ModicⅡ型改變對經皮椎間孔鏡術療效的影響

周逸馳，金祺，常見忠，孫承軍

（武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院 骨科，湖北 武漢430080）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是導致下腰痛的主要原因之一，其發病率有逐年升高的趨勢。Modic 改變是一種腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的影像學改變，與腰椎退行性病變相關，下腰痛的發生同Modic改變關系密切。經皮椎間孔鏡下腰椎髓核切除術（percutaneous endoscopic lumbar disc discectomy，PELD）具有創傷小、手術時間短、康復快等優點，其治療LDH 已取得了良好的療效[1]。但用PELD 治療伴有Modic Ⅱ型改變的LDH療效如何，目前國內外相關報道較少。本研究回顧性分析2018年1月－2019年12月在本科采取PELD 治療的43 例LDH 患者的臨床資料，評估分析Modic Ⅱ型改變對手術療效的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43 例。其中，男24 例，女19 例；年齡25～59 歲，平均（41.25±9.99）歲。患者的主要癥狀包括腰痛43 例、下肢放射痛43 例、下肢感覺麻木27 例、下肢肌力減弱25 例、下肢淺感覺減退40 例。病程時長3～13 個月，病程中位數9 個月。一側或雙側直腿抬高試驗陽性者12例，下肢肌力下降者29例，小腿內側或外側淺感覺減退者35例，腱反射減弱者6例。術前均進行腰椎正側位與過伸過屈位X線、腰椎間盤CT 與MRI 檢查，提示腰椎間盤突出節段L2/3者5例、L3/4者6例、L4/5者19例、L5/S1者13例。所有病例均無明顯脊柱椎間不穩。依據腰椎MRI上其終板是否伴有Modic Ⅱ型改變將其分為Modic 改變組（MC 組，n=23）及單純椎間盤突出組（對照組，n=20）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。Modic 改變分級采用MODIC 等[2]制定的標準：Ⅰ型，終板在T1WI 上表現為低信號，T2WI 上表現為高信號；Ⅱ型，終板在T1WI 上表現為高信號，在T2WI 上表現為等信號或輕度高信號；Ⅲ型，終板在T1WI與T2WI上都表現為低信號。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

納入標準：①單側肢體放射性疼痛、感覺麻木或伴隨相應的神經根支配區域受累表現者；②術前X線、CT 與MRI 等影像學資料與臨床癥狀相符者；③非手術治療（如絕對臥床休息、藥物、康復理療等） >3個月癥狀無改善或進行性加重者；④接受經皮脊柱內鏡手術治療者。排除標準：①多個節段腰椎間盤突出或者椎管狹窄；腰椎序列不穩定者；②伴有Ⅰ型或Ⅲ型Modic改變者；③腰椎結核或其他腰椎感染；④伴有惡性腫瘤、癲癇、精神疾病、心肺功能不全或凝血功能異常者。

1.2 方法

兩組患者中，L2/3、L3/4、L4/5節段均采用側后方入路，L5/S1節段均采用椎板間入路。所有手術操作都由本科室同一名高年資脊柱微創外科醫生實行。

1.2.1 側方經椎間孔（TESSYS）入路患者采取俯臥位，腹部安置“U”形體位墊使腹部懸空，調整手術床使腰椎充分前屈，透視并在體表標記穿刺路徑，手術野消毒、鋪無菌巾。以18 號腰椎穿刺針沿標記路徑穿刺，用0.5%利多卡因行逐層浸潤麻醉。胸腰筋膜及小關節突處需分別注入10～15 mL麻藥，透視確認穿刺針抵達靶點，置入導絲并拔出穿刺針，穿刺點周圍切開皮膚7 mm，分別放置四級軟組織擴張導管，軟組織擴張完成后，連接影像系統、光源、沖洗系統，利用可視環鋸在直視下完整磨除部分上關節突腹側骨質，使椎間孔擴大成形，置入擴張導桿并放入工作鞘管。摘除椎管椎間隙側突出的髓核組織，射頻手術刀頭消融纖維環，可見腹側硬膜囊與神經根松解，向椎間隙側回落。待椎管腹側減壓完畢后旋轉工作鞘管，使之向椎管背側移動，隨后以動力系統及鏡下環鋸再次去除增生的上關節突腹側骨質，切除部分黃韌帶。充分暴露硬脊膜與神經根，再次檢查確認減壓充分、硬脊膜與神經根松解并恢復自主搏動后，拔除鞘管，以3-0 絲線縫合創口皮膚，并以無菌敷貼包扎。

