主動脈支架置入對大動脈炎所致中主動脈綜合征患者左心室功能和結構的影響

華倚虹，車武強，馬文韜，董徽，何際寧，鄒玉寶，蔣雄京

大動脈炎（TA）是一種罕見的累及主動脈及其主要分支的非特異性慢性血管炎。受累血管會出現管壁增厚、纖維化、狹窄、動脈瘤等變化[1]。其中，引起胸降主動脈中遠段和腹主動脈近段狹窄的類型被稱為中主動脈綜合征（MAS）[2]，往往導致狹窄近端高血壓而遠端低血壓，持續嚴重的高血壓導致左心室肥厚甚至進展為心力衰竭[3]。本中心既往研究表明經皮主動脈支架置入治療對于TA-MAS 患者安全可行，且靶血管長期通暢率較高[4-5]。主動脈支架置入能否改善這類患者左心室功能和結構，阻止或逆轉左心室肥厚和心力衰竭的進程，這是臨床療效的主要關注點之一，需要進一步明確。為此，我們回顧性收集并分析我院近20 年來診斷為TA-MAS且接受主動脈支架置入治療患者的臨床資料，評估支架置入治療前后患者左心室功能和結構的變化，并分析其轉歸因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性連續收集2000 年4 月至2019 年11 月期間因TA-MAS 在中國醫學科學院阜外醫院接受經皮主動脈支架置入治療的患者62 例。所有患者符合1990 年美國風濕協會的大動脈炎診斷標準[6]或2008 年歐洲風濕病聯盟（EULAR）兒童大動脈炎診斷標準[7]。中主動脈綜合征定義為胸降主動脈中遠段和（或）腹主動脈近段直徑狹窄≥50%，跨狹窄收縮壓差≥20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.2 超聲心動圖檢查

使用Phillip CX50 圖像采集機器進行超聲心動圖檢查，首先指導其平靜狀態下處于左側臥位，攝取心尖部四腔與兩腔心切面，并且獲得左心室長軸切面。檢查醫師測量時嚴格控制于房室瓣關閉時或者心室容積擴張至最大時，即舒張末期進行。升主動脈測量時取主動脈竇上緣1.0 cm 處，垂直于血管壁測量，或測量升主動脈近端的最大徑線。檢測數據有：左心室舒張末期內徑（LVEDd）、舒張末期左心室后壁厚度（LVPWd）、左心室射血分數（LVEF）、室間隔舒張末期厚度（IVSd）、升主動脈內徑、主動脈瓣及二尖瓣反流情況等。通過公式：左心室質量（g）=1.04×0.8[ （LVEDd+IVSd+LVPWd）3-LVEDd3]+0.6；并依據公式：體表面積=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，算出體表面積值。左心室質量指數（LVMi）的計算方法：LVMi（g/m2） =左心室質量/體表面積。左心室肥厚程度根據性別采用不同的界值[8-9]：輕度肥厚（女性96～108 g/m2，男性116～131 g/m2），中度肥厚（女性109～121 g/m2，男性132～148 g/m2），重度肥厚（女性≥122 g/m2，男性≥149 g/m2）。采用二維改良Simpson 雙平面法計算LVEF。

1.3 實驗室檢查和臨床資料收集

從住院患者電子病歷系統中收集年齡、性別、身高、體重，既往病史，基線血壓、踝臂指數、N末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）、NYHA 心功能分級、血肌酐、血沉、C 反應蛋白（CRP）、出院帶藥等，介入術前及術后的踝臂指數（ABI）和NT-proBNP。根據術前增強血管CT（CTA）檢查結果記錄受累血管部位并進行Hata 分型[10]。根據術前和術后CTA記錄狹窄處主動脈最小管徑。

1.4 支架置入治療

確診TA-MAS 后，一般在炎癥緩解期予主動脈支架置入治療。如在炎癥活動期，則需抗炎治療至血沉和CRP 水平正常1～2 個月后方可進行。TA-MAS介入指征包括：（1）符合MAS 的定義；（2）出現MAS導致的臨床癥狀至少一種（下肢間歇性跛行、高血壓或左心室功能不全）。排除標準：（1）不能耐受抗血小板藥物；（2）病變部位的血管解剖不適合支架置入；（3）病情嚴重，嚴重器官功能不全，無法耐受介入手術；（4）炎癥急性活動期，（5）對比劑過敏。

