乳腺癌二維超聲、彩色多普勒血流顯像、剪切波彈性成像、造影參數聯合評估與病理對照

高曼麗，蔡芹芹，包 迪，謝晴晴，劉 輝，喬 薇

南京醫科大學附屬宿遷第一人民醫院超聲醫學科，江蘇 宿遷223800

乳腺癌為臨床常見腫瘤疾病，近年來其發病率呈明顯上升趨勢［1］。據報道，乳腺癌患者5 年內生存率為75%，其中臨床Ⅳ期患者僅有15%的生存率［2］。乳腺癌的早期發現、早期診斷對降低其死亡率具有重要意義。隨著診療技術的發展，超聲已成為目前臨床上診斷乳腺疾病重要手段，包括二維高頻超聲、彩色多普勒血流顯像（CDFI）、剪切波彈性成像和超聲造影技術。目前關于乳腺癌診斷研究，多通過單獨二維或CDFI或剪切波成像或造影超聲和部分二者、三者進行聯合診斷，均有一定診斷價值，但關于上述超聲檢查技術均聯合應用的研究尚無［3］。但受到乳腺腫物形態的多樣性及乳腺條件限制，二維高頻超聲、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影技術單獨診斷在乳腺疾病中仍有不足［4］。有研究采用剪切波彈性成像技術聯合超聲診斷乳腺良惡性病變的特異性不到90%［5］。為進一步提高乳腺癌超聲多參數診斷乳腺癌高準確性，本研究將通過乳腺癌超聲多參數（二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影）檢查評估與術后病理結果對照，分析各技術診斷乳腺癌的敏感度、準確度。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2020年9月我院診治的乳腺占位性病變患者61例（72個病灶）。納入標準：病灶為實性、囊性腫快為主；資料完整者；超聲檢查7 d內行手術切除進行病理檢查；乳腺病灶最大徑＜8 cm。排除標準：納入研究前接受治療者；妊娠期、哺乳期女性；有乳腺手術史者；伴心、肝、腎等重要器官嚴重疾病者；合并其他惡性腫瘤、免疫系統疾病者；因其他疾病導致乳腺轉移者；超聲圖像質量差者；有淋巴及遠處轉移者。61例患者的年齡為20～74（36.67±9.67）歲，病灶直徑0.7～5.2（1.93±0.32）cm。所有患者均行二維高頻超聲、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影，隨后進行手術病理檢查。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

超聲設備采用AixPlorer彩色多普勒超聲診斷儀（法國SuperSoic Imagine），L15-4線陣探頭，探頭頻率4～15 MHz，量程0～180 kPa。

二維超聲：患者取仰臥位，完全暴露乳腺及雙腋窩；探頭長軸與乳管長軸平行或垂直，以乳頭為中心從1～12時鐘位，放射狀順/逆時針連續轉動掃查，同時配合縱、橫、斜位掃查至乳房周邊。觀察腫塊及周圍組織二維聲像圖特征，包括腫塊的大小、位置、形態、包膜、邊緣、縱橫比、內部回聲、有無鈣化及其周邊結構是否扭曲等情況進行BI-RADS分類。判定標準：良性：腫塊為橢圓形，包膜光滑，內部回聲均勻或較均勻，內未見明顯微鈣化，后方無聲影，縱橫比＜1，無淋巴結轉移，一般BI-RADS分類＜4類；惡性：圓形或不規則形，邊緣不光整（邊緣不清晰、成角、毛刺及小分葉等），包膜不光整、厚薄不均或無包膜，內部回聲不均勻，內見微鈣化，后方伴聲影，縱橫比＞1，可伴淋巴結轉移，一般BI-RADS分類≥4類。

CDFI：在二維高頻超聲掃查基礎上，對腫塊進行CDFI掃描。按Adler半定量法進行判斷：0級：腫塊內無血流信號；Ⅰ級：腫塊內可見少量1～2個點狀或細棒狀的血流信號；Ⅱ級：腫塊內可見3～4個點狀血管或1個較長血管的中量血流信號；Ⅲ級：腫塊內可見5個及以上點狀血管或2個較長血管的多量血流信號。其中0、Ⅰ級為良性病灶，Ⅱ、Ⅲ級診斷為乳腺癌。