1.2.2 經椎板間入路體位與側方入路相同，采用全身麻醉，透視標記穿刺靶點（椎板間下關節突內緣），手術野消毒、鋪無菌巾。18號穿刺針穿刺至靶點后，擴張軟組織并置入工作鞘管，調試影像系統并連接，清理軟組織暴露黃韌帶，咬除黃韌帶并顯露神經根背側，以鞘管旋開神經根暴露椎間隙，找到纖維環破口并從中摘除突出的髓核，射頻刀頭消融纖維環，檢查神經根松解并恢復搏動后，拔除鞘管，以3-0絲線縫合創口皮膚，并以無菌敷貼包扎。

1.3 觀察指標

手術時間和出血量；手術前、手術后3 d、術后3和6個月的腰痛與腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）；手術前、術后3和6個月進行日本骨科協會（Japanese Orthopedics Association，JOA）評分和Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估；記錄手術后并發癥：包括硬脊膜破裂、腦脊液漏、神經根損傷、術后復發、椎間隙感染等。術后均絕對臥床休息3 周，術后1 d 主動患肢抬腿功能鍛煉，對于術后疼痛緩解不佳者，口服非甾體類抗炎藥止痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析，計量資料符從正態分布，以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料用例表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

43 例患者隨訪時間6～11 個月，中位數為8 個月。所有患者都順利完成手術，術中未出現嚴重并發癥，如：硬脊膜破裂、神經根損傷或腦脊液漏等，術后均無椎間隙感染等并發癥。術后2個月MC組出現1例復發，經影像學證實為原手術節段髓核再次突出，采取經椎間孔入路椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）后好轉。

2.2 兩組患者各觀察指標比較

MC 組與對照組手術時間、術中出血量、術前腰痛VAS 評分、術前與術后腿痛VAS 評分、術前JOA評分及術前ODI 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。但是術后3 d、術后3 和6 個月的腰痛VAS評分MC組高于對照組（P<0.01），術后3和6個月MC 組JOA 評分均低于對照組（P<0.01），術后3和6 個月MC 組ODI 均高于對照組（P<0.01）。與術前相比，兩組患者6個月時腰痛VAS評分、腿痛VAS評分、JOA 評分及ODI 均有改善（P<0.05）。見表2～4。

表2 兩組患者手術時間與術中出血量比較 （±s）Table 2 Comparison of operating time and intraoperative blood loss between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術時間與術中出血量比較 （±s）Table 2 Comparison of operating time and intraoperative blood loss between the two groups （±s）

組別MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值手術時間/min 70.26±9.66 71.10±9.12-0.29 0.772術中出血量/mL 21.09±5.50 20.40±4.48 0.44 0.659

2.3 典型病例

表3 兩組患者腰痛與腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of back and leg pain between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者腰痛與腿痛VAS評分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores of back and leg pain between the two groups （score，±s）

注：?表示與術前相比，差異有統計學意義（P<0.05）

腰痛VAS 腿痛VAS組別術后6個月0.09±0.02?0.10±0.03?-0.14 0.892術后3 d 2.22±1.13 0.40±0.13 6.72 0.000 MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值術前6.17±0.89 5.50±1.36 1.95 0.060術后3個月1.61±1.03 0.20±0.06 6.02 0.000術后6個月1.34±1.03?0.15±0.04?5.22 0.000術前7.17±0.89 6.80±0.83 1.42 0.374術后3 d 0.52±0.15 0.55±0.18-0.12 0.913術后3個月0.09±0.04 0.15±0.05-0.63 0.533

表4 兩組患者JOA評分與ODI指數比較 （±s）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups （±s）

表4 兩組患者JOA評分與ODI指數比較 （±s）Table 4 Comparison of JOA scores and ODI between the two groups （±s）

注：?表示與術前相比，差異有統計學意義（P<0.05）

JOA評分/分ODI/%組別MC組（n=23）對照組（n=20）t值P值術后3個月20.22±1.35 23.65±1.50-7.92 0.000術后6個月22.26±1.63?25.70±1.59?-6.98 0.000術后6個月11.43±2.17?9.65±1.39?3.16 0.000術前74.83±3.33 73.85±2.13 1.13 0.271術前12.35±1.72 12.75±1.68-0.77 0.442術后3個月18.13±2.12 13.20±2.86 6.48 0.000

見附圖所示，患者男，32 歲，腰痛伴右側臀部及小腿后側疼痛，無法站立及行走，術前腰痛VAS評分8 分，腿痛VAS 評分7 分，腰椎正側位X 線片、腰椎MRI矢狀位+水平位定位圖顯示L5/S1髓核突出伴Modic Ⅱ型改變，相應硬膜囊及神經根受壓，行經椎板間入路髓核摘除術，減壓徹底。術后3 d 腰痛VAS評分為2 分，腿痛VAS 評分為0 分。術后3 個月復查MRI，顯示壓迫解除。

