腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)與十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石的對(duì)比分析

劉樹旺，張麗芬，余小舫

深圳市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，廣東 深圳 518020）

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見疾病之一，可根據(jù)來(lái)源分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性多與膽道感染、蛔蟲等因素密切相關(guān)，而繼發(fā)性膽總管結(jié)石多由膽囊結(jié)石病情進(jìn)展過(guò)程中較小結(jié)石通過(guò)膽囊管降入膽總管而成，兩種類型均可造成嚴(yán)重病理?yè)p害，出現(xiàn)膽道并發(fā)癥[1]。目前對(duì)膽總管結(jié)石成因尚未明確，有研究顯示，肝內(nèi)膽結(jié)石、甲狀腺功能減退、胃腸功能失調(diào)等均與該病有密切相關(guān)性[2]，其中老年人群隨著新陳代謝、激素分泌等功能的變化，膽汁成分也隨之改變，結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)較高，因此老年人群是該病高發(fā)群體。目前治療膽總管結(jié)石主要以微創(chuàng)手術(shù)為首選方案，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)已廣泛應(yīng)用，創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)也得到臨床認(rèn)可[3]。而十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、便捷，同時(shí)減少一次腹部手術(shù)的創(chuàng)傷等優(yōu)勢(shì)，已在臨床上大力推行。本研究比較以上兩種方法治療膽總管結(jié)石的效果，探尋更為有效、安全的術(shù)式應(yīng)用，以達(dá)到更好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 術(shù)前資料

回顧性分析深圳市人民醫(yī)院于2015 年3 月至2017年6月期間收治膽總管結(jié)石患者158例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前資料證實(shí)有明確的膽總管結(jié)石；（2）有完整的術(shù)前資料；（3）行手術(shù)治療的患者。同時(shí)滿足上述條件的患者納入本研究。按照手術(shù)方案分為腹腔鏡組（79例）和十二指腸鏡組（79例），腹腔鏡組患者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)治療，十二指腸鏡組患者實(shí)施十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)治療。兩組患者相關(guān)基線數(shù)據(jù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組患者實(shí)施腹腔鏡膽總管切開取石：取仰臥位實(shí)施全身麻醉，以腹腔鏡四孔法常規(guī)操作，進(jìn)入腹腔后對(duì)致密性粘連、臟器病變等禁忌證進(jìn)行排查，如無(wú)異常進(jìn)行后續(xù)步驟。將膽囊三角區(qū)暴露，采用鈍性、銳性分離并全面顯露膽總管、膽囊管交匯處，夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈，之后游離膽囊至與膽管相連，再夾閉膽囊管待牽拉。分離十二指腸韌帶以暴露膽總管，以膽總管前壁中下段作1.0～1.5 cm縱向切口，用網(wǎng)籃取出結(jié)石，之后再次探查是否有遺漏結(jié)石。常規(guī)留置T型管，于縫合膽管切開處用4-0可吸收線縫合，于鎖骨中線引出并固定T管，肝下膽囊創(chuàng)面留置腹腔引流管，于右肋下腋前線引出。

十二指腸鏡組患者實(shí)施十二指腸鏡下膽總管取石：取左側(cè)臥位實(shí)施全身麻醉，插入十二指腸鏡，進(jìn)入十二指腸后找到十二指腸乳頭，術(shù)中X線下經(jīng)乳頭插管置入斑馬導(dǎo)絲，并進(jìn)行膽總管造影，根據(jù)結(jié)果確定結(jié)石位置、大小等信息。切開或擴(kuò)張乳頭括約?。ó?dāng)膽總管結(jié)石最大徑≥1 cm時(shí)行乳頭括約肌切開，當(dāng)膽總管結(jié)石最大徑＜1 cm時(shí)行乳頭括約肌擴(kuò)張），使用網(wǎng)籃進(jìn)行取石操作，取石后再次進(jìn)行造影，根據(jù)結(jié)果確定活動(dòng)性出血、取石干凈等情況，置鼻膽管引流。二次再實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取頭高腳低位實(shí)施全身麻醉，膽囊切除術(shù)式操作與腹腔鏡組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間等圍手術(shù)期指標(biāo)水平。對(duì)比兩組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間等胃腸功能水平。于術(shù)前1天及術(shù)后第1天采取4 mL清晨空腹靜脈血樣本，根據(jù)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白介素細(xì)胞-2（IL-2）等指標(biāo)水平，對(duì)比兩組術(shù)前術(shù)后PCT、CRP、IL-2等炎性因子水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期情況對(duì)比

