術前高尿酸血癥對冠狀動脈旁路移植術后急性腎損傷發生的影響

侯杰，樊國亮，王正清，劉志剛

心臟手術相關急性腎損傷（AKI）是術后常見的并發癥，發生率在1%～40%[1]，而AKI 的發生與術后死亡率增加等不良預后有關[2]。冠狀動脈旁路移植術（CABG）是急性冠狀動脈綜合征和嚴重彌漫性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者最重要的治療手段之一[3]，尿酸可誘發腎小管間質炎性反應及氧化應激反應，導致腎小管上皮損傷，故有研究證明高尿酸血癥是慢性腎病發生、發展的獨立危險因素之一[4]。徐丹青等[5]研究發現術后血尿酸升高與AKI 發生相關，不過對于術前高尿酸血癥對單純CABG 后AKI 發生的影響鮮見諸于報道。本研究通過對1 446 例行單純CABG 患者圍術期及術后30 d 隨訪的臨床資料分析，以探討術前高尿酸血癥對CABG 后AKI 發生的影響，為臨床提供預測因素及干預靶點。

1 資料與方法

研究對象：回顧性收集2013 年3 月至2016 年6 月于泰達國際心血管病醫院擇期行單純CABG 的1 446 例患者的臨床資料，術前均行冠狀動脈造影確診并均有CABG 適應證，參照文獻[6-7] 收集患者臨床資料及隨訪數據。排除標準為：（1）患者合并有惡性腫瘤或血液系統疾病；（2）同期行瓣膜置換術、先天性心臟病手術、心臟腫瘤切除、心房顫動射頻導管消融術、永久起搏器植入術、經皮冠狀動脈介入治療（PCI）意外急診手術、主動脈瘤及其他大血管外科手術；（3）資料不全者。

麻醉與手術方法：術中采用氣管插管，呼吸機輔助呼吸，全麻肌松、鎮靜，維持采用靜吸復合麻醉方式。術式分為體外循環下 CABG（on-pump CABG）和非體外循環 CABG（off-pump CABG）。（1）on-pump CABG：胸骨正中切口入路，經升主動脈及右心房插管建立體外循環，阻斷主動脈，順行灌注4℃含血高鉀停跳液，顯露狹窄冠狀動脈，做旁路與靶血管端側吻合，待遠端吻合完畢開放主動脈。（2）off-pump CABG：常規干備體外循環，取自體左乳內動脈、橈動脈和大隱靜脈作為橋血管。肝素化后切開心包，應用胸骨牽開器和心臟固定器顯露固定冠狀動脈，用冠狀動脈分流栓進行局部止血，狹窄嚴重的血管先吻合，遠端吻合口順序為：左前降支、后降支、鈍緣支、中間支等。常規先行左乳內動脈和左前降支吻合，然后行大隱靜脈與其他靶血管吻合。充分顯露吻合口部位以減少對血壓的影響。遠端和近端均采用滑線連續縫合，檢查無出血后放置引流管，逐層關胸。

AKI 診斷：參照2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）標準[8]，[（最高血肌酐（Scr）-基礎Scr）]/基礎Scr ＞1/2，或者尿量＜0.5 ml/h，持續6 h，即為AKI；其中術前末次血清Scr 為基礎Scr 值。CABG 后AKI 為術后7 d 內發生的AKI[9]，并根據AKI 發生情況將患者分為AKI 組和非AKI 組。高尿酸血癥定義[10]為：血尿酸在男性＞420 μmol/L，在女性＞360 μmol/L。

統計學方法：采用SPSS 22.0 數據包進行統計分析，計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，正態分布的連續性變量用均數±標準差表示，兩組間的比較采用兩獨立樣本均數的t檢驗，非正態分布的連續性變量采用中位數（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數資料用例（%）表示，采用Pearson 卡方檢驗或Fisher 精確概率法進行兩組間的比較；術后AKI 發生的危險因素先行單因素分析，將單因素中有統計學差異的變量，采用逐步二分類Logistic 回歸分析方法進行多因素分析，確定影響單純CABG 后AKI 發生的相關因素。