附圖 典型病例Attached fig.Typical case

3 討論

LDH 是一種常見的椎間盤退行性病變，由于纖維環破裂、髓核脫水導致髓核突出，進而壓迫神經根或硬膜囊后導致腰腿痛，是一種臨床綜合征[3]，其發病率有逐年升高的趨勢[4]。Modic 改變是一種MRI 上的異常影像學改變，椎體的終板以及終板下骨骨質信號發生特殊改變為其主要特征，被認為與腰痛密切相關[5-6]，有部分伴有腰痛的LDH 患者可能伴隨Modic改變[7]。有研究[8]指出，高齡、糖尿病、吸煙、肥胖、椎間盤退行性病變等均為Modic 改變發生的危險因素。M??TT?等[5]研究發現，終板缺損與Modic 改變發生密切相關。OHTORI等[9]研究發現，伴有ModicⅠ型與Ⅱ型改變的終板比正常終板表達了更多的腫瘤壞死 因 子（tumor necrosis factor，TNF） 與PGP9.5。DUDLI等[10]研究表明，當髓核細胞通過終板缺損與椎體骨髓細胞混合生長后，會促進白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和神經營養因子（neurotrophin factor，NTF）的表達，這些細胞因子均能放大免疫反應，從而引起腰痛。

PELD 具有創傷小、安全性高、起效快、康復快等優勢[11]，目前已成為治療LDH 的有效手段。本研究中，筆者根據以往的經驗[12]，在直視下用可視環鋸進行關節成形術，以擴大手術空間和視野。減壓靶點位于椎管附近的椎間隙，首先進行椎管腹側減壓，解剖后將縱韌帶作為椎間隙與椎管邊界的解剖標志。腹側椎管減壓后，硬膜囊和神經根會松弛，更容易識別。后縱韌帶腹側減壓后，將工作鞘移至椎管背側，利用鏡下的動力系統和環鋸，進一步切除上關節突的腹側骨質，暴露并去除黃韌帶，使硬脊膜和神經根更充分地暴露出來，同時保留了后縱韌帶的完整性。

因為下腰痛的來源尚不明確，當伴隨Modic改變的LDH 患者有手術適應證時，應該采用椎體融合內固定術還是單純髓核摘除術學界尚無定論。XU 等[1]對276 例LDH 患者進行了PELD，術后所有患者的腰痛、腿痛VAS與ODI都有了明顯好轉，但隨著隨訪時間增加，伴有Modic 改變的患者，腰痛VAS 評分及ODI有增高趨勢，尤其是伴有Modic Ⅰ型改變的LDH患者。趙棟等[13]對486 例伴隨Modic 改變的LDH 患者采用腰椎椎體間融合術或單純椎板開窗髓核摘除術治療，并對ODI及VAS評分等圍手術期指標進行了回顧性分析。因為ModicⅠ型改變為椎間盤退變的炎癥活性浸潤期，終板有較多的炎性細胞因子，而Modic Ⅱ型改變為椎間盤退變的靜止期，若對伴ModicⅠ型改變的LDH 患者僅行單純椎板間開窗髓核摘除術，因為未能有效處理終板，引起腰痛的疼痛因素仍然存在，故理論上對腰痛的緩解較差；而ModicⅡ型改變終板含有炎癥介質較少，所以趙棟等[13]認為，對于伴ModicⅠ型改變的LDH患者，建議采取腰椎椎間融合術，而對于不伴有并發癥的Modic Ⅱ型改變LDH 患者，可考慮行單純髓核摘除術。

本研究顯示，PELD治療LDH是一種安全、有效的治療手段，兩組患者腰痛、腿痛、JOA評分與ODI較術前均有明顯改善，但對照組在術后3 d、術后3和6個月腰痛改善優于MC組，提示：伴ModicⅡ型改變的LDH 患者，術后腰痛及功能恢復程度較無ModicⅡ型改變者差，在治療此類患者時應綜合考慮治療方案。本研究中，有1 例（MC 組）出現術后復發，復發率為4.35%（1/23），其與研究[14]報道的復發率接近。KIM等[15]認為，Modic改變不是PELD手術后癥狀早期復發的危險因素，體重指數（body mass index，BMI）過高、術后早期高強度活動、吸煙及糖尿病等才是PELD術后復發的危險因子，而合并Modic改變有可能是出現術后療效不佳的單獨危險因素[16]。

本研究對伴Modic 改變的LDH 患者行PELD 并探討療效，只是初步研究與分析，未來將加大樣本量進行隨機對照研究，增加隨訪時間，并加入影像學評估指標進一步完善研究。本研究表明，PELD 對于伴有ModicⅡ型改變的LDH 患者具有良好的短、中期療效，是一種可靠、安全的治療手段。Modic 改變會影響術后腰痛的緩解，并影響JOA評分及ODI。脊柱外科醫生在為伴Modic改變的患者選擇治療方案時需綜合考慮，為患者提供最佳治療的方案。