介入術前所有患者的血壓需控制在160/100 mmHg 以下，能達標更佳。術前連續服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）至少2 d。常規經股動脈路徑，采用Seldinger 技術進行穿刺。置入6 F 鞘，一次性動脈內給普通肝素50 mg。隨后行胸腹主動脈造影，測量并記錄病變位置、狹窄程度、病變長度以及跨狹窄峰值收縮壓差（PSG）。造影后按擬置入支架導管的外徑，把6 F 股動脈鞘交換為大小合適的大鞘（一般8～11 F）并靜脈予以5 mg 嗎啡鎮痛。病變處用直徑≤50%～80%臨近正常主動脈參考直徑的球囊進行順序預擴張，如在加壓擴張過程中患者出現胸部明顯脹痛不適，則立刻停止加壓。隨后撤出球囊，通過留置的長導絲置入自膨支架（Wallstent，波科公司；Luminexx，巴德醫療公司）。支架直徑較臨近正常主動脈參考直徑大約10%～20%，長度覆蓋至臨近正常直徑主動脈約10 mm。支架置入后，復查主動脈造影，并再次測量PSG。如果殘余狹窄≥50%，和（或）PSG ≥20 mmHg，則使用較上一個更大直徑球囊進行支架內后擴張，直至達標。操作完成后拔除股動脈鞘管，局部止血（壓迫止血或者器械止血）后加壓包扎，臥床24 h。術后繼續雙聯抗血小板1～3 個月，隨后阿司匹林（100 mg/d）維持。

抗炎及降壓治療對于TA 合并高血壓的患者十分重要[11]。圍術期一般應用潑尼松劑量20～30 mg/d，可以根據需要配合其他免疫抑制劑。定期監測血沉和CRP 水平，如炎癥指標正常，潑尼松每4 周減量2.5～5.0 mg，并逐漸減量至5～10 mg/d 維持。根據血壓水平調整降壓藥物，維持血壓達標。

1.5 隨訪

定期復查研究指標，記錄有關的臨床結果以及不良事件等。建議患者介入術后每年復查超聲心動圖。建議所有患者在術后平均1 年左右進行電話或門診隨訪。

1.6 統計學方法

所有統計學分析采用SPSS 22.0 軟件完成。連續變量采用均數±標準差表示，分類變量采用計數或百分比表示。手術前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用方差分析。使用線性回歸模型分析主要基線因素及介入治療對隨訪時LVMi 較基線的改善率（LVMi%） [（基線LVMi -隨訪LVMi）/ 基線LVMi]的影響。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床基線資料

2000 年4 月至2019 年11 月期間，TA 住院患者共785 例，其中診斷為TA-MAS 且行主動脈支架置入治療的患者62 例（7.9%）。這62 例患者平均年齡（31.3±13.0）歲，女性47 例（75.8%）。TA Hata 分型[10]Ⅴ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ分別占比29.0%、22.6%、24.2%、24.2%和0%。62 例TA-MAS 患者的具體基線資料見表1。

表1 62 例TA-MAS 患者臨床基線特征[例（%）]

2.2 主動脈狹窄支架置入治療相關指標及變化

主動脈狹窄位于腎動脈開口以近的35 例（56.5%），跨腎動脈開口20 例（32.3%），腎動脈開口以遠7 例（11.3%）。平均病變長度為（36.5±15.9）mm。所有患者均支架置入治療成功，平均支架直徑為（18.3±4.4）mm，平均支架長度為（50.3±13.2）mm。病變平均狹窄程度由（82.2±9.0）%下降至（14.6±8.5）%，支架置入治療前降主動脈平均最小管徑（5.7±2.1）mm，術后平均最小管徑（10.0±2.8）mm，PSG 從（75.6±20.6）mmHg 降 至（18.7±6.8）mmHg。主動脈狹窄在腎動脈開口以遠的7個病例中，4 例合并不同程度腎動脈狹窄。1 例患者術中發生腹主動脈夾層累及雙側腎動脈，通過置入自膨式支架覆蓋夾層病變，但是左側腎動脈仍沒有有效血流。另1 例發生穿刺部位出血致腹膜后血腫，局部球囊壓迫后出血停止，兩例患者隨訪期間均未出現嚴重不良事件。其余患者均未出現手術并發癥。

2.3 按主動脈狹窄部位支架置入術前、后比較（表2）

表2 將TA-MAS 患者按主動脈狹窄部位支架置入術前、后比較（±s）

表2 將TA-MAS 患者按主動脈狹窄部位支架置入術前、后比較（±s）

注：TA-MAS：大動脈炎所致的中主動脈綜合征；PSG：跨狹窄峰值收縮壓差；LVMi：左心室質量指數；LVEF：左心室射血分數。1 mmHg=0.133 kPa。與腎動脈開口以近比*P＜0.05

