內鏡切除術與腹腔鏡切除術治療非微小胃間質瘤的對比研究*

何斌，范衛東，鄒歡，嚴蘇

（1.蘇州大學附屬張家港醫院 消化內科，江蘇 張家港215600；2.蘇州大學附屬第一醫院 消化內科，江蘇 蘇州215000）

胃腸道間質瘤是消化道最常見的間葉性腫瘤。有研究[1-2]表明，胃間質瘤起源于具有多向分化潛能的間充質干細胞，與KIT及PDGFRA基因突變有關，基因突變導致細胞生命活動異常，具有惡性轉化的可能，以往主要通過外科開腹手術切除治療。目前，內鏡與腹腔鏡技術最適宜應用于切除直徑大于1 cm 且小于5 cm 的胃間質瘤，而對于直徑≤1 cm 的微小胃間質瘤是否需要切除和直徑≥5 cm 的較大胃間質瘤采用何種方式治療仍存在爭議[3-4]。本研究入組患者排除了微小（≤1 cm）及較大（≥5 cm）的胃間質瘤，重點探討內鏡切除技術在非微小胃間質瘤（直徑大于1 cm且小于5 cm）治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘇州大學附屬第一醫院和蘇州大學附屬張家港醫院2012年1月－2017年12月收治的146例經內鏡和腹腔鏡治療、并經術后病理及免疫組化確診為非微小胃間質瘤（直徑大于1 cm 且小于5 cm）的患者的臨床資料。根據不同切除方式分為內鏡切除組（n=62）和腹腔鏡手術組（n=84）。其中，男89例，女57例，年齡25～76歲，中位年齡54歲。內鏡切除組中，男35 例，女27 例，平均年齡（51.55±9.30）歲，胃間質瘤位于胃底19 例（30.6%）、胃體32 例（51.6%）、胃竇11 例（17.7%），37 例表現為上腹不適、2例表現為消化道出血，無發熱患者；腹腔鏡手術組中，男54例，女30例，平均年齡（53.38±8.72）歲，胃間質瘤位于胃底27 例（32.1%）、胃體38 例（45.2%）、胃竇19 例（22.6%），46 例表現為上腹不適、3例表現為消化道出血，無發熱患者。

納入標準：①年齡≥18 歲；②病理切片保存完整，明確診斷為胃間質瘤，腫瘤直徑大于1 cm 且小于5 cm；③具有完整的手術相關資料及隨訪資料；④均為初診患者；⑤術前均未接受伊馬替尼等藥物治療。排除標準：①食管胃交界部位間質瘤；②胃間質瘤存在腹腔、淋巴結或其他部位轉移；③合并心血管、肝、腎凝血功能障礙或其他嚴重臟器功能不全疾病；④行為異常或精神疾病患者；⑤資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.2 手術方法

1.2.1 內鏡切除組根據超聲內鏡和腹部CT 影像學特點選擇合理的內鏡下切除方式，主要包括內鏡黏膜下腫瘤挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）和內鏡下全層切除術（endoscopic full thickness resection，EFTR）。行ESE 時，鏡身前端置透明帽，Dual 刀沿病灶周圍標記，黏膜下多點注射混合液（0.9%生理鹽水+2%靛藍+1%腎上腺素）形成液體墊，注射方向由口側至肛側，使黏膜層完全抬起，應用Dual 刀沿標記做縱行切口劃開黏膜，暴露瘤體，應用Dual 刀或IT 刀逐漸分離腫瘤，腫瘤完全游離后取出，部分游離困難的病灶可應用圈套器完全挖除，術中及時采用熱活檢鉗等處理創面滲血，腫瘤完全切除后，處理創面送檢標本。而EFTR的區別在于剝離腫瘤時需主動造成穿孔，主要用于凸向腔外或與漿膜層緊密粘連的腫瘤。行EFTR 時，鏡身前端置透明帽，沿病灶周圍標記，黏膜下多點注射混合液（0.9%生理鹽水+2%靛藍+1%腎上腺素）形成液體墊，使黏膜完全抬起，環形切開腫瘤周圍黏膜層和黏膜下層，暴露腫瘤后逐步剝離，在內鏡直視下用切開刀沿腫瘤邊緣切開漿膜，直接將包括漿膜在內的腫瘤進行完整全層切除，取出瘤體后處理創面送檢標本。

