新九針優勢技術組合治療脊髓亞急性聯合變性案

張艷林 王海軍 閆敏 劉江 曹玉霞

1.山西中醫藥大學 山西，晉中 030619 2.山西省針灸研究所

維生素B12又稱鈷胺素（cobalamin，Cbl），脊髓亞急性聯合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）正是由各種因素導致人體內維生素B12水平不足而引起的中樞和周圍神經系統變性的疾病[1]。在多種致病因素當中，以繼發于慢性萎縮性胃炎、胃大部切除術后等遷延性胃病所致維生素B12的吸收障礙最為常見[2-3]，本文中的患者正是此類SCD的典型代表。因SCD呈亞急性起病，病情進展緩慢，故多于中老年時發病[4-6]，而且具有發病率低、誤診率高的流行病學特點[7]，常與韋尼克腦病等神經內科疾病相混淆[8]。現代醫學建議該病一經診斷，即采用大劑量活化維生素B12肌肉注射治療，后期改為口服。然而，對于病程大于半年的患者而言，這種療法的療效并不可觀[9]，因為SCD病情的嚴重程度及預后和診療的時間明顯相關，越早診斷治療，則療效及預后越好[10]，有臨床觀察及文獻研究表明，維生素B12缺乏患者在后期若出現神經系統體征，即使通過補充維生素B12使其血液水平恢復正常，體征也往往難以可逆[11]。曹玉霞主任系山西省針灸研究所針灸三科主任，兼任新九針研究室主任及山西師懷堂新九針學術思想傳承工作室負責人。新九針取法于 《黃帝內經》中的古九針，包含了火針、梅花針、磁圓梅針等九種針具，其材質、形態各不相同，所擅長治療的病證更是各有千秋，在古九針針法的基礎上，新九針優勢技術應運而生[12]。曹師在本病案的診療過程中綜合了“中西匯通”的理念，旨在調理脾胃以審證求因、治病求本，同時借助不同針具的優勢并加以聯合，運用針灸外治法取得了可觀療效，現介紹如下。

1 驗案舉隅

患者郭某某，女，65歲，2020年9月8日初診。 患者自訴2年前無明顯誘因雙下肢出現麻木乏力感并伴有行走不穩，癥狀呈漸進性加重，于2020年5月中旬于山西醫科大學第二醫院神經內科住院治療，診斷為：SCD，慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生。住院期間行營養神經、保護胃黏膜等對因、對癥治療。經肌肉注射甲鈷胺1個月后，復查維生素B12水平恢復正常（328.00 pmol·L-1），給藥方式改為口服，患者出院，但消化道及雙下肢癥狀仍無明顯改善。2020年9月8日，為求中醫綜合治療就診于我院針灸科門診。刻下：形瘦，少神，雙下肢麻木乏力，行走時有踩棉花感，易倒，眠可，納差，胃脘部喜暖，二便調，舌淡胖，苔白，舌邊尖散在瘀點，舌下絡脈青紫迂曲，脈沉細澀。體格檢查：雙下肢肌張力正常，肌力4級；雙下肢振動覺、位置覺障礙；跟膝脛試驗欠穩準，閉目難立征（+），雙小腿以下套樣感覺減退，余未見明顯異常。雙下肢肌電圖檢查顯示：雙下肢感覺及運動神經傳導速度減慢，且以遠端為主。 復查維生素B12水平：100.00 pmol·L-1，處于正常范圍的下界。胃鏡及組織活檢提示：慢性萎縮性胃炎伴中度不典型增生，幽門螺桿菌（-）。頸椎核磁共振顯示C1～C4節段脊髓背側條狀長T1長T2信號，軸位像脊髓后索受累呈八字征。見圖1。西醫診斷同前，中醫診斷為痿證（脾陽不足、氣虛血瘀證）。治則：健脾溫陽、益氣活血通絡。治療方案：（1）磁圓梅針：取足三陰經足三陽經在下肢的循行路線，用磁圓梅針磁圓針端進行叩刺，重叩穴，普叩經，脾、胃、腎經取順經方向，肝、膽、膀胱經順經和逆經方向交替叩刺，每一條經脈叩刺6遍，一日一次，兩周為一個療程。（2）火針：取穴至陽、雙側膈俞、雙側脾俞、雙側胃俞、中脘、氣海、雙側血海、雙側足三里、雙側陽陵泉，先對穴位進行消毒，選用師氏單頭細火針，用酒精燈將至少距針尖1/3的針身燒至紅亮，背部腧穴行淺疾刺，進針深度0.5寸，防止氣胸；腹部和下肢腧穴行深疾刺，進針深度1寸，所有腧穴進針后速刺出針，并囑助手用碘伏棉球立即抵壓針眼以緩解患者疼痛燒灼感，出針后保持針眼清潔干燥以防感染，一周兩次，兩周為一個療程。（3）埋線：取穴同火針，選用1 cm長的3號可吸收羊腸線及9號埋線針進行操作，全程遵循無菌操作的原則，通過推動針柄將預先準備好的線體植埋入穴位。埋線治療結束后用無菌創可貼貼敷針孔6 h，并囑咐患者保持創口清潔干燥以防感染。治療3周一次，三次為一個療程，操作時間與火針間隔3 d以上，以免同一穴位刺激量過大而有耗氣之虞。（4）繼續原方案：口服維生素B12，一次50 mg，一日一次。隨訪一周后，患者自訴食欲明顯好轉，但下肢乏力及麻木感改善不明顯；隨訪1個月后，患者自訴雙下肢較前明顯有力，查肌力為5級，恢復正常，行走時靈活穩健，麻木感較前減輕，囑出院后于門診繼續行余下兩次埋線治療以鞏固療效。