項目 主動脈狹窄部位 P 值腎動脈開口以近(n=35) 跨腎動脈開口(n=20) 腎動脈開口以遠(n=7)術前病變長度(mm) 34.7±15.6 40.4±17.3 34.0±13.7 0.411病變最小管徑(mm) 5.7±1.7 5.7±2.7 5.8±3.1 0.991狹窄程度(%) 82.4±7.5 80.5±11.0 85.7±9.3 0.411 PSG(mmHg) 81.1±22.7 67.3±12.9* 62.8±10.8* 0.036收縮壓(mmHg) 165.9±31.9 164.6±23.8 152.6±31.6 0.550降壓藥種類(種) 2.0±1.1 2.2±1.0 1.6±1.1 0.394 LVMi (g/m2) 133.8±59.1 121.3±35.8 98.2±40.7 0.223 LVEF(%) 59.4±14.2 59.8±12.7 64.6±9.8 0.643術后支架直徑(mm) 20.5±3.6 15.4±3.9* 14.6±2.5* 0.000支架長度(mm) 53.0±11.3 45.3±10.6 49.9±23.5 0.130病變最小管徑(mm) 11.0±2.5 8.2±2.8* 9.9±2.0 0.001殘余狹窄程度(%) 11.3±7.2 21.5±7.8* 15.6±7.2 0.001 PSG(mmHg) 18.0±7.9 19.6±4.1 21.5±4.0 0.533收縮壓(mmHg) 130.4±21.6 138.4±15.9 133.9±15.5 0.353降壓藥種類(種) 1.1±0.7 1.2±0.7 1.3±1.0 0.845 LVMi (g/m2) 108.1±43.2 99.0±37.4 92.5±21.4 0.536 LVEF(%) 62.6±11.3 62.0±8.2 65.1±3.3 0.764

62 例患者中55 例（88.7%）病變位于胸主動脈中遠段及跨腎動脈開口的腹主動脈。所有患者均成功置入自膨型裸支架。

跨腎動脈開口和腎動脈開口以遠病變術前PSG顯著低于腎動脈開口以近病變（P＜0.05）。跨腎動脈開口和腎動脈開口以遠的支架直徑均小于腎動脈開口以近的支架直徑（P均＜0.05）。跨腎動脈開口病變術后最小管徑顯著小于腎動脈開口以近病變（P＜0.05）。跨腎動脈開口病變術后殘余狹窄程度顯著大于腎動脈開口以近病變（P＜0.05）。

2.4 隨訪時心臟結構、功能及其他相關指標較術前的變化（表3）

表3 隨訪時左心室功能、結構及其他相關指標較術前的變化（±s）

表3 隨訪時左心室功能、結構及其他相關指標較術前的變化（±s）

注：LVMi：左心室質量指數；LVEF：左心室射血分數；LVEDd：左心室舒張末期內徑；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原。1 mmHg=0.133 kPa。*：指出院前數據，其余均為中期隨訪數據

項目 術前(n=62) 術后(n=62) P 值左心室肥厚[例(%)] 34 (54.8) 27 (43.5) 0.097輕度 8 (12.9) 10 (16.1)中度 2 (3.2) 5 (8.1)重度 24 (38.7) 12 (19.4)LVMi(g/m2) 125.8±51.4 103.4±39.4 ＜0.001 LVEF(%) 60.1±13.2 62.7±9.7 ＜0.001≤50%[例(%)] 10 (16.1) 5 (8.1) 0.169＞50%[例(%)] 52 (83.9) 57 (91.9)LVEDd(mm) 50.6±7.4 48.6±7.1 0.006升主動脈內徑(mm) 31.0±4.5 29.5±4.0 ＜0.001 NT-proBNP(ng/L) 1 528.0±3 178.5 593.7±560.8* ＜0.001降壓藥物種類(種) 2.0±1.0 1.1±1.0 ＜0.001收縮壓(mmHg) 164.0±29.3 133.3±19.5 ＜0.001踝臂指數 0.72±0.23 0.91±0.19* ＜0.001

術前54.8%患者超聲心動圖有左心室肥厚表現，其中38.7%為重度肥厚。出院前復查NT-proBNP 和踝臂指數均較前明顯改善，差異均有統計學意義（P均＜0.001）。

術后中位隨訪時間0.80（0.36，2.31）年。患者LVMi、LVEDd（P=0.006）、收縮壓、升主動脈內徑、降壓藥物種類較術前顯著降低，LVMi 降幅約12%，LVEF 顯著提高（P均＜0.001）。15 例（24.2%）患者術后隨訪時LVMi 沒有下降，其中13 例（86.7%）術前就沒有左心室肥厚，1 例（6.7%）術后新發腎動脈狹窄，1 例（6.7%）術前合并中度主動脈瓣關閉不全及雙側腎動脈狹窄未同期干預。