1.2.2 腹腔鏡手術組建立人工氣腹，確認間質瘤位置和生長方式。確定腫瘤位置后，游離大網膜，一助兩手分別持腸鉗和無創抓鉗，一前一后將胃外大網膜沿垂直方向提起，并向兩側拉開，主刀醫師左手持腸鉗將網膜拉向對側，把大網膜充分拉伸。用超聲刀沿胃網膜外無血管區切開大網膜，沿腫瘤方向繼續切開至距離瘤體3 cm 處，再沿血管弓外轉至血管弓內，并游離間質瘤周圍的胃組織，確定楔形切除的預切線，用腸鉗固定間質瘤及周圍部分胃壁，用腹腔鏡6 cm直線切割閉合器對病灶進行胃壁楔形切除。術中需注意辨別腫瘤在胃內的位置，如位置在胃后壁或大彎處，需先將胃脾韌帶和胃結腸韌帶等分離切斷后再行切除。手術操作時應盡最大可能保留胃壁，完整切除后仔細判斷是否有活動性出血、胃腔狹窄等。切除標本裝袋再經擴大后的戳孔取出。

1.3 術后處理及觀察

1.3.1 標本處理術后標本及時置入4%福爾馬林（病理標本的3倍以上）中充分固定，蘇木精-伊紅染色后在光鏡下觀察病理組織學特征，測量腫瘤大小，確定病灶浸潤深度、病灶邊緣和基底部有無腫瘤累及，觀察細胞形態、核分裂像。免疫組化包括CD117、CD34、DOG1、S-100、平滑肌肌動蛋白等。

1.3.2 術后管理內鏡切除組：術后取半臥位，予以心電監護儀、脈氧儀監測生命體征，常規胃腸減壓，禁食1～3 d，予以抑酸、抗感染、止血、補液等對癥處理。觀察患者癥狀體征、胃管引流情況及有無遲發性出血及穿孔等，根據患者情況拔除胃管、恢復飲食。腹腔鏡手術組：術后胃腸功能恢復、肛門有排氣排便后開放飲食，予以抑酸、抗感染、止血、補液等對癥治療，切口定期進行換藥消毒。

1.3.3 觀察指標觀察兩組患者術后恢復飲食時間、術后排氣時間、住院時間、住院費用、手術并發癥及預后情況。評估內鏡下切除和腹腔鏡手術切除胃間質瘤的療效和安全性。

1.4 術后隨訪

術后隨訪24～60個月，隨訪項目主要包括胃鏡、腹部CT等，隨訪內容包括有無腫瘤復發轉移、并發癥情況等，隨訪方式包括門診預約、電話、短信等。極低危患者每6～12個月復查胃鏡及腹部CT，直至24個月；低危患者6個月后復查腹部CT及胃鏡，如胃鏡下創面愈合無異常，則每6個月復查腹部CT，最多持續5年；中高危患者3個月后復查胃鏡及腹部CT，然后每3個月復查CT，持續3年，再每6個月1次，最多持續5年。

1.5 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

內鏡切除組術后住院時間、術后排氣時間、術后進食時間較腹腔鏡手術組短，住院費用較腹腔鏡手術組少，兩組患者比較，差異有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較Table 1 Comparison of treatment effect between the two groups

2.2 兩組患者腫瘤大小和危險度分級比較

根據“中國胃腸間質瘤診斷治療共識（2017年版）[5]”危險度分級標準，對兩組患者術后復發危險程度分級進行比較，結果提示：兩組患者危險程度分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者腫瘤大小和危險程度分級比較Table 2 Comparison of tumor size and risk classification between the two groups

2.3 兩組患者術后并發癥及遠期隨訪情況

內鏡組隨訪時間為24～60個月，平均32個月，1例在術后14 個月局部復發，再次手術切除復發腫瘤并繼續口服伊馬替尼，內鏡組無轉移病例，復發轉移率為1.6%。腹腔鏡組隨訪時間為24～60 個月，平均35 個月，隨訪期間1 例患者在術后15 個月復發并再次手術切除，繼續口服伊馬替尼治療；另1例高危風險患者在術后20個月復查CT發現腹腔內轉移，繼續口服伊馬替尼治療，患者目前仍帶瘤生存，腹腔鏡組復發轉移率為2.4%，與內鏡組比較，差異無統計學意義（χ2=0.11，P=0.746）。