超聲造影：在二維高頻超聲掃查基礎上，對腫塊進行造影掃查。造影劑：研制超聲造影劑聲諾維（SonoVue，意大利Bracco），注入5 mL 0.9%生理鹽水輕輕搖勻配成白色乳狀懸浮液，后取2.5 mL經肘靜脈注射，若第一次造影不夠理想，再行第二次造影。根據病灶位置，啟動造影模式，掃查過程中，采用動態模式存儲并記錄，造影：3～6 min，后通過回放進行分析。判斷標準［6］：當病灶出現：（1）腫塊體積明顯增大，邊緣不規則，分界不清；（2）腫塊周圍見粗大扭曲血管進入；（3）腫塊增強強度明顯高于周圍組織；（4）腫塊內有充盈缺損區；（5）腫塊內造影劑增強不均勻；（6）乳腺病灶造影后病灶組織面積較造影前明顯增加（＜1.7 cm的病灶造影后測量值增加3 mm以上與≥1.7 cm病灶造影后測量值增加4 mm以上為明顯增加）。符合以上表現中2項及以上可診斷為惡性腫塊，反之為良性腫塊，一般良性腫塊以均勻增強為主。

剪切波彈性成像：在二維高頻超聲掃查基礎上，對腫塊進行剪切波彈性成像模式切換，設置取樣框即感興趣區ROI，取樣框為默認的矩形，可完全覆蓋病灶；囑患者屏氣，靜置3 s，圖像穩定后凍結圖像，將圖像儲存，通過定量分析系統測量ROI的彈性模量值，同一病灶取3個點位進行定位測量，并根據其平均值聯合BI-RADS分類對病灶性質進行診斷。良性：感興趣區內腫塊表現為均勻藍色或以藍色為主；病灶表現：橢圓形，光滑包膜，均勻或較均勻內部回聲，無或粗大鈣化病灶，縱橫比＜1，無或少收縮期峰值流速＜20 cm/s、RI＜0.7 血流；SWE-Emax≤70 kPa，SWE-Emean≤30 kPa，且腫塊質地軟，BI-RADS分類＜4類。惡性：感興趣區ROI內腫塊表現為內部以黃色、橘紅色為主，周邊為藍色；病灶表現：圓形，欠光滑、分葉狀，不均勻低內部回聲，微鈣化，縱橫比＞1，較豐富收縮期峰值流速＞20 cm/s、RI＞0.7血流，伴轉移淋巴結；SWE-Emax＞70 kPa，SWE-Emean＞30 kPa，且腫塊質地較硬，BI-RADS分類＞4類［7］。

聯合診斷：二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影診斷中任何一項結果為惡性則該病例為惡性，反之為良性。

病理檢查：所有患者超聲檢查結束7 d內進行手術切除術，將切除組織送至病理室，由2名具有高級職稱病理醫師采用雙盲法進行病灶性質鑒定。

所有患者診斷結果以病理檢查結果為最終結果。上述檢查均由知曉患者年齡，但不知其他臨床信息的2名乳腺疾病診療方向的高職稱超聲醫師進行掃查，當2位醫師診斷意見不一致時，經討論后給出一致結果。

1.3 統計學分析

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計分析，計算二維、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影的敏感度、特異性、準確度并進行ROC曲線分析。各技術的準確度比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

病理結果示，61例（72個病灶）中有43例惡性：51個病灶，浸潤性導管癌31例（37個），導管原位癌8例（10個），浸潤性腺癌4例（4個）；18例良性：21個病灶，其中乳腺纖維瘤12例（14個）、腺病5例（6個）、乳頭狀瘤1例（1個）（圖1）。

圖1 某女性患者，浸潤性導管癌Ⅲ級(HE,×200)Fig. 1 A female patient,grade III invasive ductal carcinoma(HE,×200).

