急性心肌梗死合并室間隔穿孔的診治及預后分析

張良 徐涵 王玨

室間隔穿孔（ventricular septal rupture,VSR）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）后一種潛在并發癥，由急性梗死區域室間隔心肌缺血導致。VSR一旦發生，可引起嚴重的血流動力學改變，進而導致心力衰竭、惡性心律失常等嚴重后果，許多患者因此喪失手術修補時機而導致短期內死亡[1-3]。AMI的溶栓治療數據表明，VSR的發生率為0.2%[4]。目前VSR主要有3種診療方案：藥物保守治療、內科介入性封閉治療以及外科開放性手術治療。應用血管活性藥物可以減少心腔血液機械性的左向右分流，從而增加心輸出量，但同時會導致平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）降低及冠脈血流量減少的嚴重后果。隨著介入技術的發展，內科介入性封閉治療也是可選擇的方法[5]，但由于目前內科介入性封閉治療的患者數較少，其安全性及對心功能的改善效果仍有爭議。外科開放性手術治療被認為是VSR的標準治療方法[6-7]，目前指南建議無論血流動力學狀態如何，均應緊急關閉VSR，但部分學者認為外科手術修補應在AMI后4～6周進行[8]，即待壞死組織逐漸形成瘢痕后再行修補。本研究分析AMI合并VSR患者的臨床特征，比較其治療方式及預后情況，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2006年12月至2020年5月溫州醫科大學附屬第一醫院收治的AMI合并VSR患者37例，其中男 19 例，女 18 例，年齡 50～87（72.3±9.8）歲。根據患者接受治療出院后30 d內生存情況，分為存活組7例和死亡組30例。存活組男4例，女3例，年齡52～76歲，中位年齡65歲；死亡組男15例，女15例，年齡50～87（74.0±9.7）歲。存活組年齡小于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。納入標準：（1）AMI參照世界衛生組織的診斷標準：典型胸痛持續時間達30 min；相鄰2個導聯ST段抬高超過1 mm；心肌酶水平明顯升高。（2）VSR診斷標準：胸骨左緣第3～4肋間聽診可聞及響亮的全收縮期雜音，偶可捫及震顫；超聲心動圖檢查顯示室間隔回聲連續性中斷，由左向右分流，需除外腱索斷裂；左心室造影發現VSR，對比劑從左心室分流至右心室[9]。排除標準：（1）合并先天性心臟病、動靜脈畸形、重度瓣膜??；（2）合并惡性腫瘤；（3）存在認知功能障礙及神經系統病變。本研究經醫院醫學倫理委員會審批同意（批準文號：2018-066）。兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 均給予AMI規范藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療，低分子肝素抗凝，他汀類藥物調脂；根據血流動力學情況，選擇性應用血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥等。同時根據患者病情及意愿選擇相應的治療方式，包括主動脈內球囊反搏（intraaortic balloon pump,IABP）支持治療、內科介入性封閉治療、外科開放性手術治療等。

1.2.2 兩組患者一般資料的收集 收集兩組患者吸煙史、高血壓、糖尿病、MAP、WBC、TBil、尿酸、肌酐、腦鈉肽（brain natriuretic peptide,BNP）、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme,CK-MB）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction,LVEF）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter,LVEDd）、超聲 VSR 直徑、梗死部位、Killip分級、AMI至確診VSR的時間、是否合并室壁瘤、是否應用IABP以及是否行外科開放性手術治療等。

1.2.3 AMI血管分支閉塞情況及VSR特點的分析 結合心電圖（上海光電ECG2250心電圖機）及冠脈造影（荷蘭飛利浦FD10數字血管造影機）結果，判斷AMI血管分支閉塞情況。結合超聲心動圖（美國GE Vivid E9型超聲診斷儀,探頭頻率2.0～4.0 MHz）及術中檢查，分析VSR特點（包括穿孔位置、個數、是否合并心臟破裂、穿孔直徑、發生穿孔時間等）。