2.5 患者的基線因素和支架置入治療因素對左心室功能和結構轉歸的影響

先采用單元線性回歸模型，把患者的主要基線資料，包括：年齡、性別、血壓、是否吸煙、是否合并高脂血癥、是否合并糖尿病、降壓藥種類、主動脈瓣中重度關閉不全、主動脈狹窄部位（腎動脈開口以近、跨腎動脈開口，腎動脈開口以遠）、PSG 等作為自變量，單獨分析其對LVMi%的影響，發現僅基線PSG 和主動脈狹窄部位與LVMi%相關（P均＜0.05）。隨后，引入腎動脈狹窄介入是否成功、主動脈支架置入術后ABI 改善進入回歸模型進行分析，結果發現術后ABI 改善和腎動脈狹窄介入是否成功均與LVMi%無明顯相關（P均＞0.05）。

將有相關性的指標納入多元線性回歸分析發現：僅基線PSG 與中位隨訪0.8（0.36，2.31）年時LVMi% 顯 著 相 關（β=0.003, 95%CI: 0.000～0.006，P=0.027），即 基 線PSG 每 增 加1 mmHg，接 受 支架置入術后LVMi% 增加0.3%。主動脈狹窄的部位與術后LVMi% 無相關性（r=-0.060, 95%CI:-0.133～0.012，P=0.102）。

3 討論

通過文獻檢索發現，本研究是國內外支架置入治療TA-MAS 最大樣本量的一項回顧性研究。本研究結果顯示TA-MAS 支架置入治療可以顯著改善血流動力學參數，減輕或延緩左心室肥厚。支架置入術后患者主動脈最小管徑從5.7 mm 提高至10.0 mm，PSG 從（75.55±20.60） mmHg 下降至（18.73±6.81）mmHg。中位隨訪時間0.8（0.36，2.31）年時LVMi的降幅約12%，與主動脈瓣狹窄術后[12]、先天性主動脈縮窄術后[13-14]的降幅13%～15%基本相當。另外支架置入術后LVEF 和LVEDd 均明顯改善。由于TA 血管壁嚴重纖維化或伴有鈣化的病理特點，很多學者擔心其管壁增厚僵硬，難以擴張，或球囊擴張可能導致主動脈夾層、破裂等嚴重后果。總體而言，本研究62 例患者僅一例出現主動脈夾層致一側腎動脈閉塞，一例腹膜后出血，表明TA-MAS 行球囊擴張加自膨脹支架置入術安全、有效，能顯著改善患者的心臟左心室功能和結構。

本研究也發現，與主動脈瓣狹窄及先天性主動脈縮窄術后一樣，TA-MAS 支架置入術后也有部分患者LVMi 沒有改善。這種現象有以下幾個可能的原因。第一，部分患者術前沒有左心室肥厚，僅表現為血壓升高，因此支架置入術后左心室肥厚改善也不顯著，或者說及時置入主動脈支架有效避免患者進展至左心室肥厚階段。第二，部分患者術后狹窄并沒有完全糾正，如本研究顯示的術后最小管徑為10 mm，其中跨腎動脈病變患者，因擔心擴張所致的腎動脈夾層風險，術后最小管徑僅為8 mm，均明顯低于正常降主動脈管徑。第三，左心室對于后負荷增加形成的向心性重構部分可逆[15]。在心肌細胞體積增加，變厚，細胞外基質還沒有廣泛纖維化以前，減輕左心室后負荷可以有效逆轉向心性重構，臨床獲益最大。第四，TA-MAS 除了降主動脈狹窄帶來的機械性梗阻以外，還存在其他引起左心室后負荷增加的因素。比如TA 動脈壁炎癥浸潤，管壁增厚的基礎上，狹窄近段壓力升高，膠原沉積增加，血管僵硬，心室-動脈相互作用使得左心室應力增加[16]，因此單純解除狹窄未能明顯降低部分患者的左心室后負荷。第五，TA 合并主動脈瓣中重度關閉不全或雙側腎動脈重度狹窄等造成左心室負荷過重的因素不能單純通過主動脈支架置入來解決。本研究中，在15 例術后LVMi 沒有改善的患者中，除外13 例術前不存在左心室肥厚，另外2 例患者，1 例術后出現腎動脈狹窄，1 例合并腎動脈狹窄和中度主動脈瓣關閉不全未同期處理。