2 結果

2.1 影響CABG 后AKI 發生的單因素分析（表1）

表1 影響CABG 后AKI 發生的單因素分析（±s）

表1 影響CABG 后AKI 發生的單因素分析（±s）

注：CABG：冠狀動脈旁路移植術；ICU：重癥監護病房；AKI：急性腎損傷。吸煙：定義為術前每日至少吸煙10 支，煙齡長于10 年

項目 非AKI 組 (n=1 314) AKI 組 (n=132) P 值年齡 (歲) 61.87±7.92 63.96±7.89 0.004≥70 歲[例 (%)] 220 (16.7) 34 (25.8) 0.009男性[例 (%)] 968 (73.7) 89 (67.4) 0.123吸煙[例 (%)] 731 (55.6) 70 (53.0) 0.567體重指數 (kg/m2) 25.97±3.34 25.43±3.33 0.079體重指數＞28 kg/m2[例 (%)] 951 (72.4) 89 (67.4) 0.228合并癥[例 (%)]高血壓 890 (67.7) 100 (75.7) 0.059糖尿病 471 (35.8) 55 (41.7) 0.185腦卒中史 119 (9.1) 23 (17.4) 0.002術前檢查左心室舒張末期內徑 (mm) 49.08±5.06 50.37±6.21 0.022左心室射血分數 (%) 58.99±7.32 58.29±8.52 0.206左心室射血分數＜30%[例 (%)] 13 (0.9) 5 (3.8) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 69.62±15.12 70.73±26.57 0.462血紅蛋白 (g/L) 138.17±15.45 133.00±19.89 0.004總膽紅素 (μmol/L) 12.81±5.85 13.01±6.43 0.717血清白蛋白 (g/L) 39.67±5.30 39.39±4.75 0.555空腹血糖 (mmol/L) 6.25±1.99 6.77±3.67 0.108血尿酸 (μmol/L) 331.85±88.26 380.09±114.94 0.000高尿酸血癥[例 (%)] 242 (18.4) 37 (28.0) 0.008術中橋血管數 (支) 3.59±1.00 3.66±1.06 0.462應用體外循環[例 (%)] 993 (75.6) 116 (87.9) 0.001體外循環時間 (min) 112.36±46.69 172.97±72.84 0.000體外循環＞2 h[例 (%)] 365 (36.8) 72 (62.1) 0.000主動脈阻斷時間 (min) 83.38±43.11 109.19±60.68 0.000術后呼吸機應用時間 (h) 16.65±28.67 85.27±47.78 0.000呼吸機應用時間＞36 h[例 (%)] 95 (7.2) 56 (42.4) 0.000肺部感染[例 (%)] 19 (1.4) 31 (23.5) 0.000最高血肌酐值 (μmol/L) 74.16±18.93 162.17±105.58 0.000 ICU 住院時間 (h) 46.97±25.37 107.54±57.30 0.000使用血液制品＞2 000 ml[例 (%)] 93 (7.1) 35 (26.5) 0.000應用輔助器械[例 (%)] 40 (3.0) 30 (22.7) 0.000二次轉入ICU[例 (%)] 14 (1.1) 8 (6.1) 0.000二次氣管插管[例 (%)] 9 (0.7) 16 (12.1) 0.000二次開胸[例 (%)] 37 (2.8) 22 (16.7) 0.000 30 d 內全因死亡[例 (%)] 4 (0.3) 25 (18.9) 0.000

1 446 例患者中，男性1 057 例（73.10%），平均年齡（62.06±7.94）歲；采用淺低溫體外循環1 109 例（76.69%），采用常溫非體外循環337 例（23.31%）；279 例（19.29%）合并高尿酸血癥，132 例（9.13%）術后發生AKI。與非AKI 組相比，AKI 組年齡更大、左心室舒張末期內徑更大，腦卒中史比例、LVEF＜30%比例、血尿酸水平、使用血液制品＞2 000 ml 比例、二次氣管插管比例、二次轉入重癥監護病房（ICU）、二次開胸比例、體外循環應用比例、術后肺部感染比例更高（P均＜0.05）。血紅蛋白水平最低，體外循環時間、ICU 入住時間更長，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。術后隨訪30 d 時，AKI 組死亡率也明顯高于非AKI 組（18.9% vs. 0.3%，P=0.000）。