圖1 患者治療前頸椎核磁共振顯像

隨訪半年后，患者自訴麻木感消失，納差，乏力，走路欠穩等癥狀未再復發，體重較入院時增加4.5 kg，復查肌電圖未見明顯異常，胃鏡回報呈慢性淺表性胃炎表現，維生素B12水平：332.00 pmol·L-1，較前明顯回升，頸椎核磁共振顯示C3～C4節段脊髓背側條狀長T1長T2信號，病變范圍明顯縮小，與病情相適應。見圖2。

圖2 患者治療后頸椎核磁共振顯象

2 討論

維生素B12參與神經元髓鞘的合成，其長期缺乏可致神經功能受損而引起SCD[13]，SCD的病變主要累及脊髓側索、后索及周圍神經，以雙下肢深感覺缺失、痙攣性癱瘓、感覺性共濟失調及周圍神經病變為主要臨床表現[14]。本案患者以“雙下肢麻木乏力，行走欠穩”為主訴就診，辨病屬中醫學“痿證”[15-16]。

關于治則選穴，《內經》言“治痿者，獨取陽明”，強調治療取穴時，不忘“足陽明胃經和足太陰脾經”。因此選取脾俞、胃俞、足三里等“陽明”經穴以健脾理胃“補其虛”，達到脾胃和則氣充血足，四肢百骸得以濡養，痿隨之而解的效果[17]。前后的臨床療效對比進一步印證了重“陽明”能夠從根本上逆轉本案患者由肌肉注射轉為口服后維生素B12水平再次回落的現象。此外，曹師謹遵《內經》中“各補其滎而通其俞，調其虛實……則病已矣”的觀點，既側重于陽明，又不囿于陽明，即在注重脾胃補其虛的基礎上不忘辨證施治以瀉其實[18]，故辨證選取膈俞、血海、陽陵泉等穴以活血通絡。

在針具的選擇方面，曹師結合了患者“瘀、寒、慢”的病情特點和不同針具的特有優勢，選取了磁圓梅針、火針和埋線針，以達到最優療效。磁圓梅針是新九針之一，是集員針、梅花針和磁療于一體的一種針具，其針尖嵌有3 000高斯磁鐵，因兩端的橫截面逐漸分別形成細小的圓柱體和球體使得磁力線得以集中，其中圓柱體端稱為磁梅花針端，球體端稱為磁圓針端[19]。磁圓梅針療法是集磁療、經絡穴位刺激以及非侵入性治療三個特點于一身的治療方法，用于循經或穴位叩刺，可同時發揮經絡穴位的刺激效應和磁療效應。研究表明，磁療不僅可以疏通經絡，而且能夠調整人體的陰陽平衡[20-21]。用磁圓梅針循經叩刺患者下肢經脈，能夠疏通其下肢經絡氣血。火針亦是新九針之一，相較磁圓梅針，火針的臨床應用更為廣泛，在針刺作用的基礎上兼有類似艾灸的溫熱作用[22]。正是因于這一特點，火針療法能夠假借針的火力達到溫陽散寒的功效[23]，曹師在臨床實踐中體會到，用火針針刺中脘、足三里等腧穴，能夠起到良好的溫中功效，熊先亭[24]的研究也證實了這一點。埋線針受腰穿針的啟發，是傳統經絡腧穴學結合現代科技的產物，穴位埋線療法能夠發揮“不針而有持續性針感”的效應，擅長慢性調節，鞏固療效[25-26]。針具和針法的聯合使用不僅可以照顧病情的復雜性，而且可以最大程度增效并縮短療程。

3 結語

SCD屬少見病、疑難病、慢性病，病至后期僅通過補充維生素B12，往往難以消除神經系統癥狀和體征。在本案患者的診療過程當中，曹師遵循了中醫學治病求本及循證醫學一元論的原則，并擷《內經》之要旨，從“治痿獨取陽明”立論，旨在通過溫陽益氣健脾以恢復患者自身對維生素B12的吸收功能。同時本著標本兼顧的原則，不忘活血通絡，主次分明，治則治法明確，“方”從法出，取穴亦遵而不失。針具選擇方面，曹師熟諳新九針的操作及優勢病證，博采磁圓梅針、火針和埋線療法之長，以解患者之“瘀、寒、慢”。整個診治過程充分體現了中西醫醫理的相通性，以及“辨證選穴、辨病辨證選針、針具聯合”的重要性，彰顯了中醫針灸治痿的獨特優勢，可為SCD的治療提供參考。