1.2.4 死亡組病例分析 對死亡組病例的年齡、MAP、TBil、WBC等進行多因素logistic回歸分析，判斷死亡病例的獨立危險因素。

1.2.5 隨訪 根據是否進行外科開放性手術治療分為手術患者8例和非手術患者29例，隨訪方式包括電話隨訪、門診復查等，以患者死亡為終點事件，比較兩組患者500 d生存率。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸；用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用log-rank檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡組患者基本情況 死亡組30例患者中，采用單純藥物保守治療25例（83.33%），藥物治療同時應用IABP支持治療3例（10.00%）；內科介入性封閉治療后發生感染性休克1例（3.33%）；外科開放性手術治療后發生心源性休克1例（3.33%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 存活組患者WBC、TBil、KillipⅢ～Ⅳ級比例均低于死亡組，MAP、外科手術治療比例均高于死亡組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），兩組其他指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.3 AMI血管分支閉塞情況及VSR特點 37例患者中，12例（32.43%）完成冠狀動脈造影和左心室造影，其中罪犯血管為前降支11例（91.67%），右冠脈1例（8.33%）。VSR位于室間隔近心尖部26例（70.27%），后間隔10例（27.03%），肌部 1例（2.70%）。室間隔多個穿孔 2例（5.41%），其中合并心臟破裂1例（2.70%）；VSR 直徑范圍為（10.0±0.3）mm，其中，5～10 mm 22例（59.46%），＞10 mm 13例（35.14%），＜5 mm 2例（5.41%）。AMI后24 h內發生穿孔者6例（16.22%），2～7 d內發生穿孔者21例（56.76%），＞7 d發生穿孔者10例（27.03%）。

2.4 死亡組患者危險因素分析 年齡和WBC是患者30 d內死亡的危險因素（均P＜0.05），見表2。

表2 死亡組患者危險因素分析

2.5 手術患者與非手術患者生存率比較 手術患者的500 d累計生存率（87.5%）明顯高于非手術患者（0.00%），差異有統計學意義（P＜0.01），見圖1。

3 討論

AMI合并VSR因其較大的血流動力學改變，會很快導致右心衰竭以及心源性休克，因此在循環的穩定方面顯得尤為重要，必要時需聯合IABP治療[10]。在臨床中采取及時有效的外科手術治療，實施有針對性的治療方案以及合理的循環和呼吸支持可較大程度地降低該疾病的死亡風險。隨著溶栓和介入技術的發展，AMI合并VSR的發生率有了顯著下降[4]，但是目前尚無關于建立適用性標準的共識，該方案對于患者的選擇性較高，VSR孔徑大小可能相差很大，且經常存在多個VSR，當前的介入封堵方案未能減少分流導致的嚴重結果。

本研究37例患者中有11例完成了冠脈造影，罪犯血管多為前降支，未能建立良好的側支循環，導致梗死面積較大。目前比較一致的認同VSR相關因素有：女性、高血壓、高齡、前壁或大面積梗死、無側支循環等[11]。本研究的37例患者平均年齡（72.3±9.8）歲，其中合并高血壓25例，前壁梗死31例，這與較高的VSR發生率相一致。藥物保守治療的效果差，患者病死率極高，本研究中25例單純保守治療的患者均在短期內死亡。據文獻報道僅僅采取藥物保守治療病死率1 d內為24%，7 d內為46%，2個月內高達67%～82%，不能逆轉左心室向右心室分流的結果，患者因為病情急劇惡化而導致心功能衰竭甚至死亡。本研究中1例患者行室間隔缺損傘堵術后仍有束寬5～6 mm的分流，后發生感染性休克伴心源性休克而死亡。但是介入性封閉可以避免或延遲手術修復，從而可為高危VSR患者提供可能挽救生命的方法。

美國胸外科醫師學會的數據統計提示，不同時間手術者病死率差異較大。在穿孔后7 d內接受手術的患者病死率為54.1%，而7 d后則為18.4%[12]。延遲手術使結局改善可能與心肌梗死的發展和組織穩定性的改善相關，這種延遲為心臟修復提供了充足的時間，而早期手術通常是針對血流動力學不穩定和循環異常的個體進行的妥協，許多患者因存在嚴重心力衰竭和器官功能障礙的風險而無法推遲手術，在這些情況下診斷出VSR后立即手術是合乎邏輯的。此外，對于僅發生血流動力學受損的患者，可以考慮在術前使用心室輔助裝置、IABP來推遲手術。因此，臨床醫生必須權衡早期手術的已知風險與推遲手術后病情惡化的未知風險。

針對本研究的8例手術患者，術者均采用梗死區域隔絕曠置的方法，即應用心內補片將梗死區域曠置，同時保持心室的幾何結構。在VSR早期，由于發生炎癥的組織水腫明顯，加之壞死的心肌組織縫合困難，直接修補往往達不到預期效果。對于前部缺損，選擇將補片固定于缺損下方正常的室間隔及前側方正常的心內膜上；對于后部缺損，將補片固定于二尖瓣環、正常的室間隔及左心室后壁，范圍直達后乳頭肌的邊緣并加用墊片。除了術中撕脫的壞死心肌以外，對梗死心肌不做過多清除，防止術后低心排以及室間隔再次破裂，也可避免脆弱的心肌組織張力過大降低術后出血的概率。

總之，目前認為AMI合并VSR的整體預后仍較差，及早發現并監測梗死區域的發展，動態觀察穿孔的發生，在條件允許的情況下積極完善冠脈造影，盡可能實現循環及呼吸支持，在血流動力學指標惡化前施行手術修補，才能降低該病發生、發展的風險。