2.2 CABG 后AKI 發生的二分類多元Logistic 回歸分析（表2）

表2 CABG 后急性腎損傷危險因素Logistic 回歸分析結果

術前高尿酸血癥（OR=1.483，95%CI：0.936～2.320）、使用血液制品＞2 000 ml（OR=2.474，

95%CI：1.601～3.686）、呼吸機應用時間＞36 h（OR=5.187，95%CI：3.303～8.147）、輔助器械應用（OR=4.184，95%CI：2.309～7.581）均是CABG 術后AKI 發生的獨立危險因素（P均＜0.05）。

3 討論

心臟手術相關AKI 較常見，本研究對1 446 例單純CABG 患者資料進行了回顧性隊列研究，結果顯示AKI 發生率為9.13%，多因素分析提示術前血尿酸水平與CABG 后AKI 發生密切相關。因CABG后AKI 發生預后不良且醫療負擔重，故術前識別AKI 高風險患者并采取必要措施，較術后識別再采取措施意義大。

本研究發現術后發生AKI 的患者術前合并高尿酸血癥比例明顯高于非AKI 患者（28.0% vs. 18.4%，P=0.008）。校正性別、吸煙、體重指數、高血壓、糖尿病、左心室射血分數、白蛋白、術前血肌酐、空腹血糖等因素后，高尿酸血癥仍是導致AKI 發生的獨立危險因素，增加48.3%的術后AKI 發生風險。因為尿酸主要是由腎臟排出體外，這就意味著腎功能不全發生后患者血尿酸水平必然升高，有研究表明高尿酸本身同樣是腎功能損傷的潛在因素，過多的尿酸在酸性環境下容易在腎小管內形成尿酸鹽結晶，從而在解剖學上對腎臟血管內皮造成損傷，引起入球小動脈平滑肌增生，升高腎小球內壓，導致腎小球增生硬化[11-13]，也有研究發現高尿酸會引起氧化應激增加、血管平滑肌細胞增殖、促進血小板活化以及細胞因子如白細胞介素-1β 等促炎性物質釋放增多，導致腎功能損傷。本研究提示,體外循環長于2 h，CABG 后發生AKI 比例高。考慮體外循環采用低溫、血液稀釋、低灌注壓，長時間體外循環引起紅細胞破壞，造成游離血紅蛋白升高、小氣栓、小血栓和炎性反應加重，尤其老年人腎臟組織代償能力下降，會對腎小管等造成較大損傷，加重AKI[14]。

對于術前合并高尿酸血癥擬行CABG 的患者，尤其是出現腎功能不全跡象時，應盡快與內分泌科及腎臟內科會診評估腎功能，給予苯溴馬隆或非布司他等促進尿酸排除藥物，并監測血尿酸濃度。術后監測血肌酐濃度、尿量，尤其是液體出入量，強調早期及時應用腎臟替代治療（CRRT），尤其是在嚴重并發癥出現之前積極進行替代治療，清除水分及代謝產物，改善患者腎臟功能，降低病死率[15-16]。筆者臨床經驗發現容量超負荷是大部分AKI 早期的首要表現，容量超負荷時，心室壁張力增加，心內膜下心肌缺血，心肌耗氧增加，氧債進一步加重，循環不穩定，嚴重者出現心臟術后低心排血量綜合征；肺間質水腫，通氣血流比例失調，引起血氧分壓下降；左心功能的不全同樣會引起或加重右心功能不全，導致體循環血液回流障礙，中心靜脈壓升高，引起腎臟淤血，腎臟灌注壓下降，加重腎臟功能不全。當考慮容量過負荷時，立即給予呋塞米沖擊試驗，若試驗陰性，聯合多種類型利尿劑仍無效時，可診斷利尿劑抵抗。若此時尿量＜0.5 ml/（kg·h）已連續3～6 h，立即給予連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHF）模式的腎臟替代治療，該模式模擬腎小管功能通過對流和彌散方式清除體內代謝產物，也可以同時進行血液超濾操作[17-18]。CVVHF模式較連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）流速低，對心臟外科早期血流動力學相對不穩定患者更為安全。

本研究通過對行單純CABG 患者臨床資料進行回顧性分析，得出術前高尿酸血癥是CABG 后AKI發生的獨立危險因素之一，術前高尿酸血癥患者會增加48.3%的術后AKI 發生風險，與預后直接相關。實際中術前應高度重視高尿酸血癥，并給予積極措施，或對減輕CABG 后AKI 發生有積極作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突