本研究中影響LVMi 較基線的改善率LVMi%的因素主要是基線PSG 水平，其通常與狹窄程度是正相關的，也提示嚴重的TA-MAS 病變應進行及時的干預。另外分析術后PSG下降幅度也與LVMi%相關，但因兩者意義相近，未同時列出。臨床實踐中發現，MAS 病變位于腎動脈或者腎動脈上方時，患者的血壓水平和心腎功能損害會更加嚴重，支架置入術后獲益更顯著，但本研究亞組分析顯示：病變在腎動脈以近時，術前PSG 和LVMi 更大，術后PSG 下降更明顯，術后殘余狹窄更小，支架直徑和血管最小管徑顯著大于跨腎動脈開口病變和腎動脈開口以遠病變。但回歸分析并沒有發現MAS 病變位置對左心室功能和結構的改善有影響，一方面可能與腎動脈以遠主動脈狹窄的7 個病例中的4 例都合并不同程度腎動脈狹窄這一混雜因素有關，另一方面可能也與統計效能有一定關系。另外，臨床中關注的術后踝臂指數改善，是否合并主動脈瓣中重度關閉不全，以及腎動脈介入是否成功等因素，可能限于本研究樣本量較小，也都未能得到統計學的陽性結果，后期可以通過更大樣本量的臨床研究進行驗證。

本研究顯示PSG 與術后心臟功能和結構的恢復密切相關，但研究中患者支架置入術后的PSG 仍可達20 mmHg 左右，為何不選用更大球囊或支架，進一步降低術后PSG，其實這也是由TA 疾病的血管特點所決定，如為了達到更好效果而換用更大的球囊和支架，可能會引起嚴重的血管夾層，甚至血管破裂的情況。本研究中心經過長期實踐發現，對于TA-MAS 的治療，采用適度的治療是較為合適的策略，即在狹窄明顯改善的基礎上，盡量避免夾層的發生。同時，我們中心對于TA-MAS 常規置入自膨脹支架，因支架本身直徑較大，相比于小血管，再狹窄風險相對較低；另外這種支架后續還會繼續膨脹，這個過程引起夾層風險也很低，還能抵消后續的再狹窄風險，這一點對于患者也是很有益處的。如果選用覆膜支架進行高壓力擴張，以達到完全解除狹窄的目的，由于TA 動脈壁的病理特點，一方面可能會大大增加發生主動脈壁內血腫、夾層或破裂的風險；另一方面往往無法充分擴張狹窄病變，支架的覆膜仍卷曲折疊，容易形成血栓或再狹窄；再有中主動脈這個特殊的病變部位結構復雜，重要分支多，覆膜支架可能覆蓋重要分支。這三方面均可導致嚴重不良事件的發生。

對于介入治療無法開通或開通后殘余狹窄嚴重的病例，可考慮進行外科手術治療。外科手術遠期通暢率高于腔內治療[17]，但是中主動脈這個特殊的病變部位結構復雜，重要分支多，使得外科手術技術難度高，創傷大，且TA 患者容易導致吻合口瘺，吻合口動脈瘤形成或吻合口再狹窄等問題，一旦出現難以再次處理。同時，以往對比兩種術式的研究顯示主動脈這個特殊病變部位腔內治療后隨訪3.2～6.2 年再狹窄率較低[18-19]。綜合上述原因，外科手術通常不作為TA-MAS 治療的首選方式。

本研究也存在一定的局限性：首先，僅選擇TA-MAS 支架置入治療病例進行回顧性分析，無法評估其與保守治療效果的差別。其次，用LVMi 來衡量左心室壓力后負荷的累積效應具有簡便、易得的特點，然而LVMi 在病程相對較晚才會有明顯的改變，綜合更多反映左心室功能和結構的影像檢查參數能否更好地把握干預時機值得探索[20]。另外，本研究中患者隨訪跨度較大（0.36～2.31 年），可能對結果產生一定偏倚，但TA-MAS 是罕見疾病，研究中多數病例分布在全國各地，多數患者不能按計劃進行復查，長期規律隨訪存在較大困難。最后，本研究并未采用臨床預后事件作為結果進行分析，鑒于TA 可以累及多處血管床，預后事件與重要臟器血管床是否受累以及臨床是否發現有關，因此預后事件并不能完全反映降主動脈單一部位介入治療的效果。

總之，本研究表明，TA-MAS 患者進行支架置入治療是比較合適的一個治療方法。它能顯著改善患者的左心室功能和結構；同時對于已經發生左心室功能和結構惡化的患者，如干預及時，大部分在支架置入術后是可逆的，且術前PSG 越大，支架置入治療后改善越明顯。后期我們也將進一步延長隨訪時間，以期了解其長期臨床結果。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突