2.2 超聲圖像

二維高頻超聲：良性腫塊為橢圓形，包膜光滑，內部回聲均勻或較均勻，內未見明顯微鈣化，后方無聲影，縱橫＜1；惡性腫塊為形態不規則，界清或不清，邊緣成角及小分葉改變，內部回聲不均勻，內見微鈣化，后方回聲輕度衰減，縱橫比＜1；惡性腫塊（圖2A）。剪切波彈性成像：良性腫塊，感興趣區ROI內腫塊表現為均勻藍色或以藍色為主，SWE-Emax≤70 kPa，SWE-Emean≤30 kPa，且質地較軟；惡性：感興趣區ROI內腫塊表現為內部以黃色、橘紅色為主，周邊為藍色，分布不均勻；或中部彩色部分缺損，周邊以黃色、橘紅色為主，成“硬環征”、“馬蹄征”、“多彩征”等，SWE-Emax＞70 kPa，SWE-Emean＞30 kPa，且腫塊質地較硬（圖2B）。CDFI：按Adler半定量法良性病灶CDFI血流信號多為0級、I級，少部分為Ⅱ級；惡性病灶多為Ⅲ級（圖2C）。造影：良性病灶典型均質性增強，部分與周邊乳腺組織邊界不清，以周邊灌注為主的弱增強，消退快速；惡性病灶表現為腫塊造影后體積明顯增大，中部未見增強，邊緣增強，腫塊整體不均勻型造影增強，多數形態不規則，消退緩慢（圖2D）。

圖2 同病理結果病例的二維高頻超聲、剪切波彈性成像、CDFI及造影圖像Fig. 2 Two-dimensional high frequency ultrasound imaging,shear wave elasticity imaging,CDFI imaging and contrast-enhanced ultrasound imaging of patient with same pathologic result.

2.3 二維、CDFI、剪切波成像、造影及聯合結果

二維超聲診斷乳腺癌敏感度47.06%（24/51），特異性66.67%（14/21），準確度52.78%（38/72）；CDFI 敏感度60.78%（31/51），特異性71.43%（15/21），準確度63.89%（46/72）；剪切波成像敏感度82.35%（42/51），特異性80.95%（17/21），準確度81.94%（59/72）；造影敏感度86.27%（44/51），特異性85.71%（18/21），準確度86.11%（62/72）；聯合敏感度94.12%（48/51），特異性90.48%（19/21），準確度93.06%（67/72）。二維、CDFI、剪切波成像、造影、聯合檢查的曲線下面積依次為0.569、0.661、0.817、0.860、0.923。聯合診斷乳腺癌準確率高于單獨二維、CDFI、剪切波成像、造影檢查（χ2=31.062，P＜0.05，表1、圖3）。

表1 二維、CDFI、剪切波成像、造影及聯合結果Tab.1 Combined examinations of two-dimensional high frequency ultrasound,CDFI,shear wave elasticity imaging and contrastenhanced ultrasound(n)

圖3 二維、CDFI、剪切波成像、造影單獨超聲技術及聯合超聲多參數診斷的ROC曲線Fig. 3 ROC curves of single and combined examinations of two-dimensional high frequency ultrasound,CDFI,shear wave elasticity imaging,and contrast-enhanced ultrasound.

3 討論

近年來，超聲技術在疾病鑒別診斷中發揮重要作用，使得診斷乳腺病變的準確性提高［8］。超聲技術包括二維、CDFI、剪切波彈性成像、造影等。

二維超聲診斷乳腺組織的重要依據是能檢測乳腺內小病灶及應用高頻率探頭能較大程度的提高圖像質量，實現二維高頻超聲診斷作用；且該技術診斷乳腺疾病方便快捷、安全無輻射等優勢，可較清晰顯示病灶位置、形態及血流情況，從而判斷腫瘤性質［9］。研究發現單獨二維高頻超聲診斷乳腺癌敏感度和準確度約50%［10］；另有研究報道，單獨二維高頻超聲診斷價值較低，不能對病灶血管、軟硬度進行評價，存在局限性［11］。有研究發現二維高頻超聲聯合SWE診斷乳腺癌的敏感度、特異性、準確率分別為98.25%、85.92%、91.41%［12］。本文二維高頻超聲診斷結果與上述研究相似，且認為乳腺癌有多種特征表現，易因重疊征像致其誤診，使該技術準確性降低。

