者總MACE 發生率為23.0%，顯著高于對照組8.1%（P=0.015）。CMD 組患者急性左心衰竭的發生率明顯高于對照組（17.0% vs. 4.8%，P=0.022）。CMD 組患者有3 例發生機械并發癥：其中1 例為二尖瓣腱索斷裂，1 例為室間隔穿孔，1 例為急性心臟游離壁破裂；3 例患者住院期間發生缺血性腦卒中；4 例患者死亡：其中2 例死因為合并機械并發癥、循環衰竭，1 例為急性心臟游離壁破裂，1 例死因為心力衰竭。對照組患者機械并發癥、腦卒中的發生率均為0、死亡率為0，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。CMD 組接受特級護理的患者占18.0%，顯著高于對照組（6.5%），差異有統計學意義（P=0.037）。

2.4 Logistic 回歸分析CMD 對 MACE 的影響（表4）

表4 Logistic 回歸分析CMD 對MACE 的影響

兩組患者TnI 峰值和罪犯血管分布存在差異，我們進一步校正TnI 峰值及罪犯血管對MACE 的影響，以去除梗死面積及左前降支病變對結果的影響，發現校正上述混雜因素后，CMD 是住院期間發生總MACE 和急性左心衰竭發作的危險因素。

3 討論

急性心肌梗死是冠心病中最兇險的一類疾病，STEMI 的院內死亡率可達5%～6%，且可能存在急性心力衰竭、心律失常、機械并發癥、再發心肌梗死等多重急性期并發癥的風險[8]，因此急性期院內管理對于急性心肌梗死的預后和轉歸有至關重要的作用。近年來，冠狀動脈微循環這一領域愈發引起人們重視，越來越多的證據證明CMD 在有心血管危險因素的患者中普遍存在，并且與不良事件風險增加相關[9-10]。因此我們收集了162 例急性心肌梗死患者，結果發現61.7%的患者存在CMD，提示急性心肌梗死后CMD 的發生率較高，罹患人群數量龐大，是一個需要密切關注的群體。

本研究發現，從臨床表現角度分析，CMD 組患者Killip 分級顯著差于對照組（P=0.017），BNP 水平顯著高于對照組[268（91，671）ng/L vs. 190（57，459）ng/L，P=0.006]，結果一致提示急性心肌梗死后CMD 的患者具有更差的臨床心功能不全表現。超聲心動圖及MCE 結果亦提示，盡管兩組患者LVEF差異無統計學意義，但無論從室壁運動角度（RWMA或WMSI）、左心收縮功能角度（LVEF 及GLS）以及左心室重構角度（室壁瘤比例），CMD 組患者顯著差于對照組。上述結果從影像學角度進一步支持急性心肌梗死后CMD 對左心結構及功能的不良影響。既往大量研究顯示，CMD 可導致左心室重構[11-12]，我們的研究亦支持這一結論，而且提示CMD 所致的左心收縮功能不全及左心室重構從急性心肌梗死急性期便已開始。

我們觀察了急性心肌梗死后CMD 的患者住院期間的MACE 事件，結果發現，急性左心衰竭為急性心肌梗死患者住院期間發生率較高的MACE。CMD 組患者總MACE（包括急性左心衰竭、惡性心律失常、機械并發癥、再發心肌梗死、腦卒中及死亡）的發生率顯著高于對照組，特別是急性左心衰竭發作明顯升高。梗死面積大小和罪犯血管（如左前降支病變）對心功能存在影響，本研究中兩組患者基線TnI 峰值水平和罪犯血管分布情況存在差異，但應用統計學方法校征上述混雜因素后發現，CMD 組患者總MACE 和急性左心衰竭事件發生率仍顯著增高（總MACE 和急性左心衰竭OR 值分別為3.644 和5.205，P均＜0.05）。既往研究已揭示，CMD 是心力衰竭的獨立預測因子[3，9，11-12]。但我們的結果發現CMD 在急性心肌梗死急性期便可導致包括心力衰竭在內的不良臨床事件。MACE 的增加體現了急性心肌梗死的不良預后，因此及早識別急性心肌梗死后發生CMD 的患者，對其加強監護及管理對于患者近期及遠期預后至關重要。我們還發現其他致死性急性心肌梗死并發癥（包括心臟破裂在內的機械并發癥）均見于CMD 組，而對照組為0；且CMD 組患者死亡4 例（3 例機械并發癥，1 例心力衰竭），缺血性腦卒中3 例，而后兩者MACE 在對照組中亦未出現，提示急性心肌梗死后CMD 的發生令患者急性期病情更加兇險復雜，而上述MACE 組間差異無統計學意義，分析原因可能與出現MACE 的人數過少有關，急性心肌梗死后CMD 的不良后果不容忽視，仍需擴大樣本量進一步研究。已證實CMD 與急性心肌梗死后的死亡有關[9，13]，其與急性心肌梗死患者住院期間死亡的關系尚需擴大樣本量進一步研究。

急性心肌梗死后CMD 的發生率為61.7%。發生CMD 的患者在急性心肌梗死急性期心功能及室壁運動更差，更易出現心室重構。同時總MACE 事件發生率更高，特別是急性左心衰竭，特級護理的比例更高。急性心肌梗死后CMD 在住院期間即可發生更多的MACE，特別是急性左心衰竭，亟待加強關注及管理。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突