十二指腸鏡組較腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，但術(shù)中出血量少、下床時(shí)間早、住院時(shí)間短，圍手術(shù)期指標(biāo)均優(yōu)于腹腔鏡組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后胃腸功能對(duì)比

十二指腸鏡組平均腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排氣時(shí)間均短于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組胃腸功能比較

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子水平對(duì)比

術(shù)前兩組PCT水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后兩組PCT水平均有所升高，十二指腸鏡組低于腹腔鏡組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。術(shù)前兩組CRP水平無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后兩組CRP均有不同程度升高，十二指腸鏡組低于腹腔鏡組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前兩組IL-2 水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，術(shù)后兩組IL-2 水平有所升高，十二指腸鏡組低于腹腔鏡組，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001）。詳見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后炎性因子水平比較

3 討論

膽總管結(jié)石具有較為復(fù)雜的臨床癥狀表現(xiàn)，包括上腹絞痛、高熱等，隨著病情進(jìn)展可導(dǎo)致右上腹腫大、肝臟彌漫性腫大、急性梗阻性膽管炎等癥狀，如不及時(shí)治療可能加劇感染，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或危及生命[4-5]。目前外科治療膽總管結(jié)石已是治療該病主流方案，近年來(lái)隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6]。

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是最常用的微創(chuàng)術(shù)式，相對(duì)傳統(tǒng)術(shù)式具有創(chuàng)傷小、預(yù)后佳等特點(diǎn)，在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛運(yùn)用，但該術(shù)式需切開膽管，且T管留置期間可導(dǎo)致膽道逆行感染、胃腸功能恢復(fù)較慢等并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后造成一定影響[7]。十二指腸鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，為膽總管結(jié)石患者提供更多可選術(shù)式，十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于盡量避免切開膽管取石，可降低對(duì)膽總管的損傷，同時(shí)鼻膽管替代T型管，具有更高的安全性[8]。本研究顯示，與腹腔鏡組相比，十二指腸鏡組手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)，其他圍手術(shù)期指標(biāo)及胃腸功能水平均優(yōu)于腹腔鏡組，術(shù)后炎性因子水平更低。十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡觀察結(jié)石數(shù)量、大小等信息并實(shí)施取石術(shù)，由于該術(shù)式基本為無(wú)創(chuàng)操作，出血量極小，術(shù)后當(dāng)天或第二天即可下床活動(dòng)，住院時(shí)間顯著縮短，這也與張玉惠等的研究結(jié)果一致[9]。T管引流是腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)常用處理方式，但術(shù)后T管留置時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致膽汁丟失、機(jī)體平衡紊亂等情況發(fā)生，單純膽總管結(jié)石的患者通過(guò)十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)并留置鼻膽管，可減少此類事件發(fā)生，從而促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)，達(dá)到改善臨床效果的目的[10]。有研究指出，機(jī)體炎性應(yīng)激狀態(tài)釋放大量炎性細(xì)胞附著于創(chuàng)口，并進(jìn)一步刺激創(chuàng)口加重應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，對(duì)創(chuàng)口恢復(fù)造成不利影響[11]。十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)盡量避免切開膽管，進(jìn)一步降低手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)炎性應(yīng)激狀態(tài)影響較小，有助于術(shù)后恢復(fù)[12]。十二指腸鏡下膽總管取石術(shù)雖然具有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一定局限性，如適應(yīng)證窄、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、技術(shù)要求高等，有待進(jìn)一步深入研究。