3 討論

隨著消化內鏡設備的更新及操作技術的進步，內鏡下切除較大直徑胃間質瘤已廣泛應用，也有文獻[6-8]報道不同內鏡下切除術治療直徑超過4 或5 cm的胃間質瘤，優勢較腹腔鏡手術明顯，不僅手術創傷小，可完整地保留胃的解剖結構，還能明顯減少住院費用。ZHOU 等[9]用ESE 治療20 例位于黏膜肌層及黏膜下層的胃腸道間質瘤，手術治療中均未發現大出血、穿孔等嚴重并發癥。孫圣斌等[10]和車金標等[11]采用內鏡切除術治療位于上消化道的間質瘤，全部成功在內鏡下切除，沒有出現嚴重并發癥。本研究中，內鏡下切除方式以ESE最多，這與此次納入的胃間質瘤病例多位于固有肌層并呈腔內生長的方式有關，對于起源于固有肌層且與漿膜層緊密粘連的胃間質瘤，操作者有時需果斷采用EFTR 對胃壁進行“主動穿孔”才能將瘤體完整切除，再用內鏡縫合技術進行創面修補，但EFTR對術者的操作技術要求比較高，操作過程中應保證EFTR 內膜的完整性，避免瘤體被破壞。孫晶鑫[12]采用EFTR切除24例胃固有肌層腫瘤，完整切除率為100%，且沒有發生術后大出血、術后遲發性出血、腹腔感染等并發癥，術后對患者進行3～23個月隨訪，未發現復發轉移病例。EFTR的主要問題在于人工穿孔后容易形成腹腔積氣，會不同程度影響操作視野，造成手術難度增加。因此，手術過程中筆者使用注射器進行腹腔穿刺排氣，手術結束后確認腹腔沒有過多氣體時再予以拔除穿刺針。在經自然腔道內鏡手術領域有一個備受爭議的話題：內鏡手術屬于有菌操作，由于EFTR需要形成腹腔穿孔，腹腔存在被胃液、手術器械污染的可能，有導致腹腔感染、腹膜炎的風險。對此，本研究中患者術前嚴格禁食，術后留置胃腸減壓，并予以抗生素抗感染治療，在切開漿膜層之前，盡量吸盡胃液，避免胃液進入腹腔。本研究內鏡切除組中有13例行EFTR，手術過程中均造成“主動穿孔”，經內鏡下縫合（主要為金屬夾、尼龍繩技術、OTSC）、術后禁食、給予質子泵抑制劑和使用抗生素等措施，所有患者未發生術后遲發性穿孔和出血。黃家平等[13]也在臨床應用中證實鈦夾聯合尼龍繩用于EFTR 術中“主動穿孔”是安全有效的，有利于患者快速康復。

本研究中，在短期治療效果方面，內鏡切除組術后進食時間、術后排氣時間、住院時間和住院費用等均較腹腔鏡手術組有優勢，兩組患者腫瘤危險度分級差異無統計學意義，術后提示有中危復發風險的患者給予口服伊馬替尼輔助治療一年，有高危復發風險的患者給予口服伊馬替尼輔助治療至少三年。筆者進行了長期的術后隨訪，隨訪時間24～60 個月，隨訪內容包括胃鏡及CT 檢查。本研究中，內鏡切除組平均隨訪32 個月，其中有1 例在術后14 個月局部復發，再次手術切除復發的腫瘤后繼續口服伊馬替尼治療；腹腔鏡手術組平均隨訪時間35個月，1例患者在術后15 個月復發并再次手術切除，繼續口服伊馬替尼治療；另1 例高危風險患者在術后20 個月復查CT 發現腹腔內轉移，繼續口服伊馬替尼治療，目前仍帶瘤生存；本研究均未發現死亡病例，兩組患者復發轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

本研究表明：內鏡切除術治療直徑大于1 cm 且小于5 cm的非微小胃間質瘤是一種安全可行的方法。相對于腹腔鏡手術，內鏡切除手術的創傷較腹腔鏡小，在術后胃腸功能和生活質量恢復等方面具有一定的優勢，且通過長期隨訪觀察，腫瘤復發轉移率無差異（P>0.05）。

綜上所述，內鏡切除術治療非微小胃間質瘤具有較好的臨床推廣價值。目前，對于微小胃間質瘤是否需要手術、巨大胃間質瘤采取何種手術方式仍有爭議[14-15]，而對于一些高齡、合并有基礎疾病、本身考慮腫瘤惡性程度不高的患者采取何種治療方式，也應與患者及家屬充分溝通，并進行相關、多學科的綜合分析，盡量采用合適的個體化治療方式。以期在今后多中心、大樣本的前瞻性研究中，對比不同微創切除技術的安全性及遠期療效，從而完善內鏡及外科微創技術，使胃間質瘤的治療方法向多學科聯合診治、規范化、標準化、個體化發展。