CDFI是一種通過刺激腫瘤、周圍組織生成的新生血管，鑒別腫瘤血管性質的診斷技術。有學者表明，CDFI技術診斷乳腺癌患者有一定價值［13］。臨床資料顯示，惡性腫瘤血管在形態、功能上與良性腫瘤血管不同，可根據腫瘤血管表現診斷疾病［14］。惡性腫瘤內血管數多，血管壁較薄，多為紊亂狀血管，分布不規則，管腔大小不一；而良性乳腺病灶多數無血流或少血流表現。為此，觀察腫瘤內血管特點可區分其性質。Adler分級法是根據血管豐富程度的半定量法，是目前臨床上“公認”的鑒別腫瘤性質的方法，惡性腫瘤以Ⅱ～Ⅲ級居多。有研究顯示，CDFI敏感度約為60%，準確度約為64%［15］；也有研究發現超聲二維彩色多普勒聯合超聲剪切波彈性成像技術診斷乳腺癌的敏感性為88.5%、特異性為90.6%、準確性為94.5%［16］，結論與本文相似，表明CDFI診斷乳腺癌疾病有一定價值，但準確度偏低，有待提高。可能是因該技術不能有效區分腫瘤的軟硬度，而腫瘤的性質恰好與腫瘤軟硬度有關。該技術診斷乳腺疾病存在局限性。

剪切波彈性成像是一種應用超聲技術探測機體內部組織硬度的成像技術，與傳統彈性成像性質診斷技術不同，該技術為動態彈性成像的定量診斷，對于軟組織有較好的診斷作用。剪切波彈性成像技術掃查時利用超聲探頭向感興趣發射聲脈沖得到剪切波，形成組織彈性圖，并疊加在灰階超聲圖像上；通過定量分析系統測量組織彈性模量值，客觀評價病灶硬度，從而實現組織彈性特征的實時量化分析。有研究發現，剪切波彈性成像技術鑒別無典型聲像圖特征及不同軟硬度腫塊的腫瘤彈性值不同［17］；彈性模量值的大小可反映組織彈性大小，且其值越大，組織硬度越高［18］。既往研究報道，剪切波成像技術診斷乳腺癌敏感度約為82%，準確度約為82%［19］；有學者采用剪切波彈性成像聯合常規超聲診斷乳腺結節的敏感度93.6%，特異性分別76.8%，準確性87.4%［20］，與本研究結果相似，表明單獨用剪切波成像技術診斷乳腺癌有一定價值，但其診斷準確度仍有上升空間。

超聲造影技術是一種無創性評估腫瘤組織內微血管灌注情況的影像學技術。大量研究指出，超聲造影可彌補彩色多普勒超聲在腫瘤新生血管診斷方面的不足及實時動態顯示組織、腫瘤微血管的結構、形態和分布特征的技術，且超聲造影副作用極低，對重要臟器無明顯的毒副作用［21-22］。為此，臨床上實施超聲造影前無需檢測患者肝腎功能。將超聲造影劑注入血液中，可通過造影劑微氣泡的氣-液界面增加血流信號，增加組織血流對比度，從而檢測低速血管，有利于充分、清晰顯示腫瘤微血管。超聲造影在鑒別腫塊性質過程中，根據腫瘤內部及周圍血管的動態變化判斷其性質，惡性腫瘤在超聲造影中以腫瘤周圍見粗大扭曲血管進入，腫瘤增強明顯高周圍組織，腫塊內造影劑增強不均勻，且造影后病灶組織面積明顯增加為主。有研究用超聲造影診斷乳腺癌敏感度約為87%、準確度88%［23］。與本研究結果相似，表明超聲造影診斷效能較高。ROC曲線是反映特異性、敏感性連續標量的綜合指標，可明確試驗的正確程度，為此，本文將二維高頻、CDFI、剪切波彈性成像、超聲造影技術行聯合診斷，旨在探討其更高診斷效能方法，結果示聯合診斷乳腺癌準確率高于單獨二維高頻、CDFI、剪切波彈性成像、造影超聲檢查；表明聯合診斷可提高診斷乳腺癌準確率。

綜上所述，乳腺癌超聲多參數（二維、CDFI、剪切波成像、造影）聯合診斷可提高診斷乳腺癌準確率，從而更接近病理診斷結果。